N. 1/2 gennaio/febbraio 2006

Risponde il professor Paolo Miccoli, direttore del Dipartimento di Chirurgia Gernerale dell’Università di Pisa. (tel.02.23901)

Professor Miccoli, può spiegarci meglio i tipi di tumore alla tiroide?
Circa sette milioni di Italiani soffrono di patologie alla tiroide. La maggior parte sono donne tra i 25 e i 50 anni. Le cause sono da ricercarsi nel complesso equilibrio ormonale della donna rispetto all’uomo. Il gozzo è la malattia più frequente,mentre le patologie tumorali sono relativamente rare. Ogni anno, in Italia, 9000 persone vengono colpite da cancro alla tiroide, che rappresenta l'1% di tutti i carcinomi. Questa neoplasia è più diffusa tra la popolazione femminile, con un rapporto di 4:1 rispetto ai maschi. Il cancro della tiroide spesso non dà segni visibili perché cresce molto lentamente ed è poco invasivo. Secondo alcune stime, circa il 50% della popolazione sviluppa nel corso della propria vita un nodulo tiroideo, per quanto impercettibile esso possa essere. Molti noduli tiroidei non vengono mai avvertiti e non causano alcun problema, per cui la loro individuazione può essere occasionale, spesso al momento dell’esecuzione di un’ecografia richiesta ad esempio durante una visita professionale o per la presenza di linfonodi aumentati di volume nel collo. Solo nel 4-7% della popolazione si sviluppano noduli dalle dimensioni sufficientemente grandi per essere avvertiti da un medico, tramite palpazione del collo del paziente. I noduli tiroidei sono molto comuni e, spesso, non maligni. Il 90-95% è di natura benigna: si tratta generalmente di un aumento di volume del tessuto tiroideo di natura non cancerosa. Tali escrescenze possono essere piene di sostanze liquide (cisti) o solide, formate da tessuto tiroideo. I noduli tiroidei possono avere dimensioni estremamente ridotte (alcuni millimetri) o molto ampie, fino a raggiungere volumi addirittura enormi. Esistono quattro tipi principali di tumore della tiroide: il carcinoma papillare: rappresenta il 90 % di tutti i carcinomi, è più frequente in pazienti giovani, al di sotto dei 40 anni, è caratterizzato da un basso grado di malignità che tende comunque ad aumentare nei pazienti più anziani. Il nodulo follicolare rappresenta circa il 5% circa di tutti i tumori della tiroide e si riscontra maggiormente tra gli anziani. E’ più frequente nelle donne ed è più aggressivo rispetto al carcinoma papillare. Il carcinoma anaplastico che rappresenta ormai una rarità tra i carcinomi tiroidei, si riscontra negli anziani portatori di gozzo di grandi dimensioni da molto tempo ed ha un’altrissima malignità. E’ caratterizzato dall’ingrossamento rapido e doloroso delle ghiandola. Il carcinoma midollare, invece, rappresenta il 5% circa dei tumori tiroidei, ha origine dalle cellule che secernono la calcitonina. Colpisce in genere soggetti al di sopra dei 50 anni. E’ caratterizzato da alcune peculiarità: può essere familiare ed associato ad altri tumori o patologie dell’apparato endocrino.

La tecnica Mivat eseguita con il bisturi ad ultrasuoni a quali tipo di tumore può essere applicata?
La MIVAT (Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy) è una tecnica mininvasiva, che viene eseguita per via endoscopica, utilizzando una telecamera e degli strumenti a fibre ottiche di cinque millimetri di diametro. E’ una procedura rapida, sicura e poco dolorosa che offre diversi vantaggi. Mediante gli strumenti a fibre ottiche si visualizzano al meglio le strutture anatomiche, come i nervi ricorrenti, responsabili delle corde vocali e le paratiroidi che regolano il metabolismo del calcio. Questa tecnica può essere applicata essenzialmente a tutta la patologia tiroidea benigna di piccole dimensioni ed a carcinomi papillari allo stadio iniziale, ovvero quando il diametro tumorale non supera i 2 centimetri.

Può descrivermi anche la procedura in cui operate un tumore alla tiroide?
Mentre per una patologia benigna è possibile eseguire, a seconda della difficoltà dell’intervento, una tiroidectomia quasi totale, lasciando un esilissimo frammento di ghiandola a proteggere le strutture “nobili” del collo (paratiroidi e nervo ricorrente), un carcinoma tiroideo prevede sempre l’esecuzione di una tiroidectomia totale (almeno in Italia). La tiroidectomia totale per carcinoma comunque non differisce significativamente in caso di patologia benigna o di carcinoma papillare o follicolare.
Il carcinoma midollare, il tumore più aggressivo se si esclude il rarissimo carcinoma anaplastico, prevede invece l’asportazione dei linfonodi del compartimento centrale (i linfonodi che si trovano accanto alla tiroide) associata alla tiroidectomia totale, come gesto minimo. In tutti i tipi di tumore tiroideo, qualora si evidenzino delle metastasi ai linfonodi del collo (stadio che non necessariamente peggiora la sopravvivenza) si esegue lo svuotamento linfonodale di uno o due lati del collo e l’intervento risulta molto più lungo, delicato e complesso.

Qual è lo scenario futuro della malattie tiroidee? Quali sono gli studi in corso?
In un futuro ormai molto prossimo, il carcinoma tiroideo verrà diagnosticato molto più precocemente, permettendo quindi la diagnosi quando il tumore avrà diametro molto piccolo. Questo favorirà notevolmente il trattamento del carcinoma tramite l’approccio video-assistito, che a quel punto verrà eseguito in tutti i centri specializzati nella chirurgia della tiroide e delle paratiroidi. Se aggiungiamo anche che la legge sull’utilizzo del sale iodato è stata recentemente approvata in Italia, tra qualche decennio anche la patologia benigna della tiroide (il gozzo, attualmente endemico in Italia) avrà un volume sufficientemente piccolo da poter essere trattata con la tecnica MIVAT. Gli studi sui carcinomi tiroidei sono attualmente mirati ad ottenere una precoce diagnosi del carcinoma midollare, come già detto il carcinoma più aggressivo, sia dal punto di vista clinico che genetico. Una diagnosi precoce anche di questo tipo di tumore potrà permettere, probabilmente, un intervento chirurgico sempre meno invasivo ed una sopravvivenza sempre più lunga.