Dalla terapia neoadiuvante nuove speranze per il tumore del pancreas

Vera Lanza, N. 6/7 giugno/luglio 2010

Grazie al miglioramento delle tecniche chirurgiche e ai farmaci intelligenti si aprono nuove prospettive per la cura del tumore del pancreas. È quanto emerso dal Congresso internazionale di Chirurgia del pancreas organizzato a fine marzo presso l’Istituto Clinico Humanitas dal professor Marco Montorsi, responsabile di Chirurgia Generale III dell’ospedale e docente dell'Università degli Studi di Milano. Il tumore del pancreas è uno dei ‘big killer’ più temuti, ma adesso può essere affrontato: l’integrazione della chirurgia, oggi sempre più efficace, con i trattamenti chemio e radioterapici, specie in fase preoperatoria (la cosiddetta terapia neoadiuvante), sta aprendo prospettive.
L’appuntamento scientifico dell’Humanitas, che ha raccolto oltre 350 chirurghi, ha rappresentato un’importante occasione di confronto e scambio fra i maggiori esperti internazionali del settore. Tra questi Marcus Büchler, chirurgo tedesco che vanta la maggiore esperienza al mondo in chirurgia del pancreas, che ha eseguito in diretta un intervento, Dirk Gouma dell'Academic Medical Center di Amsterdam, oltre a numerosi altri esperti europei ed americani e ai più noti chirurghi italiani.
Nel corso del convegno, spiega l’organizzatore, il professorMarco Montorsi, responsabile di Chirurgia Generale III dell’ospedale e docente dell’Università degli Studi di Milano, sono stati presentati dai diversi relatori, fra i maggiori esperti al mondo su questa patologia, i dati di alcuni studi condotti di recente. Uno studio condotto negli USA (su 160 pazienti) dal MD Andersen Cancer Center di Houston dimostra il successo e l’efficacia della terapia neoadiuvante che prevede la chemioterapia o la chemio/radioterapia in fase preoperatoria per i pazienti con neoplasia localmente avanzata. Stanno per avere il via anche alcuni protocolli italiani, cui partecipa fra gli altri centri l’Humanitas. È questa, infatti, la strada da seguire per cercare di migliorare la prognosi di questo tumore che in passato ha molto fatto parlare di sé anche per non aver dato scampo a personaggi famosi come il tenore Luciano Pavarotti e il grande giocatore di calcio Giacinto Facchetti. Questo ‘nuovo’ approccio fa registrare, in un 20-30% di casi, la trasformazione della malattia da non operabile a operabile e in poco meno del 5% dei casi addirittura una regressione totale del tumore, come accade già, con numeri più consistenti, per il tumore del retto. Dopo anni di delusioni, dunque, grazie al continuo miglioramento dei farmaci, oggi anche per il tumore del pancreas comincia ad esserci uno spazio per l’approccio neoadiuvante, come accade già per il cancro di esofago, retto e mammella. La chirurgia del pancreas ancora oggi rappresenta il mezzo più efficace in grado di offrire una possibilità di guarigione ai pazienti colpiti da questa malattia. «Negli ultimi anni la chirurgia pancreatica ha fatto passi da gigante. Nonostante si tratti di interventi estremamente complessi, che richiedono grande esperienza - spiega il professor Marco Montorsi - grazie all'affinamento delle tecniche chirurgiche e alla migliorata gestione intra e post-operatoria dei pazienti oggi sono decisamente diminuite sia la mortalità operatoria sia le complicanze post-chirurgiche. Anche la chirurgia mini-invasiva si sta ritagliando un ruolo preciso, in particolare per alcuni tipi di resezioni quali le pancreasectomie sinistre. Inoltre l'approccio mini-invasivo robotico, seppure per ora molto preliminarmente, potrebbe diventare importante per l'intrinseca capacità di questa tecnica di affrontare con precisione molto elevata anche interventi complessi. In Humanitas stiamo mettendo a punto un apposito protocollo che potrebbe aprire nuove possibilità». Mettendo a confronto le esperienze, di fondamentale importanza per tutti, si è dimostrato l’approccio sinergico. Le operazioni al pancreas sono estremamente complesse, per questo è importante che vengano effettuate in centri ad alta specializzazione. «Si tratta di interventi anche molto lunghi ed impegnativi - spiega il dottor Alessandro Zerbi, caposezione di Chirurgia Pancreatica in Humanitas e Segretario Nazionale dell’Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas - e che sono particolarmente difficili perché il pancreas è posizionato in profondità nell’addome, a stretto contatto con lo stomaco, l’intestino, la milza e alcune importanti strutture vascolari. Inoltre, si tratta di un organo particolarmente fragile, che produce sostanze corrosive per gli altri tessuti. Il rischio di complicanze è quindi molto alto e legato non solo alla patologia, ma anche alla tecnica chirurgica in sé. Per questo motivo è importante che l'operazione sia svolta da équipe che hanno acquisito una grande competenza specifica». Altrettanto fondamentale è una forte sinergia con specialisti di altre discipline. «Nell’affrontare tumori localizzati in una posizione così delicata dell’organismo - prosegue il dottor Zerbi - lavoriamo a stretto contatto con radiologi, oncologi, endoscopisti, anestesisti, gastroenterologi e anatomopatologi assieme ai quali costruiamo un percorso diagnostico e terapeutico su misura per il paziente, con l’ausilio delle tecnologie più avanzate. L’imaging avanzato e l’attenta analisi del caso da parte dell’équipe multidisciplinare permette di individuare i pazienti per cui l’intervento è più indicato. Inoltre, assieme agli oncologi, ad esempio, abbiamo individuato in quali casi la chemioterapia può essere particolarmente utile prima e dopo l’intervento. L’efficacia di queste soluzioni è un’ulteriore conferma di quanto sia importante adottare un approccio integrato».

Ricerca: il tumore corre lungo i nervi
La ricerca ha un ruolo fondamentale nei progressi compiuti nella lotta al cancro del pancreas. Oggi l’attenzione si sta sempre più focalizzando sull’interazione fra questi tumori e il sistema immunitario. Uno studio effettuato di recente da un team di ricercatori guidati dalla dottoressa Paola Allavena, capo del Laboratorio di Immunologia Cellulare e dal professor Alberto Mantovani, Direttore Scientifico di Humanitas e docente dell’Università di Milano, ha aperto importanti possibilità nella lotta alle metastasi di questo tipo di tumore chiarendo il meccanismo molecolare alla base della diffusione del cancro attraverso i nervi. Questo consentirà di mettere a punto nuove terapie, mirate a bloccare la chemochina responsabile di questo processo. «La diffusione della malattia attraverso i nervi - spiega il professor Mantovani - è uno dei motivi per cui alcuni tumori, primi fra tutti quelli del pancreas e del colon, anche se asportati chirurgicamente metastatizzano, ossia ricompaiono nelle vicinanze o in altre parti dell’organismo. Aver chiarito il meccanismo molecolare alla base della diffusione del cancro attraverso i nervi consentirà di mettere a punto nuove terapie, mirate a bloccare la chemochina responsabile di questo processo. Inoltre l’interazione con i nervi sembra avere un ruolo importante nel dolore associato al cancro del pancreas. Dunque la scoperta del meccanismo molecolare alla base di questa interazione potrebbe aprire strade terapeutiche nuove per il controllo del dolore spesso legato a questa malattia».

Il tumore del pancreas: il ‘big killer’ del mondo occidentale
Il cancro del pancreas è considerato un vero e proprio ‘big killer’, la quarta causa di morte per tumore nel mondo occidentale. Raro, colpisce il 5% della popolazione, ma mortale, solo il 5% dei pazienti operati può sperare oggi nella guarigione. Oggi, però, si profilano all’orizzonte tecniche chirurgiche sempre più efficaci ‘nei centri di riferimento’ spiega Marco Montorsi, chirurgo dell’Istituto Clinico Humanitas: «I valori di mortalità operatoria sono scesi al 2-3%. Si pensi che qualche anno fa, la percentuale si aggirava attorno al 10%». «I dati parlano di circa 10 nuovi casi all’anno ogni 100.000 persone» spiega il professor Alberto Malesci, responsabile del Dipartimento di Gastroenterologia di Humanitas. Che prosegue: «Colpisce maggiormente la popolazione anziana, a partire dai 60 anni, soprattutto di sesso maschile. Spesso la prognosi del tumore del pancreas è infausta. Nel 75% dei casi, infatti, al momento della diagnosi la neoplasia è già in fase avanzata e pertanto non operabile». Oggi però, grazie ai mezzi diagnostici più avanzati, il tumore viene riconosciuto sempre più precocemente, quando è ancora di dimensioni contenute e tecnicamente asportabile. «Per quel che riguarda i fattori di rischio “quello meglio riconosciuto è il fumo di sigaretta”» spiega Montorsi. Questo tumore colpisce infatti soprattutto le persone che bevono molto alcol e fumano. Ed è frequente soprattutto al Nord. Si tratta di una malattia molto aggressiva perchè non da sintomi e perché il pancreas è un organo situato in profondità nell'organismo. La diagnosi, quindi, è spesso tardiva. Un recente studio condotto dall’Istituto Mario Negri di Milano e pubblicato sullo European Journal of Cancer, ha confermato il ruolo del fumo, associato a un rischio 2-3 volte superiore di sviluppare un cancro del pancreas, per la presenza di sostanze cancerogene che creano mutazioni genetiche capaci di scatenare un cancro. Va detto comunque che i fattori di rischio sono sempre legati allo stile di vita. È importante l’attività fisica e soprattutto una dieta ricca di frutta e verdura e povera di cibi fritti. E ancora, evitare l’eccesivo consumo di bevande alcoliche. Mentre sembra del tutto assolto il caffè: senza esagerare, un buon caffè al mattino non crea problemi. «Anche i pazienti affetti da pancreatite cronica - ha sottolineato Montorsi - o quelli che hanno familiarità, corrono un rischio superiore».
Boxino: Il pancreas è un organo a forma di pera situato in profondità nell’addome, tra lo stomaco e la colonna vertebrale. Si divide in tre parti: la più grande viene chiamata testa, quella mediana corpo e la parte più sottile è denominata coda. Il pancreas produce diversi ormoni molto importanti tra i quali l’insulina, che regola il livello degli zuccheri nel sangue, e vari enzimi che consentono la digestione da parte dell’intestino. Questi sono trasportati da appositi dotti attraverso il pancreas e poi nei dotti biliari, che li veicolano all’intestino. Il tumore del pancreas si manifesta quando alcune cellule, nella maggior parte dei casi nella sezione della testa, si moltiplicano senza più controllo.

L’estratto di papaya è efficace contro i tumori in vitro
La papaya sembra avere effetti positivi contro diversi tipi di cancro, almeno in vitro. Lo dimostra uno studio dell’Università della Florida pubblicato dal Journal of Ethnopharmacology. I ricercatori hanno testato un estratto delle foglie della pianta su cellule di tumori della cervice, del seno, dei polmoni, del fegato e del pancreas, verificando che in tutti questi casi la sostanza sembra essere tossica per le cellule tumorali, mentre non ha effetti su quelle sane. Secondo lo studio la papaya stimola la produzione di citochine th-1, una classe di molecole che aumenta le ‘prestazioni’ del sistema immunitario. Inoltre, a 24 ore dall’esposizione all’estratto, tutti e 10 i tumori studiati avevano subito un forte rallentamento della crescita. Gli effetti positivi della papaya sono ben conosciuti da diverse tribù indigene in Australia e in Vietnam, spiegano gli autori. «Secondo quanto ho visto nell’attività clinica - ha spiegato il primo autore della ricerca Nam Dang, originario proprio del Vietnam - l’estratto di papaya non è tossico e ha effetti benefici».

Aumentano i trapianti (+10,7%), 10mila i pazienti in attesa - la lista di attesa più lunga è per il pancreas
Aumentano i trapianti e le donazioni d’organo nel nostro paese (231 trapianti in più nel 2009 rispetto al 2008, +10,7%), ma sale anche il numero di pazienti in lista d’attesa, giunti a 9.331 con 11.293 iscrizioni. Sono i dati forniti dal rapporto annuale del Centro Nazionale Trapianti. Nel 2009 il numero totale dei trapianti è stato di 3.163, contro i 2.932 del 2008, cifra vicina al ‘record’ del 2004 con 3.217 trapianti eseguiti (erano appena 1.083 nel 1992). In particolare, si sono avuti 1.650 trapianti di rene, 1.061 di fegato, 355 di cuore, 112 di polmone. I donatori effettivi sono stati 21,4 per milione di abitanti, contro i 21,1 del 2008 (+3,9%), i donatori utilizzati 19,6 per milione, in totale 1.167 (erano 1.094 nel 2008). La Regione con più donazioni di organi è stata la Lombardia (345, contro le 265 del 2008), seguita dalla Toscana (306) e il Lazio (238). Calano le donazioni in Emilia Romagna (204, 9 in meno) e soprattutto in Sicilia (134, erano 167 nel 2008). E cala l’opposizione alla donazione, giù del 2,1% rispetto al 2008, con il calo più sensibile in Basilicata (-22,6%) a cui fa fronte il deciso aumento in Veneto (+7%) e soprattutto in Calabria (+16,2%), dove il 54,5% della popolazione interessata si oppone alla donazione. Rimane il nodo delle liste d’attesa: il tempo di attesa più lungo è per il trapianto del pancreas, con 3,06 anni di media e una mortalità in lista dell’1,2%. Meno di tre anni (2,97) per un trapianto di rene. Mentre si aspetta in media 1,90 anni per un nuovo polmone, con però un’alta mortalità in lista, del 14,7%. Per il cuore si attendono 2,47 anni, con una mortalità del 10,1%, e per il fegato 2,06 anni (5,4% di mortalità in attesa).

Indirizzi utili

I.R.C.C.S. ISTITUTO CLINICO HUMANITAS
Via Manzoni, 56 - 20089 Rozzano (Mi)
Centralino: 02 82241
Prenotazioni/informazioni: 02 82246205 / 02 82248282
www.humanitas.it
Chirurgia generale III
Prof. Marco Montorsi
02 8224.4502-4503

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA POLICLINICO SANT'ORSOLA MALPIGHI
Via Pietro Albertoni, 15 - 40138 Bologna
Centralino: 051 6363111
Prenotazioni/informazioni: 051 6361259
www.aosp.bo.it

La buona notizia: intervento salvavita a siena, rimosso maxi-cancro alla testa
Una maratona chirurgica di 9 ore ha liberato una donna di 60 anni da un maxi-tumore alla testa. L’operazione è stata eseguita su una paziente grossetana al Policlinico Santa Maria alle Scotte, che definisce l’intervento “unico in Toscana per la particolarità e complessità del caso”.
Grazie alla collaborazione multidisciplinare tra il neurochirurgo Giuseppe Oliveri, l’otorinolaringoiatra specialista in neurochirurgia della base del cranio Franco Trabalzini, il cardiochirurgo specialista dell’aorta toracica Eugenio Neri, e il neuroradiologo Carlo Venturi, la donna potrà continuare a vivere. «La paziente - riferisce Oliveri in una nota - era affetta da un paranglioma, un tumore di tipo vascolare altamente infiltrante ed evolutivo che si era sviluppato dentro il collo, all’interno dell’orecchio, sino ad arrivare alla fossa cranica posteriore, in prossimità del cervelletto». La massa tumorale agiva come un vampiro, spiegano i medici, nutrendosi e aumentando a dismisura il numero di vasi sanguigni e capillari di cui si componeva per farsi spazio e invadere le ossa craniche e le aree circostanti. Il professionisti del team senese hanno rimosso il tumore nelle tre differenti sedi in cui si era annidato. Venturi ha aperto l’intervento embolizzando i vasi in modo da ridurre al minimo il sanguinamento; Neri ha rimosso la parte del tumore dentro il collo, salvaguardando e isolando la carotide e la giugulare; Trabalzini ha eliminato la massa tumorale alla base del cranio, tutelando i nervi fondamentali per la parola e la deglutizione; Oliveri è intervenuto nella parte intracranica e intradurale per togliere l’ultima parte del tumore. «Fino a qualche anno fa questi pazienti erano considerati inoperabili - evidenzia Neri - Oggi, grazie alla collaborazione tra colleghi e all'alta specializzazione, possiamo raggiungere ottimi risultati poiché ogni professionista dà il meglio di sé nel settore di competenza nell’interesse pieno e totale per la salute del paziente».

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