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Chemio imputata

Alberto Ferrari, N. 1/2 gennaio - febbraio 1998

Per il professor Di Bella la chemioterapia è tossica. Fa terra bruciata delle difese immunitarie nell'organismo.
Inoltre, egli ha notato, meno i suoi pazienti sono stati trattati in precedenza con la chemio, più hanno avuto probabilità di guarire con il suo metodo.
Insomma, chemioterapia e metodo Di Bella non solo sono diversi, ma per Di Bella sono anche antagonisti. Che ne pensa l'oncologo, cioè il medico che da anni si serve della chemioterapia nella cura dei tumori?
I successi della chemioterapia sono indubbi: si pensi al tumore al testicolo che registra percentuali di successo sino al 95%
É altresì vero che tra effetti collaterali (nonostante le più recenti terapie coadiuvanti per combatterli) e tossicità la chemio rimane per il paziente terribilmente faticosa. Ma il processo a questa terapia non può risolversi con una sentenza di condanna.
"Preferire pazienti non chemiotrattati ai chemiotrattati per la migliore risposta a un altro metodo di cura, implica selezionare una malattia con prognosi migliore e, per congruenza, ottenere dei risultati sicuramente più favorevoli". É questo il parere di Filippo de Braud, vice direttore della divisione di oncologia medica all'Istituto Europeo di Oncologia di Milano, che così lo spiega: "un paziente che richiede un secondo o terzo trattamento ha sempre una prognosi peggiore rispetto a un paziente non ancora chemiotrattato. Questo perché la malattia è progredita nonostante il tentativo di cura; ed è a uno stadio più avanzato".
Insomma, se peggiora il quadro prognostico non è per colpa della chemio, bensì a causa una malattia diffusa e resistente. Inoltre, la prognosi dipende anche dalle condizioni generali del paziente, più che dal tipo di trattamento.
Se le cattive condizioni generali sono causate da un tumore che continua a crescere nonostante tanti trattamenti "ci troviamo davanti a una problematica più complessa - conclude De Braud - ed è sbagliato attribuire alla chemio la responsabilità del peggioramento". La risposta di un tumore al trattamento medico dipende dalle condizioni generali del paziente, oltre che dallo stadio raggiunto dalla malattia. "Prendiamo il tumore del pancreas - propone De Braud - malattia altamente evolutiva.
A volte chi ne è affetto muore prima ancora di cominciare il trattamento chemioterapico. Fin dal momento della diagnosi il paziente con tumore del pancreas si trova in condizioni generali debilitate al punto che la prognosi appare subito disperata. Viceversa un paziente affetto da un tumore ad evoluzione lenta, che non ha ancora fatto alcun tipo di trattamento, in genere ha una buona probabilità di ottenere buoni risultati terapeutici se opportunamente curato".
Tornando alle preoccupazioni Di Bella, si può distinguere fra danni temporanei e danni permanenti della chemioterapia, oppure la tossicità è generalizzata?
In genere il trattamento chemioterapico non produce danni permanenti. La maggioranza degli effetti negativi da chemioterapici sono transitori. Nausea, vomito, perdita di capelli, abbassamento dei globuli bianchi possono essere contrastati a livello farmacologico, e sono tanto meno importanti quanto più il paziente è seguito da un équipe medico-infermieristica che si preoccupa di tenerli sotto controllo. Quelli permanenti più frequenti sono le neuropatie, le cardiopatie e le insufficienze renali. Le cardiopatie sono eventi rari, nell'ordine delle poche unità per centinaio di casi, legati all'uso delle antracicline. Le neuropatie, sono più frequenti delle cardiopatie, ma ovviamente meno gravi, e sono conseguenti all'effetto dose: più la dose è elevata, più si hanno disturbi.
Le dosi di farmaci chemioterapici aumentano in proporzione alla gravità della malattia?
A volte no. ci sono due tipi di trattamenti chemioterapici. Il primo migliora le probabilità di guarigione in pazienti potenzialmente guariti dalla chirurgia ma con un alto rischio di ricaduta della malattia. Il secondo tipo è rivolto contro malattie oncologiche che non sarebbero guaribili altrimenti: linfomi, tumori del testicolo, leucemie. Queste patologie ovviamente vengono aggredite in maniera molto aggressiva, perché l'obbiettivo è tutto o nulla, guarigione o morte.
É chiaro che quando si cura un paziente affetto da tumore del testicolo con il cisplatino a dosaggi relativamente alti, essendo molto ambizioso l'obiettivo, gli effetti collaterali assumono un significato secondario. Gli effetti permanenti del cisplatino, se pur raramente gravi sono neuropatie periferiche e insufficienza renale. L'incidenza delle neuropatie da cisplatino o taxani e di cardiopatie da antracicline è proporzionale alla dose totale somministrata in tutta la cura e il buon oncologo tende a non somministrare il farmaco oltre la dose rischio.
Quindi il rischio è calcolato in base al beneficio. ci sono infine ciclici chemioterapici con finalità palliativa, per i pazienti nei quali l'ipotesi di guarigione viene meno. Siccome in questi casi è molto importante aver cura della qualità della vita del malato, la scelta dell'aggressività del trattamento ha come limite, appunto, la qualità della vita del malato. L'obbiettivo è far vivere il paziente il più a lungo ma il meglio possibile.
Che ruolo attivo spetta all'oncologo nella somministrazione dei protocolli standard di chemioterapia?
Considerato che la chemio viene proposta a cicli, e che per ogni ciclo la dose comulativa del farmaco aumenta, è possibile rendersi conti del rapporto costo/beneficio e regolarsi di conseguenza. Un bravo oncologo a questo riguardo fa le considerazioni del caso. Se propone il trattamento avendo presente l'effetto collaterale, è perché, come si dice, il gioco vale candela. Il trattamento si sospende quando è utile annullare l'effetto collaterale. Ad esempio, l'uso eccessivo del platino può portare in via permanente all'insufficienza renale. Ma questo è un effetto collaterale per modo dire, nel senso si manifesta in conseguenza di una non adeguata idratazione o di eccesso di vomito, e conseguente disidratazione, che il medico è in grado di evitare ricorrendo agli opportuni farmaci antiemetici, molto efficaci.
Le neuropatie invece sono molto frequenti oltre certe dosi: se il paziente è ipersensibile al platino gli effetti neurologici si manifestano nel 50% dei casi.
Nella fattispecie gli effetti neurologici sono: riduzione dell'udito, senso di formicolio a mani e piedi che rende difficile allacciarsi una camicia, tenere in mano una forchetta senza tremare. Inoltre, nelle situazioni più gravi, parestesia anche dolorose. Quando il paziente lamenta formicolio nella mani e nei piedi, il medico deve decidere se è il caso di insistere o di sospendere il trattamento.
In conclusione...
Il trattamento chemioterapico è impegnativo per il medico e per lo staff infermieristico, quindi il paziente ha tanti più benefici e meno svantaggi quanto più gode di un'assistenza complessiva attenta a prevenire gli effetti collaterali.
A questa condizione il trattamento chemioterapico è molto meno terribile di quello che è a volte, nel peggiore dei casi...

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