N. 5 maggio 2005

A cura del professor Luigi Dogliotti, ordinario di oncologia medica all’Università di Torino, Azienda Ospedaliera San Luigi, Regione Gonzole 10, 10043 Orbassano - Tel. 011.9026511 luigi.dogliotti @unito.it

Professor Dogliotti, può spiegarci meglio il significato di carcinoma prostatico ormonorefrattario?
La definizione di carcinoma prostatico ormonorefrattario è tuttora oggetto di discussione. Attualmente il criterio utilizzato per definire l’ormonorefrattarietà è l’incremento del PSA totale (Antigene specifico prostatico, che si rileva nell’esame del sangue) di oltre il 50 percento rispetto ai valori minimi raggiunti durante la terapia ormonale (verificati in 2 successive valutazioni a distanza di almeno 2 settimane l’una dall’altra) o la progressione, clinica o radiologica, della malattia nei rari casi in cui il PSA rimane negativo. Purtroppo i casi in cui è accertata l’ormonorefrattarietà hanno prognosi infausta e la media di sopravvivenza è di circa un anno. Sussiste peraltro un notevole grado di variabilità individuale, dovuto all’eterogeneità biologica della malattia. Tra i parametri prognostici indipendenti che sono stati recentemente validati, ci sono lo stato generale del paziente, i valori basali di emoglobina, la fosfatasi alcalina, il tempo di raddoppiamento del PSA, le caratteristiche biochimico-patologiche del tumore alla diagnosi e, recentemente, la differenziazione neuroendocrina.
Quando è stata accertata l’ormonorefrattarietà di un tumore della prostata, le alternative terapeutiche oggi comunemente in uso sono l’ormonoterapia di seconda linea, la chemioterapia, la radioterapia metabolica e l’acido zoledronico, quest’ultimo per prevenire le complicanze scheletriche legate alla presenza (in oltre l’80 percento dei pazienti) delle metastasi ossee. Tutti i trattamenti hanno fondamentalmente una funzione palliativa. Da poco tempo, però, è stato registrato anche in Italia il primo chemioterapico dimostratosi efficace contro il tumore della prostata ormonorefrattario. Si chiama docetaxel (Taxotere) ed è stato approvato con la nuova indicazione dalla Fda americana già nel maggio del 2004. In autunno ha avuto la registrazione anche da parte dell’Emea, l’ente che autorizza la registrazione dei farmaci sul mercato europeo.

Come funziona esattamente questo chemioterapico?
Il docetaxel, un tassano usato da molti anni per i tumori del seno e del polmone metastatici, ha dimostrato in due recenti studi, il Tax 327 e lo SWOG 9916 (condotti su quasi 1800 pazienti che non rispondevano più all’ormonoterapia e pubblicati sul New England Journal of Medicine, ottobre 2004), di ridurre del 24 percento il rischio di morte nel periodo osservato. Gli stessi studi hanno anche evidenziato una risposta al trattamento (calcolata come diminuzione del PSA superiore al 50 percento) fino all’85 percento, un incremento della sopravvivenza libera da malattia del 27 percento e un efficacia sul dolore del 59 percento. Questi dati stanno suscitando un forte interesse tra gli oncologi e gli urologi, poiché per la prima volta si dispone di una chemioterapia efficace per il tumore alla prostata. Una neoplasia che è la seconda causa di mortalità per cancro nell’uomo, dopo quello polmonare, e che ogni anno fa registrare in Italia 14mila nuovi casi, con un tasso di 22,6 decessi ogni 100mila abitanti. Il docetaxel rappresenta una nuova speranza di maggiore sopravvivenza per tutti quei pazienti (dopo 2-3 anni sono la stragrande maggioranza) che non rispondono più all’ormonoterapia antiandrogena, il trattamento standard cui vengono sottoposti i malati già operati di prostatectomia o trattati con radioterapia esclusiva, che hanno successivamente avuto una ripresa della malattia e quelli che non hanno potuto usufruire dei trattamenti di prima scelta: la chirurgia e la radioterapia.

Qual è lo scenario futuro dell’applicazione di docetaxel? Quali sono gli studi in corso?
Prima della registrazione del docetaxel c’era un solo chemioterapico registrato per il carcinoma prostatico: il mitoxantrone. Un altro vecchio farmaco usato era l’estramustina, un cocktail di chemio più ormoni estrogeni. Entrambi sono stati poco usati in Europa in quanto, pur avendo dimostrato qualche vantaggio sulla qualità di vita e sulla riduzione del dolore, non ne hanno dimostrato alcuno sui tempi di sopravvivenza. Il docetaxel invece, nei due anni studiati, ha dimostrato una riduzione del rischio di morte del 24 percento rispetto al braccio di controllo con mitoxantrone. Di particolare importanza sono anche i dati sulla migliore qualità di vita dei pazienti trattati con docetaxel rispetto a quelli di confronto, trattati con Mitoxantrone. A tale proposito va sempre ricordato che l’età media dei pazienti con carcinoma prostatico è superiore a 70 anni, quindi una categoria di pazienti con “comorbidità” estremamente frequenti. I buon risultati ottenuti con la chemioterapia a base di docetaxel accendono una legittima speranza, quella che un giorno anche il carcinoma della prostata possa essere normalmente trattato con la chemioterapia, non solo quando in fase ormonorefrattaria. L’interesse si concentra quindi per un possibile uso più precoce nella storia naturale di questi pazienti. Vari protocolli di studio sono in elaborazione e prevedono la combinazione di ormonoterapia antiandrogena più docetaxel in pazienti ormonosensibili che sono all’inizio della fase metastatica. Uno di questi protocolli, disegnato dal Gruppo Oncourologico della Regione Piemonte e recentemente approvato dalle autorità regolatorie per le sperimentazioni cliniche, prevede di valutare, in 200 pazienti con caratteristiche clinico-patologiche omogenee, l’utilità di 4 cicli di chemioterapia con docetaxel più ormonoterapia nei confronti della sola ormonoterapia, dopo sei mesi di trattamento con la classica terapia di deprivazione androgenica. Lo scopo primario di questo studio clinico, che verrà portato avanti da urologi e oncologi, ovviamente non solo del Piemonte, sarà di valutare se la terapia combinata è in grado di aumentare in modo significativo il tempo di progressione della malattia, cioè il tempo di ormonosensibilità della neoplasia, che riteniamo possa essere la probabile premessa di una maggiore aspettativa di vita.