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Per riprendere ad amare dopo una prostatectomia

Minnie Luongo, N. 6/7 giugno/luglio 2009

Quasi sempre la diagnosi di un tumore alla prostata significa “prostatectomia”, ossia asportazione totale della ghiandola prostatica. Purtroppo, superato l’intervento, si verifica l’alterazione di alcune funzioni dell’organismo: la continenza urinaria e la funzione sessuale. Quest’ultima in particolare-  propriamente chiamata “disfunzione erettile”- spaventa gli uomini. In realtà, confermano gli esperti, in seguito a prostatectomia, anche a distanza di parecchi mesi, è possibile non avere più erezioni valide per l’erezione sessuale.
C’è rimedio? Il recupero dell’attività erettiva, va detto subito, dipende da diversi fattori: età, capacità già prima dell’intervento di raggiungere e mantenere l’erezione, estensione del tumore,  tecnica chirurgica utilizzata. Ma i signori uomini possono oggi essere rassicurati, come conferma un recente studio internazionale.

Lo studio REINVENT
Presentato nei mesi scorsi da Francesco Montorsi, professore straordinario di Urologia all’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano e direttore del Centro di Medicina Sessuale, lo studio R.E.In.V.E.N.T. (Recovering of Erections: Intervention with Vardenafil Early Nightly Therapy), apre le porte ad un nuovo modo di trattare questo tipo di pazienti. Al trial clinico hanno partecipato 87 Centri internazionali.:  628 pazienti, che prima dell’intervento non avevano alcun problema di erezione e che erano stati sottoposti a prostatectomia con tecnica di nerve sparing, sono stati destinati in modo randomizzato a ricevere un placebo, vardenafil “al bisogno” o regolarmente una volta al giorno. “Lo studio è durato nove mesi, alla fine dei quali- dice Montorsi- abbiamo constatato come i pazienti che avevano utilizzato Levitra al bisogno hanno presentato una risposta in termini di erezione estremamente valida, almeno della medesima qualità di coloro che prendevano il farmaco tutti i giorni. Anzi, in occasione di tutte le visite di controllo effettuate nel corso dei nove mesi dello studio, i punteggi IIEF-EF( una misura della qualità dell’erezione) risultavano significativamente migliori nei pazienti che assumevano Levitra al bisogno, non solo nei confronti dei pazienti che ricevevano il placebo, ma anche di quelli in trattamento continuo. Risultati che suggeriscono l’opportunità di passare, in questo gruppo di pazienti, dalla terapia continua a quella al bisogno”.

Il tumore della prostata
La prostata è una ghiandola posta al di sotto della vescica, che circonda l’uretra, il “canale” deputato al passaggio dell’urina dalla vescica all’esterno. E’ un organo che subisce modificazioni con l’età, ed è con l’invecchiamento che si osserva un progressivo aumento di volume. Proprio questo incremento è responsabile dei caratteristici sintomi: aumento della frequenza ad urinare, diminuzione del getto urinario, sensazione di svuotamento vescicale incompleto… Tutti questi disturbi sono dovuti ad un ingrossamento della parte centrale della ghiandola (definito “adenoma prostatico” o “ipertrofia prostatica benigna”). Ad ammalarsi, comunque, non è soltanto la parte centrale, ma anche quella periferica della ghiandola: ed è qui che si sviluppa, in maniera asintomatica, il tumore della prostata.
“Il tumore della prostata è oggi la neoplasia più frequente nel sesso maschile dopo i tumori della pelle – spiega il professor Montorsi- . Sempre più spesso viene diagnosticato in pazienti relativamente giovani ai quali,  perciò, è importante garantire non solo la guarigione dalla malattia, ma anche una buona qualità della vita dopo l’intervento, considerando che le principali sequele della prostatectomia sono l’incontinenza urinaria e la disfunzione erettile”.
”Accanto ai progressi della chirurgia che, grazie all’introduzione della tecnica di nerve sparing, consentono di risparmiare i nervi diretti ai corpi cavernosi del pene, la riabilitazione precoce con gli inibitori della fosfodiesterasi 5 rappresenta l’altro cardine che ha permesso di ottenere un importante miglioramento nelle percentuali di recupero della funzione sessuale nei pazienti reduci dall’intervento. L’approccio proposto in questi ultimi anni prevede molto spesso il ricorso alla terapia continuativa. Già in uno studio pubblicato tre anni fa la somministrazione al bisogno poco prima del rapporto sessuale di Levitra aveva dimostrato una buona efficacia e un’elevata tollerabilità nel trattamento di questi pazienti Perché proprio questo farmaco? In considerazione della sua notevole attività, poiché sperimentalmente presenta la più alta potenza farmacologica all’interno della classe degli inibitori della fosfodiesterasi 5. Ciò costituisce un’ottima base di partenza per considerarlo un buon farmaco da usare in pazienti “difficili” come questi”.

I risultati dello studio
“Una mia interpretazione dei risultati - è l’opinione di Montorsi-  è che dopo l’intervento di prostatectomia radicale le erezioni che riprendono più facilmente sono le erezioni erotiche, quelle cioè che avvengono in seguito a stimolazione erotica durante qualsiasi tipo di attività sessuale; di conseguenza, il primo suggerimento da dare al paziente è di “buttarsi”, di iniziare con la propria partner a verificare da subito come vanno le cose perché questa stimolazione rappresenta essa stessa una forma di riabilitazione. L’uso del farmaco in coincidenza con queste erezioni consente di ottenere i migliori risultati anche ai fini della riabilitazione, in quanto si verifica una combinazione dell’effetto farmacologico con la stimolazione naturale del paziente. Pertanto, lo studio dimostra come sia importante spiegare al paziente che, assumendo vardenafil in occasione di ogni rapporto sessuale, si può avere un risultato eccellente. Se infatti il paziente ha una funzionalità residua, l’uso di Levitra al bisogno rappresenta una strategia terapeutica perfetta”.
Lo studio, infine, ha offerto anche l’occasione per un’ulteriore conferma della maneggevolezza del farmaco. I pazienti assegnati alla terapia continua hanno infatti ricevuto quotidianamente per nove mesi una dose elevata di Levitra senza la comparsa di particolari problemi di tollerabilità. Insomma: basta una pillola al bisogno, da assumere in occasione di ogni rapporto sessuale, per trattare con successo gran  parte dei pazienti con disfunzione erettile conseguente a un intervento di asportazione della prostata per tumore.

Precauzioni e avvertenze
Mette in guardia il professor Montorsi: “Ovviamente è necessario che vi sia una funzionalità residua di partenza, nel senso che se l’intervento ha provocato un danno irreparabile nessun farmaco è in grado di funzionare. Se però il paziente si rende conto di avere un po’ di funzionalità residua l’uso di vardenafil al bisogno rappresenta una strategia terapeutica perfetta.Un’altra conferma che viene dallo studio riguarda la sicurezza: non a caso una parte di pazienti ha assunto il farmaco a dosaggio elevato tutti i giorni per nove mesi di fila, senza che si verificassero particolari effetti indesiderati. Per quanto riguarda la quota di pazienti che non rispondono a questo tipo di medicinale, ciò è probabilmente legato al fatto che ancora oggi, per difficoltà tecniche, alcuni Centri non sono in grado di offrire una soluzione chirurgica ottimale. Infine, un’interpretazione non desumibile dallo studio, ma dalla mia esperienza personale di 250 casi ogni anno: più la tecnica chirurgica è perfetta, più il paziente stava bene in termini di potenza prima dell’intervento, più ha possibilità di ritornare al suo stato iniziale”.

La prostatectomia radicale
E’ un intervento chirurgico necessario per i pazienti con tumore alla prostata, che prevede l’asportazione totale della ghiandola prostatica (sia della parte centrale sia di quella periferica) e delle vescicole seminali adiacenti. Si tratta di un’operazione delicata poiché è indispensabile non danneggiare le strutture deputate al controllo della continenza urinaria e, quando possibile, conservare i nervi che garantiscono l’erezione, i quali decorrono in stretta vicinanza della ghiandola prostatica. Attualmente l’intervento può essere effettuato, con i  medesimi risultati:

  • per mezzo della tecnica laparoscopica, eseguita praticando piccoli fori sulla parete addominale;
  • con la metodica chiamata radicale “a cielo aperto”, che può prevedere  un’incisione sulla parete inferiore dell’addome (“prostatectomia radicale retropubica”) o in sede perineale, ossia nell’area compresa tra la base dello scroto e l’ano (“prostatectomia radicale perineale”).

Asportare la prostata significa rimuovere una parte dell’uretra e, conseguentemente, interrompere la continuità tra la vescica e l’esterno. Pertanto, per ripristinare questa continuità durante l’intervento è necessario ricongiungere la vescica all’uretra (“anastomosi
vescico uretrale”) e posizionare il carattere vescicale.

I controlli dopo l’intervento
Anche per valutare la reale estensione del tumore e la sua aggressività è indispensabile, dopo un intervento di prostatectomia radicale, sottoporsi a periodici e mirati esami. Questi i principali controlli suggeriti dagli specialisti:

  • dopo 7-10 giorni rimozione dei punti di sutura;
  • nello spazio compreso tra una- tre settimane: rimozione del catetere vescicale.

In alcuni casi, prima della rimozione, si preferisce far eseguire al paziente un controllo radiologico (“cistografia retrograda”) che attesti l’avvenuta “guarigione” dalla anastomasi tra la vescica e l’uretra. Questa è l’occasione, generalmente, per insegnare ai pazienti gli appositi esercizi fisici per il piano perineale e, contemporaneamente, per programmare la riabilitazione sessuale.
Quindi c’è il referto dell’esame istologico effettuato sulla prostata, sulle vescicole seminali e sui linfonodi eventualmente asportati. Si tratta di un esame particolarmente importante perché consente di valutare l’estensione locale del tumore.

Lo studio reinvent
Dei 996 pazienti arruolati in Europa (Austria, Belgio, Francia, Germania, Italia, Olanda Regno Unito, Spagna e Svizzera), Stati Uniti, Canada e Sud Africa per lo studio internazionale Reinvent, sono stati randomizzati 628 pazienti.
Obiettivi: valutare l’efficacia e la tollerabilità di vardenafil somministrato ogni sera o “al bisogno” nei confronti del placebo in uomini affetti da disfunzione erettile, dopo un  intervento di prostatectomia radicale bilaterale retropubica preservante i fasci nervosi in fase IIIb, per prevenire la perdita di funzione erettile a lungo termine.
Somministrazione: i pazienti sono stati sottoposti a visite programmate e suddivisi a seconda del trattamento: in doppio-cieco per 9 mesi, in singolo-cieco per 2 mesi, o in aperto per 2 mesi. Vardenafil è stato somministrato a dosi giornaliere di 10 e 20 mg, o inferiori (5 mg) se non tollerato, ed è stato valutato rispetto a placebo per la sua efficacia sia come somministrazione giornaliera, per stimolare erezioni notturne, che on demand, per facilitare erezioni per il rapporto sessuale. In volontari sani, vardenafil alla dose di 40 mg è risultato ben tollerato in somministrazione continuativa per 31 giorni, e alcuni individui hanno assunto dosi giornaliere di 10 e 20 mg per periodi più lunghi nella fase IIIa. Per il suo meccanismo d’azione, vardenafil può potenziare l’effetto ipotensivo di alcuni farmaci come i nitrati, per cui non dovrebbe essere somministrato in concomitanza ad una terapia a base di nitrati.

Terapia sessuale dopo l’intervento
Gli specialisti premettono: l’assenza di erezioni dopo un intervento di prostatectomia radicale non deve deprimere i pazienti, ma deve invece trovare in questo la spinta per rivolgersi all’urologo. Oggi, infatti, sono disponibili più presidi farmaceutici, grazie ai quali è possibile iniziare una “riabilitazione- terapia” sessuale. In sintesi, queste le soluzioni in grado di garantire una ripresa dell’erezione “valida”:

  • terapia con inibitori della fosfodiesterasi (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Si tratta di farmaci da assumere per via orale e che, di solito, vengono riservati ai pazienti cui è stato possibile risparmiare, durante l’intervento chirurgico, i fasci vascolo- nervosi o a quelli che riferiscono, nel periodo post-operatorio, erezioni spontanee (o, anche, solo una tumescenza-ingrossamento del pene;
  • in alternativa, se tali terapie non sono ritenute indicate o non si rivelano efficaci, è possibile ricorrere all’utilizzo di farmaci vasoattivi che, iniettati direttamente all’interno dei corpi cavernosi del pene, sono in grado di produrre l’erezione.

Prostatectomia & attività sessuale

  • Asportare la prostata significa rimuovere una parte dell’uretra e, pertanto, interrompere la continuità tra la vescica e l’esterno. Per ripristinare questa continuità è necessario, durante l’intervento, ricongiungere la vescica all’uretra e posizionare il catetere vescicale.
  • Siccome l’obiettivo principale di un intervento di prostatectomia radicale è quello di eradicare completamente la neoplasia, è possibile che- al fine di raggiungere questo l’obiettivo- il chirurgo non abbia altre alternative se non sacrificare per l’appunto alcuni fondamentali nervi. E si tratta di nervi e vasi (“fasci vascolo- nervosi”) che contribuiscono al mantenimento di una funzione erettiva normale che decorrono molto vicino alla prostata. Ma il progresso e il perfezionamento delle tecniche chirurgiche attuali consentono, in casi selezionati, di preservarli, sia monolateralmente sia bilateralmente (la cosiddetta “nerve- sparing”), riducendo così la percentuale di pazienti che soffrono di disfunzione erettile post- operatoria.

Tutte le informazioni sopra riportate si possono trovare in un prezioso opuscolo, scritto a più mani da sei specialisti, intitolato “Chirurgia radicale della prostata…tutto quello che il paziente e i suoi familiari devono sapere”, realizzato con il patrocinio della SIUrO, Società Italiana di Urologia Oncologica.

Glossario utile

  • Anastomosi vescicouretrale: la sede in cui, dopo la rimozione della prostata, la vescica viene ricongiunta all’uretra.
  • Anticoaugulanti/Aggreganti/ Antitrombotici: i farmaci utilizzati nella prevenzione e/o nella cura della trombosi, all’interno dei vasi.
  • Catetere vescicale: è una sorta di “tubicino” che, attraverso l’uretra, viene inserito in vescica.
  • Disfunzione erettile: l’incapacità di raggiungere e/o mantenere un’erezione sufficiente per il rapporto sessuale.
  • Fasci vascolo- nervosi: le strutture costituite da vasi e nervi, che permettono di ottenere l’erezione e che decorrono, bilateralmente, ai lati della prostata.
  • Linfo-adenectomia: l’asportazione dei linfonodi, ossia delle strutture ghiandolari che in un individuo sano rivestono un ruolo nella risposta immunitaria e che, talvolta, possono essere sede di metastasi.
  • Prostatectomia radicale “nerve-sparing”: l’asportazione della prostata e delle vescicole seminali, con conservazione- da uno o da entrambi i lati- dei fasci vascolo- nervosi.

Indirizzi utili

ISTITUTO SCIENTIFICO UNIVERSITARIO SAN RAFFAELE
Via Olgettina 60 - 20132 Milano  
Centralino:  02 26431
Prenotazioni/informazioni:  02 26432643
www.fondazionesanraffaele.it

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA - POLICLINICO SANT'ORSOLA MALPIGHI
Via Pietro Albertoni, 15 - 40138 Bologna  
Centralino:  051 6363111
Prenotazioni/informazioni:  051 6361259
www.aosp.bo.it
Urologia -  Dott. Giuseppe Severini -  051 6362414

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