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Laparoscopia: operazioni al computer

Grazia Leone, N. 1/2 grnnaio-febbraio 1999

Asportare un tumore dalla cavità addominale evitando di praticare grossi tagli sul corpo. È possibile grazie alla chirurgia laparoscopica, una tecnica poco invasiva che prevede l'inserimento nell'addome "chiuso" del paziente di tre cannule di nove millimetri ciascuna in cui scorrono gli strumenti necessari. Una sofisticata telecamera a colori introdotta in uno dei tubi riprende la cavità, riempita precedentemente con anidride carbonica al fine di separare i vari organi presenti nell'addome. Le immagini, quindi, opportunamente ingrandite, appaiono su un monitor. Con la laparoscopia si interviene nell'addome, con la toracoscopia nel torace. In genere, si parla di chirurgia endoscopica. Esofago, polmone, stomaco, intestino, fegato e rene sono gli organi su cui oggi si interviene con maggior successo. Si stanno, inoltre, studiando applicazioni sulle parti molli, per esempio sul collo e in questo caso si parla di cervicoscopia.
Dal 1987, quando in Francia fu realizzata la prima colecistectomia laparoscopica, le applicazioni di questa tecnica si sono moltiplicate fino a conseguire importanti risultati anche nella cura delle neoplasie. Oltre che in Francia, questo metodo ha avuto un forte impulso in Italia e negli Stati Uniti. In particolare, nel nostro Paese la chirurgia oncologica laparoscopica è approdata nel 1993 grazie all'impegno, tra gli altri, del professor Cristiano Huscher, primario della IV Divisione di Chirurgia Generale presso l'ospedale San Giovanni di Roma. Huscher, che interviene soprattutto sulle neoplasie dell'intestino, vanta la più grande casistica mondiale di chirurgia laparoscopica sui tumori del fegato ed è stato il primo al mondo ad asportare tre anni fa una tiroide con la cervicoscopia.
Professor Huscher, in quali casi si può intervenire con la laparoscopia?
"Innanzitutto è bene precisare che la laparoscopia si basa sulla stessa tecnica della chirurgia tradizionale, ma usa un approccio diverso, più rispettoso nei confronti del corpo del paziente. Ovviamente, un bravo chirurgo deve sapere applicare sia la chirurgia classica sia quella laparoscopica, scegliendo l'una o l'altra secondo il caso. E, comunque, la differenza tra buoni e cattivi chirurghi è ancor più evidente quando si pratica la laparoscopia. Ormai in questo modo si affrontano con successo diversi interventi come le ernie iatali, le gastrectomie, le epatectomie, le resezioni del retto, le asportazioni del surrene e del pancreas, le pneumonectomie. In campo oncologico, in Italia, con questo metodo si interviene soprattutto sul colon. E sono circa 25 mila i nuovi casi di tumore nel nostro Paese".
Per le cure delle neoplasie la laparoscopia garantisce tempi di sopravvivenza equivalenti a quelli accertati con la chirurgia tradizionale?
"L'equivalenza dei due metodi in termini di sopravvivenza è stata dimostrata per il cancro al colon e al polmone. In Italia, riguardo all'applicazione della chirurgia laparoscopica sul tumore del colon, pubblicheremo presto uno studio che ha accertato il 100 per cento di sopravvivenza a cinque anni per i tumori meno avanzati e di piccole dimensioni, contro il 62 per cento per le metastasi linfonodali. Per le neoplasie che non riguardano colon e polmone, invece, non si dispone ancora di dati definitivi".
Quali sono i vantaggi della laparoscopia?
"Il primo beneficio riguarda l'estetica. Si pensi, ad esempio, che la chirurgia tradizionale prevede per un intervento all'intestino un'incisione di 30-40 centimetri. Con la laparoscopia, invece, le cannule vengono introdotte nel corpo attraverso tre piccoli fori di nove millimetri, mentre la parte malata viene estratta dal pube e per quanto riguarda le donne sopra la zona vaginale, in modo che la cicatrice venga successivamente ricoperta dai peli. Inoltre, l'intervento eseguito da mani esperte dura molto poco. Una colecistectomia per esempio richiede circa quindici minuti. E, visto che i tagli sul corpo sono piccoli, dopo l'operazione diminuiscono notevolmente sia il dolore che le eventuali complicanze.
Un altro beneficio è che il paziente riesce a mangiare e a riattivare le funzioni vitali molto presto, riducendo così i tempi di degenza.
Infine, si stanno approfondendo studi sull'eventuale vantaggio immunologico. Con la laparoscopia sembra infatti che il calo delle difese immunitarie si riduca. È un fatto importantissimo questo, se solo si pensa all'alto rischio di recidive che, ad esempio, accompagna i pazienti oncologici operati tradizionalmente, a causa della forte caduta delle difese immunitarie che segue all'intervento chirurgico".
La laparoscopia offre altri vantaggi da un punto di vista oncologico?
"Certamente. Siccome le cicatrici sono minime, il tessuto si mantiene irrorato. Ciò spiana la strada all'utilizzo eventuale di chemio e radioterapia, consentendo che entrambe vengano praticate con tempestività e con la massima efficacia".
In quali casi si decide che è meglio non intervenire mediante laparoscopia?
"La decisione viene presa dopo aver valutato il volume della massa neoplastica in rapporto alla cavità che la contiene. Non si ricorre alla laparoscopia quando non si può frantumare un tumore di grandi dimensioni alfine di estrarlo. Ma anche, quando è necessaria la resezione di più organi e quando il paziente presenta una grave insufficienza respiratoria".
Quali sviluppi avrà la chirurgia laparoscopica?
"Le principali novità deriveranno dall'utilizzo di una tecnologia sempre più avanzata e dalla maggior diffusione di strumenti sofisticati. Saranno usati sempre più, per esempio, i bisturi e i coagulatori a ultrasuoni in modo da limitare notevolmente le perdite di sangue. Notevoli passi avanti si faranno grazie all'uso della risonanza nucleare magnetica. Ciò consente al chirurgo di avere una ricostruzione tridimensionale dell'organo durante l'operazione. È una cosa utilissima negli interventi su cuore, cervello e polmone e nell'endochirurgia. Per gli altri organi, invece, la situazione radiologica verrà evidenziata da una sonda ecografica meno sofisticata. È auspicabile che anche in Italia si diffondano presto le tecniche più avanzate".
Quali malattie potranno essere affrontate in futuro con la chirurgia endoscopica?
"Si prevedono varie applicazioni. Quattro anni fa, per esempio, si è dimostrato di poter intervenire con questo sistema anche per asportare il cancro alla mammella. Si tratta di studi ancora sperimentali, i cui risultati definitivi si avranno soltanto fra due anni. I benefici dal punto di vista estetico e, quindi, psicologico sarebbero notevoli. Inoltre, la chirurgia endoscopica sarà applicata sempre più per correggere la spina bifida nel nascituro durante la gestazione. Un primo intervento è stato effettuato due anni fa negli Stati Uniti, ma per ora sono pochi i chirurghi in grado di eseguirlo. Questo metodo si estenderà, comunque, anche ad altri settori come la cardiochirurgia e la neurochirurgia".
Cambierà il rapporto del paziente con la chirurgia?
"Senz'altro, con l'inevitabile diffusione della laparoscopia saranno trattati chirurgicamente molti più casi di precancerosi ad altro rischio. Infatti, i pazienti con alta probabilità di sviluppare un tumore saranno disposti a sottoporsi a un intervento poco invasivo più di quanto non facciano ora davanti alla prospettiva di un'operazione tradizionale".
In Italia, oltre al San Giovanni di Roma, in quali altri ospedali si pratica la laparoscopia?
"Purtroppo, non c'è alcun contatto tra i vari centri italiani in cui si effettua questo tipo di chirurgia. Ritengo affidabili l'ospedale Niguarda di Milano, il Sant'Agostino di Modena, Le Molinette di Torino. Altre strutture di cui non conosco le prestazioni potrebbero comunque essere all'altezza".
In realtà, in Italia, nonostante i successi conseguiti, la laparoscopia non è molto praticata. Perché?
"In effetti, nel nostro Paese il settanta per cento degli interventi viene eseguito in modo tradizionale. Principalmente ciò è dovuto all'atteggiamento dei chirurghi della vecchia guardia, restii all'idea di apprendere approcci diversi rispetto a quelli tradizionali. Bisognerebbe cambiare mentalità. Inoltre, pur non presentando grosse difficoltà tecniche, la laparoscopia richiede un'attenta e adeguata preparazione da parte di tutta l'équipe. E in Italia purtroppo trascurandosi l'insegnamento, la figura del Tutor risulta negletta, mentre sarebbe indispensabile per la divulgazione, in questo caso chirurgica".
Anche i costi per l'aggiornamento e le attrezzature costituiscono un deterrente?
"In realtà, si tratta di spese facilmente ammortizzabili. Infatti, essendo molto ridotti i tempi di degenza e di recupero funzionale da parte dei pazienti operati con la laparoscopia, si avrebbe un notevole risparmio di risorse economiche e sociali. E tutto a beneficio della collettività".

Le applicazioni, i rischi l'impiego futuro

Le applicazioni della laparoscopia

_ Esplorazione della cavità addomino-pelvica (laparoscopia diagnostica)
_ Staging neoplasie
_ Chirurgia toracica (pneumotorace, patologie benigne e maligne)
_ Colecistectomia
_ Revisione della via biliare
_ Viscerolisi
_ Appendicectomia
_ Splenectomia ed altri interventi sulla milza (resezioni atipiche, asportazioni, penetrazioni di grosse cisti spleniche)
__ Resezioni epatiche
_ Fenestrazioni cisti epatiche
_ Perforazioni gastro intestinali
_ Chirurgia dell'obesità grave
_ Fundo plicatio secondo Nissen-Rossetti
_ Resezioni gastro-intestinali per malattie infiammatorie o tumorali
_ Legatura della vena spermatica sinistra per varicocele
_ Ernioplastica (Tecnica intra-peritoneale; tecnica pre-peritoneale)

Quali rischi?
La tecnica laparoscopica non è comunque esente da una serie di controindicazioni che vengono di seguito indicate:
_ Controindicazioni specifiche ed anestesiologiche
_ Infezioni della parete addominale
_ Alterazioni della coagulazione refrattaria a terapia
_ Estese aderenze facilmente sospettabili
_ Peritonite entero-purulenta diffusa
_ Insufficiente certezza di poter eseguire una rapida conversione in casi urgenti
__Gravidanza all'ultimo trimestre
La laparoscopia del futuro
Al di la del puro valore numerico, peraltro importantissimo in termini economici, poiché la chirurgia laparoscopica è fonte di grandi risparmi, si può dire che quasi tutta la chirurgia per malattie benigne e funzionali ed una consistente parte della chirurgia oncologica saranno sempre più appannaggio delle tecniche mininvasive e videoguidate. La videolaparoscopia ha portato dentro il malato gli occhi del chirurgo mediati dalle telecamere, restituendo una visione a due e, quanto prima, a tre dimensioni. Agire all'interno della grande cavità sierosa con strumenti che per quanto sofisticati sono pur sempre un prolungamento delle mani del chirurgo, è a volte è limitativo. Il futuro è riportare anche le mani del chirurgo, oltre agli occhi, all'interno del malato.


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