N. 11 novembre 2005

Risponde il professor Carlo Bartolozzi, direttore del Dipartimento di Oncologia dei trapianti e delle nuove tecnologie in medicina all’Università di Pisa Tel. 050.992509

Professor Bartolozzi, la diagnostica per immagini ha migliorato decisamente la diagnosi, che può essere sempre più precoce. Quali sono i tumori che se ne avvantaggiano?
Il miglioramento della diagnostica oncologica e quindi la sempre maggiore precocità nella diagnosi delle neoplasie è in gran parte dovuta al progresso della diagnostica per immagini in tutti i suoi settori, quali radiologia digitale, ecografia, tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (RM). In pochi anni si è passati dall’obiettivo di riconoscere una lesione centimetrica al rilievo di neoplasie millimetriche e forme precancerose. Tale anticipazione diagnostica ha contribuito a modificare sostanzialmente la “storia” di tante neoplasie, con il risultato di permettere la guarigione in un numero di casi impensabile fino a qualche anno fa. Per questo sono importanti i programmi di “screening” attuati in questi anni nell’ambito della patologia mammaria, prostatica, polmonare e colica. In questo contesto è importante il ruolo del medico di medicina generale nel gestire la sorveglianza del paziente a rischio per lo sviluppo di determinate patologie neoplastiche o nel programmare periodici “check-up” anche nel paziente in apparente buona salute.
Il vantaggio è ovviamente legato alla biologia della malattia neoplastica: più precoce è la diagnosi, migliori sono i risultati nella sopravvivenza. Purtroppo, là dove esistono forme altamente indifferenziate, nonostante le piccole dimensioni, la spiccata aggressività è poco influenzata da una diagnosi precoce e da una tempestiva terapia. Ai due estremi di questo ampio spettro possiamo quindi avere da un lato il piccolo tumore renale che, ove riconosciuto tempestivamente, ha una guarigione di fatto intorno al 100%, dall’altro il tumore del pancreas o il colangiocarcinoma del fegato che continuano a rappresentare malattie a prognosi sfavorevole.

Quali sono attualmente le tecniche in uso?
Come accennato, il progresso tecnologico ha investito tutte le modalità della diagnostica per immagini. Per esempio l’altissima risoluzione spaziale consente alla mammografia il riconoscimento della microcalcificazione, o all’ecografia il rilievo di nodularità millimetriche nell’ambito di un organo parenchimatoso. La TC, con la tecnica multistrato, consente di acquisire in pochi secondi ampi volumi corporei (torace e addome in sequenza), senza risentire pertanto degli artefatti legati al movimento respiratorio. La rapidità di acquisizione delle nuove TC spirali ha inoltre permesso un uso più selettivo del mezzo di contrasto con la possibilità di ottenere immagini vascolari “pure” simil-angiografiche e di individuare al tempo stesso microlesioni caratterizzate da un supporto vascolare neoangiogenetico.
La RM, pur presentando una minor risoluzione spaziale della TC, ha il grande vantaggio di un contrasto tissutale maggiore in quanto il segnale dell’idrogeno è in funzione del suo legame chimico, consentendo quindi un rilievo preciso del contenuto molecolare delle cellule.
Componenti quali glicogeno, cheratina, grasso, ferro, rame ecc., presenti in varie situazioni patologiche, determinano segnali caratteristici all’esame RM. Anche in RM si utilizzano mezzi di contrasto ancora più selettivi rispetto alla TC in quanto possono avere come bersaglio elementi cellulari entrando nel loro metabolismo. Queste applicazioni avanzate consentono di prefigurare un nuovo settore, comunemente definito “imaging molecolare”, dove ci si attende una significativa evoluzione che potrà spingersi fino alla marcatura di molecole altamente significative quali i metaboliti di una popolazione cellulare mutata o gli anticorpi diretti verso precisi recettori tumorali.
Tutta questa ricchezza di informazioni circa la presenza e le caratteristiche morfologiche e metaboliche delle neoplasie consente di pianificare trattamenti chirurgici, chemio-radioterapici e di radiologia interventistica sempre più mirati alla lesione, con l’obiettivo di ottenere il massimo risultato locale con risparmio dei tessuti sani.

Questi macchinari sono dannosi per l'uomo?
Tra le fonti energetiche che utilizziamo in diagnostica per immagini i soli raggi X presentano un potenziale rischio per gli operatori e per i pazienti. Tuttavia le conoscenze radiobiologiche, ben note allo specialista radiologo, hanno consentito di minimizzare gli effetti dannosi degli esami radiologici grazie all’uso di tecnologie avanzate e di protocolli tecnici in grado di garantire un ottimo risultato diagnostico a fronte di una minima esposizione.
E’ importante comunque che vi sia un ricorso “controllato” all’indagine radiologica secondo le leggi vigenti in tale materia: ciò avviene attraverso la prescrizione motivata del curante (condivisa dallo specialista radiologo) che individua la necessità di una determinata prestazione a fronte di un preciso quesito clinico e di un atteso vantaggio in termini diagnostici.
Le problematiche protezionistiche menzionate non riguardano ovviamente l’Ecografia e la Risonanza Magnetica; tuttavia, anche per queste indagini vale la regola generale di un ricorso mirato, evitando un utilizzo incongruo che oltre a essere costoso e poco utile per il paziente, rischia di allungare inutilmente i tempi d’attesa, penalizzando chi potrebbe trarre un reale vantaggio da questi esami. Un altro potenziale elemento di rischio è rappresentato dai mezzi di contrasto e dalle eventuali reazioni avverse legate al loro utilizzo. Si tratta in realtà di eventi assai rari, dato l’attuale grado di tollerabilità di tali sostanze. Basti pensare che negli anni ’70 il radiologo nell’attività ordinaria, doveva trattare dalle due alle quattro reazioni avverse al giorno, quando oggi uno specializzando in diagnostica per immagini, nell’intero corso di quattro anni può non avere l’occasione di imbattersi in tale situazione.

Quale dovrebbe essere l’organizzazione dell’offerta della diagnostica per immagini in campo oncologico?
Tale offerta dovrebbe prevedere più livelli di riferimento in relazione alla crescente complessità tecnologica e organizzativa. Il primo livello è sicuramente il territorio dove, oltre all’offerta di programmi di “screening” per le patologie nelle quali è riconosciuta la validità, vi devono comunque essere le competenze per il riconoscimento della patologia neoplastica occasionale.
Il secondo livello è rappresentato dai centri di riferimento dove il paziente riceve un ulteriore inquadramento diagnostico, che da un lato richiede l’impiego di tecnologie a maggior complessità non sempre disponibili sul territorio, e dall’altro garantisce quella continuità diagnostico-terapeutica essenziale per una corretta gestione clinica del singolo caso.