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Chemiotrerapia e esercizio fisico

Mariagrazia Villa, N. 8/9 agosto-settembre 1999

Negli ultimi due o tre anni, sono usciti parecchi articoli, frutto di tutta una serie di osservazioni, anche molto estese su migliaia e migliaia di pazienti, che dimostrano l'importanza dello stile di vita, sia nella prevenzione, nel senso di non far insorgere i tumori, sia come fattore prognostico, per far vivere meglio e più a lungo i malati oncologici", afferma il professor Pier Franco Conte, Primario della Divisione di Oncologia Medica dell'Ospedale Santa Chiara di Pisa (via Roma, 67 - 56100 Pisa - tel. 050/992111) dal 1990. Specializzato in Oncologia, Immunologia ed Ematologia, professore di Oncologia Clinica all'Università di Pisa e con una lunga esperienza di lavoro all'estero, dagli Stati Uniti all'Europa, è ora coordinatore di una parte del progetto italiano che ricalcherà le orme dei colleghi tedeschi.
Non solo "il life style è fondamentale per molte neoplasie", ma, al suo interno, "riveste un ruolo importante l'esercizio fisico: un'importanza che va anche al di là di quella che un tempo si riteneva fosse la principale componente di rischio aggiuntivo per i tumori, ossia l'obesità". L'attività fisica, infatti, indipendentemente dal problema del sovrappeso, "riduce di per sé il rischio di sviluppare tumori e, per certe patologie oncologiche, come il cancro alla mammella, abbassa il rischio di ripresa di malattia in pazienti operate". E in un articolo apparso nel '97, i ricercatori di Friburgo hanno addirittura dimostrato che "in pazienti che seguono trattamenti estremamente pesanti con alte dosi di chemioterapia con trapianto di midollo, l'esercizio fisico riduce la tossicità del trattamento chemioterapico, la ripresa ematopoietica e la durata dell'ospedalizzazione - e tutto ciò significa un miglioramento della qualità della vita". Acquisizioni particolarmente significative, poiché, "prima di allora, le osservazioni sul ruolo dell'esercizio fisico nel favorire la tollerabilità alla chemioterapia, erano solo sporadiche".
Il grande merito dello studio in questione è stato "di essere randomizzato: un gruppo di pazienti, con stessa patologia oncologica e trattato terapeuticamente nello stesso modo, è stato scelto a caso e sottoposto ad un training fisico, mentre un altro gruppo non vi è stato sottoposto". Il training fisico, "chiaramente compatibile con le condizioni del malato, e quindi stabilito con valutazione cardiologica dopo prova da sforzo", consisteva sostanzialmente in "30 minuti di cyclette tutti i giorni - un minuto di pedalata, un minuto di riposo - con una bicicletta da letto".
Ma quale motivazione ha spinto i medici tedeschi a condurre questa ricerca? "Guardando le schede di valutazione sulla qualità della vita, compilate dai pazienti, hanno notato che il sintomo più frequentemente messo in evidenza era il senso di spossatezza e l'incapacità di fare cose che prima venivano svolte senza alcuna fatica". Questo è un sintomo che "molto spesso non è riferibile a tossicità specifiche e non è completamente attribuibile né al tumore, né alla chemioterapia: è piuttosto il risultato di svariate concause". Insomma, si è voluto vedere se una moderata attività fisica poteva avere effetti benefici e si è così dimostrato che "gli 80 pazienti trattati con training fisico avevano, rispetto a quelli non "allenati", un 27% di riduzione del senso di fatica, nonostante gli aggressivi trattamenti chemioterapici". Ma non è tutto qui. "Inaspettatamente, è stata osservata anche una serie di altri parametri: una significativa minor durata della neutropenia, una riduzione del periodo di piastrinopenia, una diminuzione del tempo di ospedalizzazione, oltre ad una riduzione del dolore, come mucositi orali molto severe e dolorose, ed un generale miglioramento del notevole stato di stress psicologico, dovuto alla terapia".
L'esercizio, quindi, oltre a ridurre il senso di stanchezza e a migliorare la performance psicofisica, sembrerebbe "influenzare positivamente anche la ripresa midollare". Su questo ultimo punto, "non ci sono ancora spiegazioni chiare", mentre per la diminuzione del dolore, ad esempio, è abbastanza noto che "l'attività fisica, di per sè, aumenta la soglia di tollerabilità al dolore, perché induce la secrezione a livello cerebrale di endorfine, molecole ad attività morfinosimile naturali, che hanno un effetto analgesico".
Adesso, anche se "è necessario confermare questo studio con osservazioni più estese e su pazienti che seguano trattamenti chemioterapici meno pesanti", i risultati cui è giunto hanno aperto uno stimolante scenario di ricerca. Tant'è che un gruppo di medici italiani, coordinato dal professor Cognetti dell'Istituto Regina Elena di Roma (viale Regina Elena, 291 - 00196 Roma - tel. 06/49851), ha deciso di dare il via ad "un progetto globale di valutazione della tollerabilità, e di come migliorarla, nelle terapie ad alte dosi con trapianto midollare in pazienti oncologici".
Da un lato, "si vuole cercare di riprodurre lo studio tedesco su pazienti italiani - non è detto che si ottengano gli stessi risultati", e, dall'altro, "estenderlo, cercando di acquisire dati più completi su alcuni parametri: l'incidenza del trattamento del vomito e della mucosite orale e, di conseguenza, i modi in cui il paziente può essere nutrito; come sia possibile mantenere la performance fisica in questi pazienti; e, infine, quale sia l'impatto psicologico sui malati, in trattamenti che richiedono anche l'isolamento per un paio di settimane". Si vorrebbe "comprendere meglio le esigenze del paziente, se possibile migliorare il controllo di tutti questi effetti collaterali e, poi, ridurre la durata dell'ospedalizzazione". Quest'ultima parte del progetto è, appunto, quella coordinata dal professor Conte (nella cui Divisione, per altro, l'80% dei pazienti proviene da fuori città e da fuori Regione).
Quest'aspetto dello studio, "che coinvolge i medici di famiglia", ha l'obiettivo di "deospedalizzare il più rapidamente possibile il paziente oncologico trapiantato, cercando di mandarlo a casa quando ancora è in fase di aplasia midollare". A questo proposito, "sto facendo un training ai familiari e ai medici di base su come gestire un paziente immunocompromesso: indicare alcune procedure banali, tipo non avere animali in casa o bambini piccoli, perché sono veicolo di infezione, insegnare come mantenere una stanza il più sterile possibile, come avvicinare un paziente immunodepresso, come nutrirlo, eccetera".
Nel caso dell'assistenza di patologie gravi o croniche, come quella oncologica, il ruolo dei medici di base va certamente ridiscusso. Per un verso, "c'è il rischio - che anche la riforma Bindi corre - di centralizzare la gestione del paziente nelle mani del medico di famiglia, affidandogliene il budget e dicendogli che quanto meglio lo utilizza, tanto più guadagnerà". L'obiettivo finale è, chiaramente, non solo quello morale di responsabilizzare il medico di famiglia nella gestione delle risorse, ma di premiare la sua oculatezza: "il rischio è, infatti, che il medico tenda a risparmiare, sia come esami che come terapie o riferimenti a centri più o meno all'avanguardia", sulla pelle del paziente. Oltre al fatto che "non si può pretendere che un medico di famiglia sappia giudicare, per tutte le patologie, fino a che punto è giusto spendere", un sistema del genere "rischia di penalizzare, com'è accaduto in Gran Bretagna, l'innovazione tecnologica e di tradursi in una bassa qualità dell'assistenza per chi non si può permettere di scegliere da chi andare".
Per un altro verso, invece, il medico di base "rischia di essere tagliato fuori, perché il paziente oncologico tende sempre più spesso a far riferimento all'istituzione ospedaliera". Il coinvolgimento, quindi, "va sempre cercato, sia per trovare forme di assistenza domiciliare per i malati con tumore, sia per la gestione delle tossicità delle terapie oncologiche fatte in ospedale, una volta che il paziente torna a casa".
Accorciando i tempi dell'ospedalizzazione, "non solo si ridurrebbe l'impatto psicologico che una lunga degenza ha sempre sul paziente, ma si affronterebbe anche un problema rilevante, che è quello degli alti costi che questi trattamenti richiedono". Perché, nonostante "da un po' di tempo, i media passino un messaggio assolutamente diseducativo, per cui i medici sembrano essere diventati i nemici, anziché gli alleati, dei malati e, con questa continua esaltazione dei progressi della scienza, la gente non accetti più il fatto che si debba comunque morire, la posizione del medico è in realtà estremamente delicata", osserva Pier Franco Conte. "Il costo dell'assistenza medica in Italia è di 160 mila miliardi l'anno, di cui solo 110 mila pagati dal Servizio Sanitario Nazionale: ogni amministratore d'ospedale deve pertanto avere delle priorità, perché certe malattie richiedono investimenti più elevati di altre, mentre il medico deve saper stare in equilibrio tra due fuochi". Non gli basta avere "una grande sensibilità umana, verso i propri malati", bisogna che ne abbia "anche una sociale, verso tutti gli altri ammalati e verso tutti coloro che potrebbero ammalarsi in futuro".
L'importanza della sfera emotiva
Purtroppo, una bicicletta da letto non fa primavera. Al di là di un pur utile programma di attività fisica quotidiana, i malati di tumore avrebbero bisogno anche di altro, per affrontare al meglio i cicli chemioterapici.
Secondo le recenti indicazioni della psiconcologia, infatti, i pazienti oncologici sarebbero facilitati, durante le terapie, da tutta una serie di fattori. Alcuni di questi sembrano scarsamente modificabili, perché in molti casi indipendenti dalla persona: ad esempio un buon grado di supporto sociale, presente al momento della diagnosi, e l'assenza di eventi stressanti, durante il decorso della malattia. Su altri, invece, si può provare ad intervenire. Fondamentali sono, per il malato di tumore: conoscere fin da subito e con precisione gli effetti collaterali dei trattamenti cui va incontro; poter manifestare liberamente le proprie emozioni, dall'incredulità alla paura, dalla rabbia al risentimento, dal pianto alla disperazione; e, soprattutto, potenziare il proprio spirito combattivo, partecipando attivamente alla terapia e lottando coi denti e con le unghie per un miglioramento delle proprie condizioni psicofisiche (interessanti ricerche sembrerebbero mostrare come, una volta accettato il tumore e non negato, un atteggiamento aggressivo verso la malattia sia di grande aiuto per la guarigione).
E' indubbiamente vero che, sebbene da alcuni anni si cominci a discutere, in oncologia, di qualità della vita, questa sia una locuzione "estremamente difficile da definire", come sostiene il professor Conte. "Si può parlare della tossicità del trattamento, delle probabilità di sopravvivenza, ma è praticamente impossibile parlare della qualità della vita di un'altra persona".
Ma se il concetto di qualità della vita dipende dalla visione che ciascuno di noi ha dell'esistenza, occorre che i medici ne tengano conto, cercando una comunicazione più profonda col paziente. La verità, invece, è che l'oncologo, "parlando di chemioterapia, sottolinea prevalentemente gli aspetti medici della cura, mentre esiste tutta una serie di effetti collaterali, meno rilevanti dal punto di vista medico, ma che il paziente percepisce come molto più importanti, tipo l'alopecia, benché temporanea, o il senso di fatica". Non solo. C'è anche un "problema di tempo a disposizione per ciascun malato: quando siamo di fronte ad un paziente che deve fare la chemioterapia, dobbiamo dare ad una persona emotivamente coinvolta tutta una serie di informazioni sconvolgenti in un quarto d'ora". Una mancanza di dialogo cui, forse, "potrebbero supplire i gruppi di auto-aiuto, costituiti da persone che abbiano già vissuto la malattia tumorale".
Ma il paziente oncologico può fare molto di più, per rendere l'iter terapeutico meno pesante, sia fisicamente che psicologicamente, oltre a lottare per la propria vita. Può, anzi dovrebbe, "spingere le Amministrazioni ospedaliere ad avere più attenzione per chi soffre", afferma Pier Franco Conte. "Il malato non dovrebbe dare un giudizio tecnico sull'operato del medico - perché spesso non ne ha la competenza - ma esprimere un'opinione su di lui come persona e sul modo in cui si relaziona coi pazienti, e valutare la struttura del luogo in cui si trova ad essere ricoverato".
In molte Divisioni oncologiche, ad esempio, "non ci sono sale d'attesa, e pazienti e familiari devono starsene nei corridoi, così come non viene assolutamente rispettata la privacy del malato, che è magari costretto a stare male per la chemioterapia in una stanza da dieci letti". Negli Ospedali, poi, "non ci sono parcheggi facilmente accessibili e una persona, già sofferente, deve perdere un'ora per trovare dove mettere la macchina, e manca una segnaletica chiara, che eviti di chiedere informazioni al primo camice che passa".
Se questi problemi fossero risolti, "cambierebbe di colpo anche il livello di gradimento della sanità e, in parte, anche i risultati terapeutici: un cattivo ambiente spesso si traduce in una cattiva tolleranza alla terapia".
Forse, le organizzazioni di volontariato, "se superassero i loro interessi, spesso localistici, e fossero coordinate a livello nazionale", potrebbero dar voce ai bisogni degli ammalati, funzionando da gruppi di pressione, "come gli advocacy group statunitensi, grazie ai quali sono nati atti legislativi che hanno modificato profondamente l'indirizzo della medicina, soprattutto per l'Aids e il tumore alla mammella".

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