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Chemioterapia preoperatoria per le neoplasie polmonari

Grazia Leone, N. 5 maggio 2000

La chemioterapia usata come cura iniziale anche negli stadi precoci di cancro del polmone riduce in molti casi la massa tumorale e rende più sicuro ed efficace il successivo intervento chirurgico. Lo ha evidenziato uno studio appena concluso negli Stati Uniti da un gruppo cooperativo sotto gli auspici del National Cancer Institute, condotto su 94 malati di neoplasia polmonare ai primi stadi. I risultati sono stati presentati recentemente a New Orleans al Congresso annuale dell'American Association for Thoracic Surgery e pubblicati sul numero di marzo 2000 del Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. In particolare, dopo due cicli di chemioterapia preoperatoria, si è riscontrata nel 56% dei malati statunitensi una regressione clinica della malattia, che risultava completamente scomparsa nel 6% dei casi. Nel 34% il tumore è rimasto stabile e nel 3% se ne è osservata la progressione. Dopo la chemioterapia di induzione 88 pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico, risultato radicale in 81 casi. Alla luce di questi risultati incoraggianti si è deciso di approfondire lo studio per verificare se l'uso di tale strategia terapeutica comporterà anche un miglioramento della sopravvivenza. Questa fase di ricerca interesserà, oltre agli Stati Uniti, anche 25 centri di chirurgia toracica in Italia.
"Per ora è certo soltanto che questo procedimento comporta in molti pazienti una regressione del tumore e, quindi, una maggiore possibilità di successo dell'intervento", spiega Pierluigi Granone, primario di Chirurgia toracica del policlinico Gemelli, uno dei centri coinvolti nella sperimentazione, e direttore della Scuola di specializzazione in Chirurgia toracica presso l'università Cattolica di Roma. "Si può ipotizzare, quindi, che trattando anche i tumori polmonari in fase precoce con una terapia preoperatoria, come già avviene per quelli più avanzati, aumentino le possibilità di sopravvivenza e migliori la qualità della vita. Questo è ciò che auspichiamo e andremo a verificare con la prossima fase della ricerca. E' bene precisare, comunque, che per gli stadi avanzati di tumore polmonare i vantaggi delle terapie preoperatorie sono già noti, essendo conclusi da anni i relativi studi, ed è quindi doveroso praticarle. In questo modo, tra l'altro, si rende possibile l'intervento anche su tumori considerati al limite dell'operabilità. Quindi, bisogna incoraggiare medici e chirurghi a utilizzare queste possibilità terapeutiche per i tumori polmonari localmente avanzati e rivolgersi a ospedali di cui siano note l'esperienza e la competenza specifica. Ovviamente, oltre ai 25 istituti coinvolti in questa ricerca, sono validi punti di riferimento anche altri centri che non hanno aderito perché impegnati in altre sperimentazioni".
Per comprendere meglio lo svolgimento della ricerca, è bene sapere che la sperimentazione di un nuovo trattamento prevede quattro fasi. Nella prima si determina la dose massima dei farmaci che l'uomo può tollerare. Con la fase due si osserva l'eventuale attività terapeutica del nuovo metodo. Se questa sarà riscontrata, nella successiva fase tre si confronterà l'efficacia della nuova terapia con quella delle cure tradizionali. L'ultimo passo è la cosiddetta verifica di sicurezza. Mettendo in commercio i nuovi medicinali o praticando il nuovo trattamento a livello clinico, si controlla su larga scala che non ci siano effetti tossici eventualmente sfuggiti alle prime analisi.
"Lo studio americano ha riguardato la fase due", spiega Granone. "Per proporre il trattamento come pratica clinica routinaria è necessaria una validazione scientificamente inoppugnabile. Si proseguirà, quindi, la ricerca avviando contemporaneamente in Italia e negli Stati Uniti uno studio controllato di fase tre in cui i malati saranno 'randomizzati'. Questo significa che, seguendo un meccanismo di casualità, alcuni di loro saranno sottoposti al nuovo trattamento ed altri seguiranno le procedure tradizionali. Chi accetta di partecipare allo studio non può scegliere il gruppo di attribuzione, che verrà sorteggiato. Se rifiuta, sarà sottoposto al trattamento tradizionale. In Italia saranno coinvolti 600 malati a cui sia stato diagnosticato un tumore polmonare non microcitoma al 1° stadio B, 2° stadio A, 2° stadio B o 3° stadio A non N2. A queste tipologie corrisponde il 50-60% circa delle neoplasie al polmone diagnosticate ogni anno in Italia. Le lettere A e B indicano sottostadi di progressivo aggravamento della malattia. Sulla metà circa dei malati si interverrà con tre cicli di chemioterapia preoperatoria, sugli altri si effettuerà subito l'intervento chirurgico. I protocolli dei singoli malati saranno analizzati da una società di elaborazione dei dati, che si occuperà di fare un confronto dei risultati per stabilire quale metodica di trattamento sia più efficace. E' bene specificare che rinviare l'intervento di circa due mesi per effettuare la chemioterapia non interferisce negativamente con l'evoluzione della malattia. I casi riferiti di progressione della malattia in corso di trattamento rientrano pienamente nelle variabili di un campione statistico così articolato e in quelle di una patologia così complessa come il tumore del polmone. Allo stesso modo sarà fatta la sperimentazione in USA. L'unica differenza consisterà nel fatto che uno dei due farmaci utilizzati sarà diverso nei due studi paralleli. In tal modo si confronterà anche l'efficacia dei medicinali. Si tratta, comunque, di farmaci già utilizzati nel trattamento di vari tumori e ben tollerati, che saranno valutati rispetto alle finalità del nostro studio. Oggi, senza terapie preoperatorie soltanto il 35% dei malati affetti da uno dei tumori polmonari oggetto dello studio ha possibilità di sopravvivere a cinque anni dall'intervento. A sperimentazione conclusa si spera che questa percentuale aumenti e la qualità della vita dei pazienti migliori".
Quasi tutti i comitati etici dei 25 centri italiani inseriti nello studio si sono già espressi favorevolmente e la sperimentazione sarà avviata entro pochi mesi. Si spera di poter concludere il reclutamento dei pazienti nell'arco di due anni. Effettuato il trattamento completo, l'osservazione dei malati durerà cinque anni. Quindi, si perverrà ai risultati definitivi.
Si spera, così, di avere uno strumento in più contro il tumore del polmone che ogni anno in Italia colpisce 40.000 persone di cui soltanto il 30% è curabile. Si tratta della neoplasia al primo posto per incidenza e mortalità rispetto a tutte le altre.
A fornire questi dati è un recente studio sulla mortalità in Italia condotto dall'Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con l'ISTAT che ha esaminato il periodo dal 1970 al 1992. In particolare, il tumore del polmone colpisce prevalentemente il sesso maschile con il 30% dei decessi. Negli ultimi anni, comunque, si è verificata un'inversione di tendenza, poiché l'incidenza nel sesso femminile è progressivamente aumentata con un indice di crescita molto superiore a quello dei maschi. Le donne, infatti, fumando più di prima, si ammalano maggiormente.
Il messaggio degli epidemiologi dell'Istituto Superiore di Sanità è chiaro. Siccome novanta volte su cento il cancro del polmone è provocato dal fumo, smettendo di fumare, nell'arco di alcuni decenni, si potrebbe debellare questo tumore. Inoltre, poiché responsabili di gran parte dei tumori sono nell'ordine fumo, alcol, alimentazione sbagliata e fattori inquinanti, bandendo le sigarette si potrebbe ipotizzare una riduzione fino al 30% dell'incidenza di tutte le neoplasie.
"Quella del tumore del polmone sarebbe la prevenzione più facile ed efficace da attuare, basterebbe non fumare e, se fosse possibile andare all'origine del problema, eliminare il commercio del tabacco", afferma Granone. "Purtroppo, non si fa ciò per motivi politici ed economici. Basti pensare che, cosa ancor più assurda, solo pochi ospedali in Italia si preoccupano di far rispettare le norme antifumo e in molti di essi esistono persino rivendite autorizzate di tabacchi. E' necessario che nel nostro Paese si conduca al più presto almeno una seria campagna contro il fumo. E, siccome da noi si riscontra la più alta percentuale rispetto agli altri Paesi europei di fumatori in giovane età, si deve puntare molto sull'educazione nelle scuole, iniziando da quelle elementari. Nei Paesi che hanno condotto negli anni passati campagne contro il fumo si sono ottenuti risultati confortanti. Negli Stati Uniti, ad esempio, per gli uomini delle classi più abbienti, i più sensibili alla campagna, si è riscontrata negli ultimi anni una diminuzione di incidenza e mortalità per tumori polmonari. Al contrario, per donne, giovani, persone di colore o appartenenti a ceti più bassi, incidenza e mortalità per questa neoplasia sono aumentate. Certo, è auspicabile che le campagne contro il fumo riescano a coinvolgere tutta la popolazione e a neutralizzare le continue e subdole campagne pubblicitarie lanciate dalle società produttrici di sigarette".
Importanza fondamentale, oltre alla prevenzione, riveste la diagnosi precoce su cui si sta puntando molto negli ultimi anni. L'efficacia di una terapia, infatti, è direttamente proporzionale alla tempestività con cui viene intrapresa, perciò affrontando un tumore prima che la sintomatologia sia conclamata la possibilità di guarigione aumenta notevolmente. "Per quanto riguarda il cancro del polmone, oltre a non sottovalutare la comparsa immotivata di sintomi a carico dell'apparato respiratorio, è importante selezionare le persone 'a rischio' da sottoporre a periodici esami clinici e radiologici del torace", raccomanda Granone. "I controlli, al di fuori di programmi di screening, devono essere fatti in occasione di esigenze cliniche valutate dal medico curante. Sono consigliati ai forti fumatori con età compresa tra 40 e 60 anni con fattori di rischio professionali o ambientali. Gli screening finora attuati non hanno evidenziato un effettivo miglioramento delle sopravvivenze a fronte di costi molto elevati. Al Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York è in corso un programma di screening per soggetti a rischio basato sull'esecuzione di una TAC spirale ad alta risoluzione con cadenza annuale. Questo esame, eseguibile in pochi secondi, è in grado di mettere in evidenza lesioni neoplastiche molto al di sotto della soglia di visibilità della radiologia standard. Una diagnosi tempestiva è fondamentale per ottenere i migliori risultati e ciò si collega al nostro studio che prende in esame tumori polmonari in stadi precoci".
In generale, come procede la ricerca in Italia? "In alcuni centri si conducono studi di alta qualità", risponde Granone. "In genere, però, si fa poca sperimentazione, visto che i finanziamenti pubblici sono scarsi e si può contare soltanto sui fondi provenienti dall'industria e, più raramente, da associazioni e donazioni. In Italia, poi, l'iter burocratico per avviare una sperimentazione è lento e complicato. Inoltre, gli istituti di ricerca italiani risultano penalizzati nella distribuzione dei finanziamenti della Comunità Economica Europea.
Eppure la sinergia tra ricercatori di diverse nazioni si rivela fondamentale come nel caso della sperimentazione sull'uso della chemioterapia preoperatoria su tumori polmonari precoci. Uno studio importante che, se darà i risultati sperati, potrebbe far aumentare significativamente la possibilità di sopravvivenza per persone affette da questo tipo di neoplasie".

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