N. 1/2 gennaio/febbraio 2003

Risponde il professor Lorenzo Pavesi, Dirigente medico presso la Divisione di Oncologia Medica della Clinica del Lavoro e della riabilitazione di Pavia, Fondazione “Maugeri”. Tel. 0382/592669

Pessimo umore fame e depressione: è colpa del Tamoxifen?
Dopo aver subìto una quadrantectomia, sono in cura da un paio di mesi con Tamoxifen, che dovrò assumere per i prossimi cinque anni. Ho 40 anni e fino ad ora non ho avuto particolari problemi di salute.
L’idea di convivere per ben cinque anni con una pastiglia mi risulta particolarmente difficile da accettare, tanto più che mi sembra che questa mi provochi, in determinati giorni, una serie di disturbi: una sindrome premestruale particolarmente intensa e protratta nel tempo che si traduce in pessimo umore, appetito abnorme, incapacità di concentrazione, stanchezza. Onestamente non riesco a valutare quanto questi disturbi siano realmente provocati dal farmaco o dalla mia scarsa propensione ad assumerlo. È possibile che siano effettivamente causati dal farmaco? Un dosaggio minore potrebbe mitigarli? L’esercizio fisico costante può risultare di giovamento? E in generale quali sono gli atteggiamenti più corretti da assumere? La sospensione del farmaco cosa comporterebbe?

Povero Tamoxifen! Credo sia il farmaco più odiato, ma da alcune donne anche il più amato, che esiste nella farmacopea mondiale. I disturbi che Lei lamenta fanno parte indubbiamente degli effetti collaterali riportati anche sulla scheda tecnica. Non dimentichiamo che è un antiestrogeno e di conseguenza un farmaco che può mandare una donna in menopausa con tutte le conseguenze del caso. Sicuramente la scarsa propensione ad assumerlo accentua questa sintomatologia. La psiche gioca sempre un ruolo importante quando si parla di questo tipo di farmaci, anche perché il doverlo prendere costantemente, tutti i giorni, ti rimette di fronte ad una realtà (aver avuto un tumore) che invece vorresti rimuovere. Per quanto riguarda il dosaggio sono in corso studi che si prefiggono di valutare se dieci mg. hanno lo stesso effetto dei venti mg. canonici, anche se i risultati di questi protocolli, trattandosi di una terapia adiuvante, saranno sicuri solo tra parecchi anni. Il pericolo rimane quello di non avere l’effetto terapeutico e di mitigare solo in minima parte i disturbi con un dosaggio minore. L’esercizio fisico, così come una condotta di vita più salutare (sospensione del fumo per chi fuma, alimentazione ricca di fibre e povera di grassi, ecc.) fanno certamente bene a tutti, non solo a chi è stato colpito da questa malattia. Per quanto riguarda l’ultima parte della domanda ovvero cosa comporta la sospensione del farmaco, dipende dallo stadio della malattia che stiamo curando. Ci sono pazienti che hanno un basso rischio di recidiva locale o a distanza che potrebbero anche non assumerlo, ma che si sentono tutelate per 5 anni (quello che io chiamo l’ombrello “psico-farmacologico”) mentre ci sono pazienti a rischio più elevato in cui la sospensione può comportare un notevole aumento di probabilità di recidiva. In ogni caso credo che in questo momento il seguire le indicazioni internazionali di trattamento (linee guida), sia in termini di dosaggio che di tempo di assunzione, possa mettere tranquilli i medici e le pazienti.

Effetti della radioterapia
Da circa un mese ho subìto una quadrantectomia alla mammella destra per un carcinoma invasivo di ca 2,5 cm. Ora ho iniziato la chemioterapia, successivamente dovrò sottopormi a radioterapia. Come può la radioterapia riuscire a sterilizzare eventuali foci tumorali residui senza danneggiare notevolmente anche il parenchima sano?

La radioterapia è un trattamento loco-regionale a tutt’oggi complementare ad un intervento chirurgico conservativo nel trattamento del tumore della mammella. Il motivo per cui viene fatta è che nessun esame prima dell’intervento ci può garantire che non ci siano microfocolai di tumore nella parte residua della mammella che né la mammografia né l’ecografia hanno evidenziato. Indubbiamente dobbiamo registrare un 10-20% di probabilità di avere effetti collaterali loco-regionali dovuti alla radioterapia che vanno dall’eritema sul campo irradiato (una scottatura simile a quella che in estate può venire dopo una prolungata esposizione al sole senza protezione) fino alla vera e propria ustione con ulcerazione della cute in casi rarissimi. Nonostante ciò i dati della letteratura indicano in circa il 5-7% le probabilità di avere una ripresa locale di malattia anche a distanza di anni dall’intervento.
Attualmente la ricerca sta percorrendo diverse strade nel tentativo di migliorare i risultati. Una di queste è l’utilizzo della IORT, la radioterapia intraoperatoria, che consiste nel lasciare nella sede del tumore asportato una sonda che emette radiazioni e che sterilizza quindi il parenchima circostante in una sola seduta contro le 4,5 settimane necessarie per il trattamento radiante tradizionale. Da alcuni mesi stiamo poi partecipando insieme ad altri Istituti oncologici italiani a uno studio che si pone come obiettivo quello di verificare se la radioterapia dopo la quadrantectomia è inutile nelle donne di età superiore ai 55 anni. Mi spiego meglio. Uno studio pilota eseguito presso l’Istituto Europeo di Oncologia di Milano su una casistica numericamente poco consistente avrebbe dimostrato che dopo 55 anni il numero di recidive locali è uguale sia nel gruppo delle pazienti che sono state sottoposte a radioterapia postchirurgica che nel gruppo di quelle che non hanno subìto questo trattamento. La conferma di questa ipotesi su una casistica di circa 2000 pazienti sarebbe molto utile in quanto esistono ospedali, soprattutto nel Centro e Sud Italia, dove il chirurgo è costretto ad asportare completamente il seno anche in presenza di tumori piccoli perchè non dotati di apparecchiature per eseguire la radioterapia.

L’Examestane contro il tumore del seno
Si sente spesso parlare di un nuovo farmaco antitumore del seno, l’examestane. Che tipo di farmaco è? È già in commercio? Qual è la differenza di questo farmaco rispetto agli altri inibitori dell'aromatase?

L’Examestane è un inibitore dell’aromatasi di terza generazione. Il suo meccanismo d’azione consiste nell’inattivare con un legame indissolubile l’aromatasi, un enzima che ha un ruolo importante nella biosintesi degli estrogeni. Questo lo differenzia dagli altri inibitori (Anastrazolo e Letrazole) che formano un legame con l’aromatasi temporaneo e reversibile. Tutti questi farmaci hanno dato nel corso degli ultimi anni un importante contributo nel trattamento del carcinoma mammario in fase avanzata, risultando in termini di risposte una valida alternativa al tamoxifene. Proprio per questo motivo il loro utilizzo è passato dalla fase avanzata della malattia alla fase precauzionale in diversi studi internazionali che sono tuttora in corso. Alcuni mesi fa sono stati pubblicati i risultati preliminari di uno studio siglato ATAC (circa 9.000 pazienti in fase adiuvante) che aveva come obiettivo quello di verificare il confronto tra il tamoxifene, l’anastrazolo e l’associazione tra tamoxifene e anastrazolo somministrati per 5 anni. La valutazione intermedia, a 3 anni di follow up mediano dall’inizio dello studio, sembrerebbe dimostrare una superiorità dell’inibitore dell’aromatasi rispetto al tamoxifene in termini di numero minore di riprese di malattia e percentuale minore di effetti collaterali. A questo punto ci si chiede: perché non somministrare quindi l’inibitore dell’aromatasi al posto del tamoxifene alle donne con tumore della mammella ormonodipendente? La risposta a questo quesito è stata pubblicata nello scorso mese di luglio su una prestigiosa rivista, il Journal of Clinical Oncology. I dati ATAC, ancorché molto interessanti, sono considerati troppo “freschi”, cioè con un periodo di osservazione troppo breve per diventare pratica clinica corrente. Forse tra due o tre anni, se si confermeranno gli stessi risultati, gli inibitori dell’aromatasi prenderanno il posto del tamoxifene nel trattamento precauzionale del tumore della mammella ormonodipendente.