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Tumore epatico: sempre più consensi per la radioembolizzazione

Minnie Luongo, N. 12 dicembre 2010

Una buona notizia giunge dall’autorevole Istituto dei Tumori di Milano circa un nuovo trattamento per il tumore epatico. L’altra buona notizia, legata immediatamente a questa, è che la Lombardia è la prima Regione italiana ad aver inserito nel tariffario sanitario la radioembolizzazione per il tumore del fegato. Ma vediamo nei dettagli di che cosa si tratta.

Lo studio
Più che soddisfacenti i risultati di uno studio clinico di fase II-b condotto presso l’Istituto dei Tumori di Milano dal professor Vincenzo Mazzaferro, direttore del reparto Chirurgia e Trapianto Epatico dell’Istituto dei Tumori di Milano, in collaborazione con la Medicina Nucleare (diretta dal dottor Emilio Bombardieri) e la Radiologia Interventistica dello stesso Istituto (diretta dal dottor Alfonso Marchianò). In pratica, Mazzaferro e i suoi colleghi stanno valutando gli esiti clinici dell’utilizzo del trattamento denominato “TheraSphere” in 50 pazienti che soffrono di tumore epatico primario avanzato. Mentre il lavoro è ancora in corso, i dati preliminari indicano risultati favorevoli per la sopravvivenza attesa sui pazienti con tumore avanzato. Dopo aver presentato queste prime scoperte a numerosi Convegni internazionali e quindi alla Direzione Generale della Sanità della Regione Lombardia, quest’ultima, dopo aver vagliato l’affidabilità del trattamento, lo ha inserito nel tariffario sanitario regionale. «Il nostro studio ha esaurito il suo scopo - ci preannuncia il professor Vincenzo Mazzaferro - e ormai è pronto per la pubblicazione sulle più autorevoli riviste scientifiche. I risultati sono tali da giustificare, già entro la fine di questo 2010, la fase 3, che opereremo assieme a molti altri Centri. Se ufficialmente i pazienti trattati sono una quarantina, in realtà sono 94, in quanto abbiamo già cominciato ad offrire questo trattamento ad altri malati con tumore epatico avanzato».

Il trattamento “TheraSphere”
Secondo l’European Cancer Observatory (2006) circa 50.000 casi di tumore epatic vengono diagnosticati ogni anno nell’Unione Europea; di questi 12.600 si trovano in Italia. Inoltre, i casi diagnosticati ogni anno nel mondo sono circa un milione. La forma più comune di tumore epatico primario è il carcinoma epatocellulare, patologia che rappresenta la quinta causa più comune di tumore al mondo e che sta aumentando a livello mondiale a causa di un maggior tasso di incidenza di epatite. Ben venga, quindi, qualsiasi nuova ed efficace terapia, validamente testata. Come, per l’appunto, la radioembolizzazione: un processo nel quale piccoli granuli o microsfere, che contengono l’elemento radioattivo ittrio-90, vengono somministrate direttamente al tumore usando come vettore il sangue del tumore stesso. TheraSphere è una forma di radioembolizzazione nota anche come “Radioterapia Interna Selettiva” (SIRT).
Nel dettaglio: TheraSphere è una terapia per il tumore epatico che consiste in milioni di microsfere di vetro (da 20 a 30 micrometri di diametro) che contengono l’elemento radioattivo ittrio-90. Il prodotto viene iniettato dai medici nell’arteria principale epatica del paziente tramite un catetere che consente al trattamento di essere somministrato direttamente nel tumore tramite i vasi sanguigni. MDS Nordion, distributore di TheraSphere in Europa, ha costituito un Centro Europeo di Eccellenza ad Essen (in Germania), per formare e aggiornare gli oncologi professionisti sull’uso di questo innovativo trattamento per il tumore. Ma esistono numerosi centri di trattamento in tutta Europa, inclusa la “BCLC Group Hospital Clinic” a Barcellona (Spagna), il “Centre Eugene Marquis” a Rennes (Francia) e, come si è detto, l’Istituto Tumori a Milano.

È consigliato se…
In Europa TheraSphere, che ha ottenuto il marchio di approvazione CE per il trattamento di tutti i tumori del fegato, può essere utilizzato:

per il trattamento del cancro del fegato qualora la rimozione chirurgica non sia possibile;
per il trattamento del cancro del fegato nei pazienti in attesa di trapianto (TheraSphere si è dimostrato efficace per il “downstagin” dei pazienti, rendendoli idonei all’intervento chirurgico o al trapianto del fegato);
dal momento che ogni paziente costituisce un caso a sé, è difficile tuttavia stabilire a priori i benefici del trattamento con TheraSphere nei singoli casi. Solo quando il medico ritiene che TheraSphere sia indicato, il trattamento del cancro del fegato con TheraSphere potrebbe ridurre la dimensione del tumore, stabilizzare la malattia o aumentare le possibilità di affrontare la rimozione chirurgica del tumore, o di essere sottoposti a un trapianto.

No, invece, se…

gli esami effettuati evidenziano il rischio che questo tipo di trattamento possa depositarsi nel tratto gastrointestinale o nei polmoni;
in presenza di una funzione anomala del fegato;
nel fegato non ci sono arterie vicine al tumore;
le arterie del fegato sono anomale;
in presenza di tendenza al sanguinamento.

Una guida per il paziente
Molti pazienti hanno numerose domande che vorrebbero porre al loro medico prima di sottoporsi a questo trattamento. Ecco alcune delle cose che è bene sapere:

È necessaria la mappatura delle arterie del fegato, per identificare gli eventuali vasi sanguigni che alimentano il tumore.
C’è la possibilità di dover inserire delle “spirali” nei piccoli vasi sanguigni che irrorano lo stomaco o gli intestini: l’operazione serve a impedire alle microsfere radioattive di raggiungere lo stomaco e provocare ulcerazioni.
Si effettua un’iniezione nel fegato di alcune sfere, il cui compito è di eseguire un imaging diagnostico. Si tratta di proteine innocue, simili per forma e dimensione alle microsfere di ittrio-90 utilizzate da TheraSphere, che forniscono al medico curante informazioni sul flusso sanguigno
all’interno del fegato. Grazie a queste sfere il medico può fare in modo che TheraSphere rimanga circoscritto nel fegato e non si sposti verso altri organi, dove potrebbe provocare gravi effetti collaterali.
L’angiogramma può richiedere fino a due ore. Per questo il paziente viene trasferito al reparto
di medicina nucleare, dove sarà sottoposto a un’indagine allo scanner, necessaria per individuare la posizione delle sfere di imaging diagnostico. Al termine delle due ore previste per l’indagine, in genere il paziente viene dimesso.
Dopo le dimissioni si può riprendere la propria normale dieta alimentare. Ricordando di bere almeno sei bicchieri d’acqua nel corso delle successive 24 ore: l’acqua, infatti, aiuta a eliminare il liquido di contrasto utilizzato per l’angiogramma di pre-pianificazione.
Il giorno della dimissione è bene riposare, evitare esercizi fisici e, soprattutto, sollevare pesi superiori a cinque chili nei tre giorni successivi. Inoltre: non guidare nelle 24 ore successive alla procedura. Trascorse 24 ore dall’esame, si possono riprendere le consuete attività quotidiane.
Nel punto in cui è stata effettuata la puntura potrebbe comparire un piccolo livido o un nodulo. Informare subito il medico se compare sanguinamento o un ulteriore gonfiore.

«In definitiva, bisogna tener conto che si tratta di un trattamento complesso, da fare in regime di ricovero (di solito, sono tre le notti da trascorrere in ospedale) - conclude il professor Mazzaferro -. Non è come prendere una pillola, insomma, ma è comunque un valido trattamento, raccomandato soprattutto ad alcune categorie di pazienti, specie a coloro che soffrono della cosiddetta trombosi portale, che ne possono trarre vantaggi evidenti».

Come funziona
TheraSphere è definito un presidio medico per la cura delle forme tumorali iniziate nel fegato (come, ad esempio, il carcinoma epatocellulare) o migrate nel fegato (cancro del fegato metastatico). Consiste di milioni di piccole sfere in vetro, del diametro di 20-30 micrometri. Ogni sfera contiene ittrio-90 radioattivo. Il medico inietta TheraSphere nell’arteria principale del fegato attraverso un piccolo tubo (catetere); le microsfere radioattive, quindi, raggiungono il tumore del fegato attraverso i vasi sanguigni. La radiazione distrugge le cellule tumorali all’interno del tumore stesso, con danni minimi al circostante tessuto sano del fegato. L’ittrio-90 contenuto in TheraSphere si trasforma in zirconio-90 dopo aver perduto la radioattività. Gli esperti assicurano che lo zirconio-90 è innocuo alle piccole quantità che rimangono nel corpo. La vita media dell’ittrio-90 è 64,1 ore: ciò significa che la maggior parte della radioattività scompare nei 10-12 giorni successivi al trattamento.

Prima di prescrivere questo trattamento…
Oltre alle principali controindicazioni, ci sono altri fattori che il medico deve necessariamente tenere in considerazione prima di raccomandare TheraSphere come opzione di trattamento. Tra questi vanno ricordati:

tumore di tipo infiltrativo;
“malattia voluminosa” (ovvero, quando la massa tumorale corrisponde a oltre il 70 percento del fegato);
presenza di noduli tumorali multipli, troppo numerosi per essere contati;
quando l’esame del sangue mostra che gli enzimi del fegato - AST o ALT (“alanina aminotransferase”, un enzima trovato ad alte concentrazioni nel fegato) - superano di oltre cinque volte il limite massimo di normalità (ULN);
se il valore della bilirubina è pari o superiore a 2 milligrammi per decilitro;
quando il volume del tumore è superiore alla metà del fegato e gli esami del sangue mostrano che l’albumina è inferiore a 3 grammi per decilitro;
in gravidanza, durante l’allattamento e anche in previsione di gravidanza durante il periodo di somministrazione (poiché non si conoscono gli effetti del trattamento sul feto o sul neonato in fase di allattamento).

Tre passaggi

La mappatura delle arterie del fegato, per identificare gli eventuali vasi sanguigni che alimentano il tumore.
Il possibile inserimento di spirali nei piccoli vasi sanguigni che irrorano lo stomaco o gli intestini: l’operazione serve a impedire alle microsfere radioattive di raggiungere lo stomaco e provocare ulcerazioni (ma non tutti i pazienti devono essere sottoposti a questa parte della procedura).
L’iniezione nel fegato di alcune sfere, il cui compito è di eseguire un “imaging diagnostico”. Si tratta di proteine innocue, simili per forma e dimensione alle microsfere di ittrio-90 utilizzate, che forniscono al medico curante informazioni sul flusso sanguigno all’interno del fegato. Grazie a queste sfere il medico può fare in modo che TheraSphere rimanga circoscritto nel fegato e non si sposti verso altri organi, dove potrebbe provocare gravi effetti collaterali. L’angiogramma può richiedere fino a due ore. Il paziente verrà quindi trasferito al reparto di medicina nucleare, dove sarà sottoposto a un’indagine allo scanner, necessaria per individuare la posizione delle sfere di imaging diagnostico. L’indagine dura circa due ore, al termine delle quali, in genere, il paziente viene dimesso.

Effetti collaterali
I possibili effetti collaterali sembrano del tutto sopportabili. Dopo il trattamento è abbastanza comune sperimentare lieve febbre, stanchezza, affaticamento e perdita di appetito (tuttavia, se tali sintomi durano più di 10-12 giorni, è opportuno mettersi in contatto subito con il proprio medico). Altri potenziali effetti collaterali: aumento della bilirubina, nausea e lieve dolore addominale. Sono stati riportati anche effetti collaterali relativi alla funzionalità del fegato (ad esempio i livelli di bilirubina), che potrebbero essere provocati dal trattamento o dalla progressione della malattia. Generalmente, i pazienti asintomatici prima del trattamento recuperano più rapidamente e anche il tipo di lavoro svolto è determinante: attività fisiche e sollevamento di pesi (superiori a cinque chili) sono da evitare nei tre giorni successivi al trattamento. Per quanto riguarda la caduta di capelli (particolarmente temuta dalle donne), essa non è stata riportata in seguito a questo tipo di trattamento.

I controlli post_trattamento
Già il giorno del trattamento, i pazienti ricevono un pacchetto informativo da conservare con grande cura, poiché contiene varie informazioni e preziosi promemoria: in primo luogo, gli appuntamenti di controllo programmati, le ricette mediche e i numeri telefonici d’emergenza.
Il medico curante potrebbe fissare la data del primo appuntamento di controllo già dopo due settimane, per valutare la tolleranza del paziente alla procedura.
Trascorse circa quattro settimane dal trattamento, il paziente ritorna in ospedale per ripetere CT/MRI, PET (se necessaria), oltre agli esami del sangue. Dopo un mese seguirà la visita di post-trattamento, nel corso della quale il medico vaglierà i risultati delle indagini e degli esami del sangue.
Per aumentare i margini di sicurezza del trattamento con TheraSphere, viene trattato un solo lobo del fegato per volta. Pertanto, se il tumore ha colpito entrambi i lobi del fegato, è possibile che il paziente abbia bisogno anche di un secondo trattamento.

Indirizzi Utili

FONDAZIONE I.R.C.C.S. ISTITUTO NAZIONALE DEI TUMORI
Via Venezian, 1 - 20133 Milano
Centralino: 02.23901
Prenotazioni/informazioni:
02.23902541- 02.23904000
www.istitutotumori.mi.it
Chirurgia generale I - Dott. Vincenzo Mazzaferro
tel. 02 23902760

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA POLICLINICO SANT'ORSOLA MALPIGHI
Via Pietro Albertoni, 15 - 40138 Bologna
051.6363111
Prenotazioni/informazioni: 051.6361259
www.aosp.bo.it

POLICLINICO UNIVERSITARIOAGOSTINO GEMELLI
Largo Agostino Gemelli, 8 - 00168 Roma
Centralino: 06.30151
Prenotazioni/informazioni: 06.3551033.0-2
www.policlinicogemelli.it
Chirurgia generale e epatobiliare, Prof. Gennaro Nuzzo – tel. 06.30151

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