N. 8/9 agosto/settembre 2005

Risponde il Professor Giovanni Broggi, direttore del Dipartimento di neurochirurgia dell’Istituto Besta di Milano T el. 02.23942.1

Professor Broggi, i tumori cerebrali costituiscono un evento fatale. Qual è l’incidenza di tale patologia nel nostro Paese?
È necessaria una premessa. Oggi le possibilità diagnostiche sono eccellenti, per cui grazie soprattutto alla Tac e alla Risonanza Magnetica si scoprono molte lesioni in fase precoce, per le quali c’è, di per sé un’indicazione per un trattamento chirurgico. L’aspetto chirurgico della lesione, trattandosi del cervello, va ovviamente valutato rispetto alla criticità dell’area, cioè al rischio che la chirurgia arrechi dei danni neurologici che possano condizionare la qualità di vita. È però difficile rifiutare un trattamento chirurgico quando questo può, in molti casi, comportare un concreto miglioramento della prognosi. Negli ultimi anni non vi è stato un aumento di casi di tumore al cervello, l’incidenza si è stabilizzata a 8 casi ogni 100.000 persone. I tumori cerebrali sono più frequenti in età infantile mentre, nell’adulto, insorgono più in genere tra i 40 e 60 anni.
Si dividono in tumori benigni, maligni e benigni che si trasformano in maligni. Possono svilupparsi all’interno della scatola cranica, al di fuori del cervello (extracerebrali) e all’interno di esso (intracerebrali). I tumori extracerebrali, meningiomi, adenomi e neurinomi, sono di solito benigni e possono guarire, mentre per gli intracerebrali, denominati anche glomi, non esiste una terapia che porti sicuramente alla guarigione.
Ed è proprio su queste forme maligne che si stanno sperimentando dei nuovi trattamenti terapeutici.

Quali sono le prospettive terapeutiche?
Una nuova tecnica che viene eseguita su pazienti affetti da glioblastoma (un tumore molto aggressivo), già operato ma recidivo, è l’enhanced delivery therapy. Si tratta di una tecnica di perfusione che utilizza dei piccoli cateteri posizionati per via stereotassica all’interno del tumore. Questi hanno lo scopo di far fluire attraverso una speciale pompa esterna un liquido terapeutico, composto da un cocktail di farmaci antitumorali, in grado di controllare la crescita della massa cancerogena. Sono necessari almeno due/tre cicli della durata variabile di 48-72 ore. La terapia non è dolorosa e i risultati sono molto incoraggianti. Un’altra metodica che usa lo stesso approccio perfusionale è l’uso della tossina difterica modificata. Anche in questo caso viene iniettata mediante una pompa all’interno del tumore. In merito a questo trattamento è in corso uno studio multicentrico europeo che, oltre a coinvolgere l’Istituto Nazionale Neurologico “C. Besta”, riguarda anche il Regina Elena di Roma e l’Ospedale di Ancona. In un prossimo futuro, invece, si metterà un palloncino all’interno della cavità operatoria che verrà riempito di fosforo radioattivo per colpire in modo più mirato il bersaglio.

Per le terapie loco regionali ci sono altre novità già operative?
Sempre per il glioblastoma è stata messa a punto una nuova tecnica radioimmunoterapica con il sistema avidina-biotina. La nuova strategia terapeutica denominata 3-step pretargeting è stata ideata dall’èquipe del dottor Giovanni Paganelli, dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano. La tecnica consiste nella localizzazione del tumore mediante anticorpi monoclonali e nella sua distruzione da parte di un isotopo radioattivo veicolato fino all’anticorpo, grazie al sistema avidina-biotina. Fino a pochi anni fa, la radioimmunoterapia si basava sulla somministrazione diretta di anticorpi monoclonali radioattivi. Ma questa metodica ha un limite, rappresentato dal fatto che l’anticorpo marcato si lega al tumore solo in una piccola percentuale (circa l’uno per cento), mentre la maggior parte degli anticorpi continua a circolare nel sangue e finisce per disperdersi nell’organismo. La nuova tecnica invece ha ideato un sistema capace di prevenire la dispersione degli anticorpi radioattivi. Per veicolare l’agente radioattivo verso il tumore si sfrutta l’attrazione naturale fra due molecole: l’avidina e la biotina (vitamina H). È importante però sottolineare che si tratta ancora di una terapia sperimentale, indicata solo per alcuni tipi di neoplasie e solo quando il tumore non supera 2-3 centimetri di diametro.

Quando si pensa a un intervento al cervello, la paura è che il paziente possa restare menomato nelle sue funzioni vitali, come l’uso della parola o dei movimenti. Questi timori sono ancora fondati?
Possiamo dire che grazie alle tecniche di imaging di Risonanza Magnetica Funzionale e spettroscopia questi rischi sono grandemente diminuiti. Il paziente può anche essere operato in anestesia locale, da sveglio, per evitare di incorrere in questi inconvenienti. Si interviene con microbisturi e computer “navigatore”, senza causare danni al linguaggio o ai movimenti. Il tipo di tumore per il quale è più indicata questa metodica è un glioma a basso grado. Si tratta di un tumore che origina dal tessuto di sostegno cerebrale (la glia) che cresce molto lentamente, ma soprattutto nel tempo può virare, diventando cioè altamente maligno, con conseguenze purtroppo ben prevedibili. L’asportazione di questa lesione comporta statisticamente una prognosi nettamente migliore rispetto alla semplice biopsia o all’attesa. Queste lesioni, che sono frequenti nei giovani adulti, si scoprono proprio per la loro vicinanza in aree funzionalmente importanti. Per questo motivo l’asportazione chirurgica è considerata a rischio di deficit e spesso vengono solamente seguite con delle risonanze magnetiche. Oggi esiste un mezzo diagnostico in grado di stabilire con esattezza le funzioni specifiche delle singole aree in cui si interviene, quali quelle del linguaggio, del movimento e della sensibilità degli arti, attraverso la neuronavigazione con immagini di risonanza magnetica funzionale. Ecco allora, durante l’intervento, l’importanza del paziente sveglio e messo nelle condizioni di collaborare con il chirurgo. Durante l’intervento e prima di usare il microbisturi viene effettuato il mappaggio corticale. Si tratta di una stimolazione elettrica bipolare a bassissima intensità lungo tutta la superficie esposta, in modo da identificare le aree eloquenti del linguaggio. Una volta identificate queste aree, sappiamo come procedere con l’intervento chirurgico, evitando di danneggiare le aree critiche.