L’alimentazione nei pazienti oncologici

Lara Bettinzoli, N. 12 dicembre 2009

I pazienti neoplastici hanno specifiche esigenze nutrizionali e l’appetito, o la sua mancanza, può variare anche in base al tipo di trattamento a cui vengono sottoposti, chemio e radioterapia, che spesso hanno, come effetto collaterale, la comparsa di nausea, vomito, diarrea, stipsi, infiammazione della bocca o problemi di deglutizione.
Il rischio in questi casi, oltre a problemi digestivi, è la malnutrizione con le conseguenti complicanze dovute alle carenze nutrizionali e di idratazione.
Cosa fare in questi casi?
L’abbiamo chiesto al Prof. Pietro Antonio Migliaccio, libero docente in scienza dell’alimentazione, medico nutrizionista, dietologo e specialista in gastroenterologia.

Ippocrate qualche secolo fa affermava che il cibo è la medicina più potente a disposizione del genere umano. La nutrizione può essere considerata alla stregua di una terapia?
«La nutrizione ha sicuramente delle valenze terapeutiche. Facciamo alcuni esempi: un’alimentazione priva di sale va molto bene per gli ipertesi e quindi per pazienti con la pressione alta; un’alimentazione povera di grassi, ma molto ricca di omega tre e acidi grassi polinsaturi, è adatta invece a coloro che soffrono di colesterolo alto.
Alcuni nutrienti sono importanti in quanto agiscono sui geni e nello specifico su determinati polimorfismi genetici evitando l’insorgenza di determinate malattie congenite: la spina bifida, per esempio, può essere prevenuta con l’assunzione dell’acido folico e/o con il consumo di abbondanti quantità di verdura.
L’assunzione di vitamine B6, B12 e acido folico e/o l’assunzione di almeno cinque porzioni al giorno tra frutta e verdura sono utili anche per abbassare i livelli di omocisteina, un aminoacido presente nel sangue che, se presente a concentrazioni elevate, diventa fattore di rischio nello sviluppo di patologie cardiovascolari e aumenta di tre volte la probabilità di ictus cerebri e d’infarto del miocardio.
Ma io penso che la nutrizione debba essere considerata, oltre che soddisfacimento delle necessità biologiche di ciascuno di noi, anche gratificazione, e spesso le due cose coincidono anche se non ce ne rendiamo conto».

L’alimentazione è uno dei problemi più ricorrenti che segnalano i pazienti malati di tumore, soprattutto durante il trattamento di chemio e/o radioterapia. Quale dieta dovrebbero seguire i pazienti oncologici durante questi trattamenti?
«In questo caso la dieta varia in base ai disturbi e alla localizzazione delle lesioni; su un piano generale si è visto che dopo una radioterapia addominale è preferibile seguire una dieta priva di glutine, con poco lattosio e povera di grassi, considerato che questo tipo di intervento provoca un’alterazione dei villi intestinali. In caso di stomatite aftosa, di ulcere delle mucose o di mucosità, in genere è meglio evitare agrumi, succhi di frutta, cibi salati e piccanti ed è meglio preferire cibi umidi e morbidi come patate schiacciate, uova strapazzate, gelati e creme. In caso di vomito è meglio evitare gli alimenti che più preferiamo - e questo non sembri un assurdo - proprio per evitare che successivamente si possa avere il rifiuto di quei piatti perché associati ad un ricordo negativo. In questo iter terapeutico è tuttavia necessario cercare di far praticare un’alimentazione che complessivamente segua il modello di dieta mediterranea».

Quale dieta invece dopo un intervento chirurgico?
«Naturalmente dipende dal tipo di intervento chirurgico. Se è un intervento che non ha coinvolto l’apparato gastrointestinale l’alimentazione è la stessa di quella prevista per i soggetti operati per motivi non oncologici. Per i pazienti che subiscono un intervento a carico dell’esofago o dello stomaco bisogna seguire una dieta semiliquida almeno per il primo periodo, con pasti frequenti ricchi di carboidrati e con la giusta quantità di grassi e proteine.
Nelle neoplasie dello stomaco, dove spesso si ricorre ad una gastrectomia totale con successivi problemi di digestione e di assorbimento, si rende anche necessaria un’oculata scelta dei cibi.
Minori problemi si hanno nella resezione del colon, specialmente quando è parziale.
Nella colectomia totale i problemi vanno affrontati a seconda della sintomatologia, tenendo presente che si ha una riduzione del riassorbimento di liquidi a livello del colon. Può essere comunque necessario utilizzare supplementi nutrizionali orali e/o complessi multivitaminici».

Quando si deve ricorrere alla nutrizione artificiale?
«È sicuramente utile nei casi in cui si voglia contrastare la cachessia neoplastica o quando si voglia migliorare l’efficacia della chemioterapia, potenziandone la risposta e riducendone la tossicità.
È utile quando si vuole interferire con la crescita neoplastica con l’aggiunta o la sostituzione di diversi substrati o per provvedere alle necessità nutrizionali in pazienti con insufficienza intestinale prolungata».

Quali consigli nutrizionali può dare ai pazienti che devono assumere alte dosi di cortisone?
«Gli esami che il paziente dovrà effettuare sono la glicemia a digiuno e a due ore dal pasto, e tener d’occhio sintomi quali la poliuria, la polidipsia, la polifagia, l’astenia. È sempre necessario somministrare dei gastroprotettori; il paziente deve ridurre il consumo di zuccheri semplici e prediligere piuttosto gli alimenti integrali».

Come sopperire ai problemi correlati al calo di peso?
«Quando si ha una diminuzione del peso, se non è eccessivo e quindi non c’è necessità dell’ausilio di un’alimentazione parenterale, è sufficiente aumentare le quantità di determinati alimenti quali ad esempio i condimenti, tra i quali è sempre meglio prediligere l’olio extravergine di oliva. È consigliato inoltre mangiare tutti i giorni gelati, formaggi e dolci ed eventualmente assumere integratori multivitaminici o supplementi nutrizionali orali, bilanciati dal punto di vista calorico, proteico, minerale e vitaminico».

Cibi dal sapore metallico
Nel malato di cancro le alterazioni del gusto e dell’odorato sono frequenti. Nella maggior parte dei casi si tratta di un fenomeno temporaneo, che può far si che certi alimenti non siano più graditi, oppure che tutti i cibi abbiano lo stesso sapore, oppure ancora che abbiano un sapore metallico dopo la chemioterapia.
Varie le cause, tra cui:

• chemioterapia (es. cisplatino), che determina un’alterazione o una perdita delle papille gustative;
• carenza di alcuni oligoelementi (es. zinco), molto importanti per la normale percezione del gusto;
• ridotta salivazione;
• alterazioni dei meccanismi cerebrali che elaborano le sensazioni gustative ricevute dalla lingua.

Se il gusto è effettivamente cambiato, ecco alcuni accorgimenti per rendere i cibi più gradevoli:

• dare la preferenza ai cibi che piacciono ed eliminare momentaneamente dalla dieta quelli che non sono graditi;
• insaporire i piatti facendo uso di spezie ed erbe quali rosmarino, basilico e menta;
• marinare la carne nel vino con ginepro o altri aromi, oppure condirla con salse forti come quella agrodolce o al curry, oppure con un pizzico di peperoncino. Le carni fredde risultano più gradevoli se accompagnate con sottaceti o con la salsa chutney (salsa indiana a base di frutta e spezie);
• alimenti dal sapore forte (frutta fresca, succhi di frutta e caramelle dure amare) sono rinfrescanti e lasciano in bocca un sapore gradevole. Al posto di tè o caffè (se non piacciono) preferire un infuso rinfrescante al limone o una bibita gassata fresca;
• accompagnare con salse piatti a base di pesce, pollo e uova.

L’attività fisica
Anche durante la malattia sarebbe opportuno non eliminare del tutto l’attività fisica perché può dare dei benefici: può migliorare l’appetito, contrastare la depressione e contribuire significativamente al mantenimento di un buon livello di nutrizione. Questo si traduce in un miglioramento della qualità di vita. Il tipo di attività fisica, ovviamente, deve essere adatto alle condizioni del paziente e personalizzato: può variare da esercizi di allungamento per 10 minuti al giorno fino a 45 minuti di attività fisica moderata-intensa per 3 volte a settimana.

Il fattore STRESS
Gli stress psicologici che sono associati alla patologia neoplastica possono contribuire all'anoressia. Anche in assenza di una vera depressione la presenza del dolore, la diminuzione del senso di benessere, lo scoraggiamento e l'ansia circa il trattamento della patologia o la prognosi tendono a causare degli stress emozionali che riducono il senso di gratificazione dei cibi.
Se il paziente lamenta nausea o altri disturbi, per esempio come conseguenza della terapia radiante o della chemioterapia, può svilupparsi un'avversione condizionata all'introduzione di determinati alimenti durante o dopo la loro assunzione. Queste avversioni tendono a persistere a lungo dopo che la terapia è stata completata. Carenze o eccessi nutrizionali possono presentarsi in pazienti che decidono di evitare determinati cibi poiché ritengono possano contribuire alla genesi del cancro, oppure ne consumino in abbondanza pensando che abbiano effetti benefici.

Chemioterapia: effetti nutrizionali
La chemioterapia può contribuire alla malnutrizione attraverso una serie di meccanismi diretti e indiretti che includono l'anoressia, la nausea, il vomito, le mucositi, danni organici e l'avversione condizionata ad alcuni cibi. I farmaci chemioterapici agiscono sia sulle cellule malate che su quelle normali e hanno un maggior effetto sulle cellule a rapida proliferazione, come quelle dell'epitelio del tratto alimentare. Il grado di compromissione delle funzioni gastrointestinali dipende dal tipo di farmaco utilizzato, dal suo dosaggio, dalla durata del trattamento, dal grado di metabolizzazione e dalla suscettibilità individuale. La forma principale di tossicità gastrointestinale è la mucosite e può aumentare dalla contemporanea terapia radiante. La mucosite può interessare qualsiasi parte del tratto alimentare e può portare ad ulcerazioni, sanguinamenti e malassorbimento. La riepitelizzazione della mucosa del tratto intestinale è piuttosto veloce, in modo che la mucosite derivata dalla chemioterapia è solitamente di breve durata. La nausea e il vomito accompagnano normalmente la somministrazione di molti farmaci antitumorali e possono essere presenti anche prima dell'inizio della terapia.
Effetti indiretti della chemioterapia che tendono a contribuire alla malnutrizione includono le infezioni micotiche del tratto gastrointestinale e l'avversione condizionata ai cibi. La candidosi del tratto gastrointestinale non è un'eventualità poco frequente durante la chemioterapia, specialmente nei pazienti affetti da leucemie e linfomi. La candidosi del cavo orale, della faringe o quella esofagea può provocare disturbi orali e disfagia. In alcune donne sottoposte a chemioterapia per cancro della mammella può verificarsi un aumento di peso; non è stato ancora chiarito se questo effetto possa essere riferito alla terapia.

Prevenire con l’alimentazione: Linee guida dietetiche
Il National Cancer Institute - NCI - e l'American Cancer Society - ACS - hanno stabilito alcune linee guida dietetiche prudenziali per la selezione dei cibi:

1. Raggiungere e mantenere un peso corporeo normale. Un'eccessiva introduzione calorica e l'obesità sono state poste in relazione con un'aumentata mortalità per alcune neoplasie, tra le quali il tumore della mammella, dell'utero, del colon, della colecisti e della prostata. La prevalenza di questi tumori aumenta con il grado di obesità.
2. Variare la dieta. Una dieta varia, con quantità moderate, offre la miglior speranza per abbassare il rischio di cancro.
3. Includere frutta e verdure varie nella dieta giornaliera. Il consumo di verdura e frutta è associato a un minor rischio di cancro del polmone, della prostata, della vescica, dell'esofago e dello stomaco. Questi cibi contengono vitamine, minerali, fibre e componenti non nutritivi che da soli o insieme possono essere responsabili della riduzione del rischio di cancro.
4. Mangiare più alimenti ricchi in fibre come cereali integrali, farina integrale, legumi, vegetali e frutta. L'incidenza del cancro del colon è bassa in popolazioni che utilizzano diete ricche di fibre. Si ipotizza che potrebbero esercitare i loro effetti diluendo la concentrazione dei carcinogeni nel colon, riducendone la formazione con l'alterazione della flora batterica intestinale.
5. Riduzione totale dell'assunzione di grassi. Tra tutti i fattori dietetici con possibili effetti sulla malattia neoplastica i grassi sono stati i più studiati. Sostanziali evidenze hanno suggerito che un'eccessiva introduzione di grassi aumenta il rischio di sviluppo di cancro della mammella, del colon e della prostata
6. Limitare l'assunzione di bevande alcoliche. I forti bevitori hanno un elevato rischio di sviluppare diversi tumori del cavo orale, della laringe e dell'esofago. Questi rischi sono inoltre aumentati nei fumatori.
7. Consumare con moderazione cibi conservati sotto sale, affumicati e con nitriti come conservanti. Le indagini relative al fatto che i cibi conservati sotto sale, o con nitriti, possano aumentare il rischio di cancro dell'esofago e dello stomaco in quei paesi dove vi è un alto consumo di questi cibi nella dieta sono però ancora limitate e parziali.

Come affrontare alcuni dei più comuni effetti collaterali

ANORESSIA: non sforzarsi eccessivamente se non si riesce a finire il pasto; mangiare a piccoli bocconi i cibi preferiti nel corso della giornata, anche senza rispettare necessariamente i tre pasti canonici; scegliere cibi ad alto contenuto calorico (gelato, budino, ecc.); bere tra i pasti piuttosto che durante, perché i liquidi possono aumentare il senso di pienezza gastrica; preferire cibi freddi o a temperatura ambiente per ridurre sapore e aroma.

NAUSEA: consumare cibi secchi (pane tostato, fette biscottate, crackers), evitare i cibi molto dolci; assumere i cibi a temperatura ambiente o freddi; assumere le bevande fresche o fredde, anche ridotte in cubetti di ghiaccio; aromatizzare gli alimenti con succo di limone (se non sono presenti lesioni del cavo orale); mangiare spesso e lentamente; se si avverte nausea, fermarsi e respirare lentamente e a fondo, cercando di rilassarsi; ricorrere a farmaci anti-nausea solo sotto controllo medico.

VOMITO: non sforzarsi di mangiare o bere finché il vomito non è controllato; poi consumare piccole quantità di cibi secchi (grissini, toast, crackers) evitando i liquidi durante i pasti; assumere i liquidi lontano dai pasti, anche sotto forma di cubetti di ghiaccio oppure con una cannuccia a piccoli sorsi; utilizzare farmaci anti-vomito solo sotto controllo medico.

DIARREA: bere almeno 1,5 litri di acqua al giorno a temperatura ambiente, sorseggiandola lentamente; evitare le bevande gassate e contenenti caffeina (caffè, the forte, cioccolato, cola) o alcool; sostituire all’acqua una bevanda reidratante gluco-salina in caso di diarrea profusa; evitare gli alimenti ricchi in fibra (frutta e verdura, cavoli, broccoli, fagioli, piselli, mais, cibi speziati, alimenti integrali); evitare i cibi dolci e unti; usare con cautela il latte e i suoi derivati; preferire carne tenera, pesce, carote, patate, banane mature, mela sbucciata e grattugiata, pane bianco, pasta, riso.

SECCHEZZA DELLA BOCCA: risciacquare la bocca con una soluzione salina (1 cucchiaino di sale in un quarto di acqua tiepida) ogni 2 ore; bere liquidi durante i pasti per facilitare la masticazione e la deglutizione; consumare cibi e bevande molto dolci (es. canditi) o aspri (es. limonata) poiché stimolano la secrezione salivare; succhiare gomma da masticare sempre per aumentare la produzione di saliva; usare cubetti di ghiaccio; usare cibi morbidi, che non richiedano una lunga masticazione (es. pesce al posto della carne, puré, yogurt, verdura e frutta cotta anziché cruda); usare saliva artificiale; mantenere le labbra umide con burro di cacao.

DISGEUSIA (alterazione della percezione del gusto dei cibi): se il gusto della carne non è gradito o viene percepito come amaro o metallico, optare per uova, latticini, pesce, carni bianche; provare a marinare la carne e il pesce prima della cottura con vino, olio, limone o aceto e erbe aromatiche; provare cibi agri, quali arancia o limonata, crema di uova al limone per avere sapori più spiccati; aggiungere prosciutto crudo e cipolla ai vegetali per aumentarne il sapore; non forzarsi nell’assunzione dei cibi sgraditi.

MUCOSITE ORALE (infiammazione della mucosa molto dolorosa, frequente effetto collaterale dopo chemio-radioterapia): scegliere cibi morbidi e facili da masticare e deglutire (crema, budino, ricotta, anguria, uova strapazzate, purea di patate, piselli, crema di riso, semolino, mousse di frutta, nettare di frutta); consumare i cibi freddi o a temperatura ambiente; evitare i cibi irritanti quali agrumi, succo di agrumi, cibi speziati o salati, cibi grezzi, non sminuzzati, secchi come verdura cruda, fette biscottate; tagliare il cibo in piccoli pezzi o frullarlo; non consumare alcolici ed evitare il fumo; non bere bevande gassate; mantenere le labbra umide con miele rosato; pulire bene la bocca e i denti con acqua e bicarbonato dopo ogni pasto.

Letture consigliate
FRANCESCO De Lorenzo
Malati oncologici cronici: la nuova disabilità di massa.
Terzo Settore, Sole 24 Ore, n. 5 maggio 2003

SINPE
Linee guida per l’impiego della nutrizione parenterale ed enterale nei pazienti adulti ospedalizzati.
RINPE Vol. 13 S-2 1995

SINPE
Linee guida per l’impiego della nutrizione parenterale ed enterale nei pazienti adulti a domicilio.
RINPE Vol. 16 S-3 1998

Approfondimenti

ADI - Associazione italiana di dietetica e nutrizione clinica
www.adiitalia.com
L'ADI è una società scientifica senza fini di lucro che raggruppa i soci esperti della nutrizione (medici e dietisti) che operano nelle strutture sanitarie ospedaliere e territoriali e ha lo scopo di promuovere e sostenere tutte le iniziative scientifiche, culturali e didattiche che possono interessare, sotto ogni aspetto, la Scienza della Alimentazione.

AIDAP - Associazione Italiana Disturbi dell'Alimentazione e del Peso
www.positivepress.net/positive/aida.nsf 
AIDAP è un'associazione indipendente ed autonoma, senza fini di lucro. Ha lo scopo di diffondere una conoscenza scientifica dei disturbi dell'alimentazione e del peso.

Alimenti e sanità animale
www.ministerosalute.it/alimenti/alimenti.jsp
Sezione del sito del Ministero della Salute in cui sono disponibili approfondimenti su sicurezza alimentare, dietetica, nutrizione, sanità animale, benessere animale.

Dieta e salute
www.tumori.net/dieta_e_salute/chisiamo.php
Il sito prende vita all’interno di un progetto chiamato "La Comunità dei Promotori" (CdP), un collettivo organizzato di ricercatori, studiosi e cittadini che nel campo della prevenzione alimentare e della sedentarietà si propone di attivare la diffusione di informazione su base scientifica; appoggiare le azioni di sanità pubblica connettendole con il mondo della ricerca; favorire la formazione di una cultura per la prevenzione.
Nella sezione "Informazione" sono disponibili informazioni scientifiche sulle malattie croniche e le relative condizioni di rischio.

Epicentro.iss / alimentazione e salute
www.epicentro.iss.it/temi/alimentazione/alimentazione.asp
Sezione del sito Epicentro, sito messo a punto dal Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute dell’Istituto superiore di sanità, nell'ambito del progetto per un osservatorio epidemiologico nazionale. Nella sezione "Alimentazione e Salute" sono disponibili informazioni su sicurezza alimentare e nutrizione. 

INRAN - Istituto Nazionale di Ricerca per gli alimenti e la Nutrizione
www.inran.it 
L'Inran è un ente pubblico di ricerca sottoposto alla vigilanza del Ministero delle Politiche Agricole Alimentari e Forestali. L’Istituto coniuga l’attività di ricerca nel campo degli alimenti e della nutrizione con l’attività di informazione ed educazione del consumatore.
Nel sito sono disponibili le Linee Guida Inran per una sana alimentazione, i "consigli per la spesa", e una sezione "Per il Cittadino" che riportano informazioni educative allo scopo di creare una cultura alimentare che aiuti ad incidere realmente sui comportamenti più a rischio.

Obesity Day - Progetto di sensibilizzazione nazionale su sovrappeso e salute
www.obesityday.org
Il progetto Obesity Day coinvolge i centri ADI (Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica, Servizi Territoriali, Centri Obesità) nel campo specifico della prevenzione e della cura dell'obesità e del sovrappeso. La sezione del sito "Dove siamo" permette di trovare il Centro di Dietetica e Nutrizione Clinica più vicino, semplicemente cliccando su una cartina.

Unione Vegetariana Internazionale
www.ivu.org/italian
Il sito presenta vari aspetti del vegetarismo, dai vegetariani famosi alle ricette, dall'etica alle varie associazioni internazionali.

Associazione Italiana Malati di Cancro, parenti e amici AIMaC
www.aimac.it

Associazione Italiana di Oncologia Medica AIOM
www.aiom.it

Con il malato contro il tumore
Campagna di Comunicazione del Ministero della Salute insieme alle associazioni di malati di tumore
www.controiltumore.it

Dica33
www.dica33.it/servizi/salute/alimenti/linee.asp

Federazione Italiana Associazioni di Volontariato in Oncologia F.A.V.O.
www.favo.it

Governo Italiano
Presidenza del Consiglio dei Ministri è possibile scaricare le linee guida per una sana alimentazione consultando la pagina :
http://www.governo.it/GovernoInforma/Dossier/Alimentazione_linee/LG2003ridotta.pdf

Istituto Nazionale della Nutrizione
http://inn.ingrm.it

Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale
www.sinpe.it

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