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Speranze per la cura nelle neoplasie di testa e collo

Minnie Luongo, N. 12 dicembre 2008

Tumori della testa e del collo: questi (quasi) sconosciuti. Poco si sa e si scrive sui tumori che colpiscono il cosiddetto distretto testa/collo. Una giustificazione può essere ricondotta al fatto che i tumori del distretto cervico-facciale non sono agevolmente raggruppabili in quanto interessano diverse sedi di questo apparato. Non a caso, infatti, hanno differenti comportamenti biologici, presentazioni cliniche e storia naturale. Per tale motivo, anche le modalità terapeutiche, che prevedono spesso un approccio multidisciplinare, variano a seconda del distretto interessato, così come diversa è la prognosi.
Tutto ciò, tuttavia, non basta perché non si faccia luce su tali tumori del cavo orale: labbra, guance, vestiboli, gengive, palato duro e molle, pavimento orale, lingua mobile.

Una speranza concreta per la terapia
Si calcola che nel mondo i casi annui di neoplasie della testa /collo a cellule squamose siano più di 640.000 (con 350.000 decessi). Più di 140.000 le diagnosi in Europa, di cui 12.000 in Italia, un terzo delle quali ad alto rischio di recidiva.
Dopo il successo nel carcinoma mammario metastatico HER2 positivo, lapatinib (piccola molecola orale frutto della ricerca GSK) ha aperto una strada importante anche nella terapia della neoplasia della testa- collo. A dimostrarlo sono i risultati di uno studio di Fase II (vedi box), presentati al 33° congresso della Società Europea di Oncologia tenutosi a Stoccolma pochi mesi fa. Lapatinib, somministrato in monoterapia, ha infatti migliorato significativamente le risposte cliniche al successivo controllo rispetto a placebo.
“Questi risultati – commenta Paolo Paoletti, senior vicepresident e responsabile della ricerca e sviluppo in oncologia di GlaxoSmithKline - ci dicono che l’uso di un inibitore duale della tirosin kinasi come lapatinib può essere clinicamente importante non solo nel carcinoma mammario, ma probabilmente in altri tumori come per esempio il testa - collo, dove l’EGFR è sovraespresso. Noi siamo impegnati a sviluppare lapatinib anche nelle neoplasie della testa e collo- attraverso un nostro studio di fase III- cui guardiamo con entusiasmo e che mira a porre un nuovo standard di cura e all’aumento della sopravvivenza dei pazienti. Lo studio è il più grande mai condotto in pazienti con tumore localmente avanzato. Attualmente è ancora aperto e sta arruolando altri malati”.

I tumori testa e collo nel dettaglio
L’incidenza è massima tra i 50 e i 70 anni ed è maggiore nella popolazione maschile.
Il carcinoma spinocellulare, che rappresenta ben il 97 percento dei tumori maligni del cavo orale, esordisce sul piano mucoso come una erosione superficiale con bordi leggermente rilevati ed irregolari. Tale quadro può rimanere stazionario per molti mesi, per poi progredire verso i piani sottostanti, interessando la muscolatura e l’osso. Più raramente si ha uno sviluppo esofitico (ossia verso l’esterno). I carcinomi del cavo orale manifestano una spiccata tendenza alla metastatizzazione per via linfatica ai linfonodi locoregionali. La sopravvivenza a 5 anni in Italia è del 44 percento.
Gli esperti concordano che il carcinoma del labbro ha una prognosi nettamente migliore rispetto alle altre sottosedi.
La sintomatologia precoce consiste in dolori a livello della regione interessata, a cui possono seguire modeste emorragie. Se l’infiltrazione neoplastica è più profonda possono verificarsi disturbi funzionali come odinofagia (dolore alla deglutizione) e disfagia (difficoltà alla deglutizione). La diagnosi precoce è costituita dall’ispezione e palpazione del cavo orale e del collo. La biopsia è fondamentale per stabilire l’istotipo e il grado di differenziazione. Per completare la stadiazione sono richiesti una radiografia del torace, ortopantomografia mandibolare e TAC/RMN del massiccio facciale con mezzo di contrasto.

Terapia
Nel carcinoma del cavo orale la chirurgia, da sola o associata alla radioterapia a fasci esterni, è la terapia standard. La chirurgia comprende, in tutto il distretto cervico-facciale, l’asportazione radicale del tumore primitivo e la dissezione linfonodale del collo.
In alcune sottosedi, per esempio nei tumori limitati (T1-T2) della lingua, si può utilizzare la brachiterapia interstiziale (la sostanza radioattiva, sotto forma ad esempio di fili, viene infissa nel tumore; ciò consente una maggiore dose alla neoplasia ed una minore tossicità ai tessuti circostanti).
La radioterapia può essere utilizzata in casi di tumori non operabili radicalmente.
La chemioterapia, solitamente con il cisplatino, se somministrata in modo concomitante alla radioterapia, può essere considerata una valida opzione per i tumori non operabili radicalmente.
Quindi, per riassumere: negli stadi iniziali la radioterapia (comprendente il rinofaringe ed il collo) è la terapia standard; negli stadi avanzati il trattamento d’elezione è la chemioradioterapia concomitante (cisplatino insieme alla radioterapia). Nella malattia metastatica è indicata chemioterapia, eventualmente associata a radioterapia sulle localizzazioni scheletriche.
Per quanto riguarda la terapia delle recidive e della malattia metastatica: la scelta della modalità terapeutica dipende dalla sede coinvolta, dall’istotipo del tumore primitivo, dall’estensione della recidiva e dai pregressi trattamenti effettuati (ad esempio, non può essere effettuata due volte la radioterapia sulla medesima sede).
Nella malattia metastatica l’opzione terapeutica per i carcinomi spinocellulari è la chemioterapia. Lo schema chemioterapico che ha dato i maggiori risultati è quello detto di Al-Sarraf, che comprende due farmaci, cisplatino più5-fluorouracile. Altri schemi possono comprendere derivati della vinca (vinorelbina), taxani (paclitaxel), antimetaboliti (metotrexate).

TUMORE DELL’OROFARINGE
(tonsilla, base lingua, pareti posteriori e laterali)
L’incidenza è massima tra i 50 e i 70 anni ed è maggiore nella popolazione maschile (rapporto maschi/femmine 6:1). L’istotipo più frequente è il carcinoma spinocellulare (95 percento). Sono frequenti le neoplasie ulcero-vegetanti, che progressivamente tendono ad infiltrare i tessuti profondi. La diffusione per via linfatica è in genere un evento molto precoce, mentre la metastatizzazione a distanza per via ematica è un evento assai raro e si osserva abitualmente quando la malattia è in fase locoregionale avanzata.
La sopravvivenza a 5 anni in Italia è del 33 percento. La prognosi per i tumori della base della lingua è severa, con una sopravvivenza a 5 anni del 40 percento per gli stadi iniziali e del 15 percento per gli stadi avanzati.

TUMORE DELL’IPOFARINGE
(seno piriforme, parete posteriore, regione retrocricoidea)
Sono più colpiti gli uomini con un rapporto maschi/femmine di 9:1. La malattia evolve fino alla stenosi (chiusura) completa del tratto faringo-esofageo. Oltre alla disfonia (alterazione del tono della voce), l’invasione della laringe può portare a sindromi ostruttive-respiratorie. La diffusione linfatica è frequente, mentre la disseminazione attraverso il circolo sanguigno è frequente nella malattia avanzata. La prognosi per i tumori dell’ipofaringe è severa, con una sopravvivenza a cinque anni intorno al 40 percento per gli stadi iniziali; più bassa per gli stadi avanzati..

TUMORE DELLA LARINGE
Il carcinoma laringeo rappresenta il 4.5 percento delle neoplasie maligne. E’ più colpito il sesso maschile e nella quinta e sesta decade di vita. I carcinomi spinocellulari ben differenziati sono i più frequenti. L’evoluzione dei carcinomi laringei avviene per invasione locale, con interessamento delle diverse strutture, ostruzione delle vie respiratorie e paralisi delle corde vocali. L’interessamento linfonodale è presente nel 40 percento dei casi, mentre molto rare sono le metastasi a distanza. La sopravvivenza globale a cinque anni varia tra il 50 e il 75 percento.

TUMORE DEL RINOFARINGE
Il picco di incidenza è intorno ai 40-50 anni. E’ più colpito il sesso maschile.
La diffusione per via linfatica è un evento precoce e frequente (80 percento), dovuto al notevole sviluppo della rete linfatica- faringea. La diffusione per via ematica è relativamente rara e, comunque, più caratteristica del tipo indifferenziato. Le sedi metastatiche più frequenti sono le ossa, il fegato ed il polmone. I carcinomi spinocellulari hanno una prognosi peggiore dei carcinomi indifferenziati con sopravvivenza per i primi a cinque anni del 50 percento, per i secondi dell’70-80 percento.

La prevenzione
“La prevenzione consiste nell’insieme di comportamenti da adottare allo scopo di evitare l’insorgenza della neoplasia- premette la dottoressa Lisa Licitra, Responsabile della Struttura Semplice Trattamento medico dei Tumori della Testa e del Collo, presso Fondazione IRCCS “Istituto Nazionale dei Tumori” di Milano-. Nel caso specifico del tumore della testa e del collo la prevenzione è molto semplice: non fumare, non consumare tabacco in alcuna forma e limitare l’uso di alcolici”.
“Particolare attenzione deve essere rivolta anche alle comuni alterazioni dei tessuti che ricoprono la cavità della bocca, ad esempio la leucoplachia e l’eritroplachia- continua Licitra-. Si tratta di alterazioni di mucosa sana, ancora benigne, che tuttavia rischiano di trasformarsi in forme tumorali; infatti, il carcinoma spinocellulare del distretto cervicofacciale è spesso preceduto, ma non necessariamente, da lesioni precancerose singole o multiple. La leucoplachia si manifesta con una chiazza biancastra; l’eritroplachia con una chiazza rossa; entrambe sono superficiali, non infiltrate e non ulcerate. I traumatismi cronici locali (per esempio: denti scheggiati, protesi malposte, ecc.) aumentano la probabilità di degenerazione in un modo significativamente superiore rispetto alla mucosa sana circostante. La gravità della loro trasformazione può essere determinata unicamente con una biopsia. Alcuni tumori riconoscono anche una causa virale (HPV). La probabilità di infezione è legata al numero di partner sessuali ed è indipendente dall’uso di alcol e tabacco.
Al momento, non è noto se una dieta particolarmente ricca di frutta e verdura, per l’elevato contenuto di agenti protettivi, come il betacarotene, sia realmente capace di far regredire le lesioni preneoplastiche. Al contrario, una dieta povera di frutta e verdura può favorire l’insorgenza di lesioni pretumorali e francamente tumorali”.
Conclude l’esperta: “Esistono anche ulteriori fattori di rischio, quali l’esposizione ad amianto e nichel, soprattutto per il tumore della laringe. In questo caso, la prevenzione deve comprendere un’adeguata protezione del lavoratore esposto a tali agenti”.
Queste e altre preziose informazioni si possono trovare in un volumetto intitolato “Tumori testa e collo” – curato, oltre che dalla dottoressa Licitra, da Cristiana Bergamini, Patrizia Olmi e Giorgio Fumi- e distribuito da AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica).

Le cause
In circa l’80 percento dei pazienti la causa principale del tumore del distretto cervico-facciale consiste nell’esposizione al fumo di tabacco e nell’elevato consumo di bevande alcoliche, ancor più se associati, poiché il tabacco e l’alcol si potenziano come causa scatenante la genesi del tumore.
Conferma la dottoressa Lisa Licitra: “Il fumo di tabacco, in particolare, costituisce sicuramente il fattore di rischio più importante. La relazione tra il numero di sigarette fumate e il cancro è lineare: cioè, tanto è maggiore il numero di sigarette fumate e tanto più è prolungato il periodo di esposizione al fumo, tanto è maggiore il rischio di contrarre un tumore del distretto cervicofacciale”.
Questo spiega anche il motivo per il quale il paziente tende a sviluppare una seconda neoplasia dopo la raggiunta guarigione del primo tumore: il fumo e l’alcol sinergicamente determinano un danno diretto su tutta la mucosa di rivestimento delle vie aereodigestive, rendendo la mucosa “condannata” ad alterazioni che la rendono cancerosa. Tale trasformazione richiede generalmente anni prima della sua manifestazione clinica.
Per quel che riguarda il ruolo della dieta, esso è estremamente controverso: sulla base della conoscenze disponibili, si può suggerire la riduzione di cibi ad alto contenuto di grassi, e di quelli contenenti calorie di origine animale oltre che del consumo alcolico. Al contrario, gli specialisti suggeriscono un adeguato apporto vitaminico attraverso l’assunzione regolare di frutta e verdura.
I tumori del cavo orale possono derivare anche da una scarsa igiene orale, da un errato posizionamento di protesi dentarie, dalla presenza di denti scheggiati, dalla masticazione di tabacco e dal fumo di pipa (in India la causa principale è la masticazione della foglia del betel). Per il tumore del labbro, l’esposizione al sole è un possibile fattore favorente.
La causa virale è responsabile invece dell’insorgenza di una minoranza dei tumori del distretto cervico- facciale, in particolare del tumore dell’orofaringe. E’ verosimile che la presenza del virus nei tessuti sani possa predisporre allo sviluppo del tumore, anche in assenza dell’abuso di tabacco ed alcol.

Lo studio
Per partecipare a questo studio sono stati arruolati 107 pazienti mai trattati con tumore della testa- collo a cellule squamose localmente avanzato, suddivisi in due “bracci”: uno veniva seguito con 1500 mg di lapatinib, l’altro con placebo. Il trattamento con lapatinib è durato da 2 a 6 settimane, dopodichè tutti i pazienti sono stati sottoposti alle cure standard: chemioterapia a base di platino e radioterapia. Successivamente, i pazienti sono stati seguiti per altre 12 settimane dopo il completamento del ciclo. Le biopsie del tumore sono state effettuate al momento dell’arruolamento nello studio e dopo due settimane per le analisi dei biomarker. Già dopo 14 giorni i pazienti del braccio lapatinib hanno mostrato una modesta ma statisticamente significativa riduzione nella media della proliferazione delle cellule neoplastiche rispetto a quelli randomizzati con placebo (-8 percento contro il 2,7 percento). Di più: la tendenza a indurre la morte delle cellule tumorali è stata osservata in molti pazienti.
In un sottogruppo di 40 pazienti valutati radiologicamente dopo una breve terapia con lapatinib (circa un mese) 4 pazienti avevano avuto una completa o parziale risposta rispetto a nessuna risposta del braccio con placebo.
88 pazienti erano stati ritenuti idonei per una valutazione radiologica successivamente al completamento della chemioterapia e radioterapia: sono cioè stati controllati radiologicamente all’arruolamento e al termine del ciclo di cura (circa 8-12 settimane dopo il trattamento). I risultati hanno mostrato un aumento nel tasso di risposte (complete o parziali) nei pazienti che avevano ricevuto lapatinib rispetto al braccio con placebo (86 contro 63 percento rispettivamente). Inoltre, è stata osservata una differenza nel tasso di risposte complete tra i due gruppi al termine delle chemio e radioterapia; il 28 percento dei pazienti nel braccio lapatinib ha ottenuto una risposta completa rispetto al 7 percento dei pazienti nel braccio placebo. Ciò suggerisce che lapatinib è in grado di aumentare gli effetti della successiva chemio radioterapia.

A colpi di remi contro il tumore al seno
Si autodefiniscono “dragonesse”. Sono le 22 donne operate al seno che formano l’equipaggio del “Dragon Boat”: un’imbarcazione orientale, con la testa e la coda a forma di drago, in cui si pagaia (10 a destra e 10 a sinistra, più un timoniere a poppa ed un tamburino a prua per scandire il tempo). E dove essenziale è “andare assieme, tutte a tempo”, come sottolinea Alessandro Piccardi, allenatore del “Florence Dragon Lady”.
L’idea del Dragon Boat per le donne operate al seno risale al 1996, al progetto canadese “Abreast in a boat”: alcuni medici sportivi desideravano verificare la teoria tradizionalmente diffusa secondo cui era necessario, per le donne operate di tumore al seno, evitare attività sportive ripetitive e faticose che impegnassero la parte superiore del corpo allo scopo di prevenire il linfedema (doloroso e inabilitante rigonfiamento delle braccia e del torace). Nulla di più sbagliato: per sei settimane, infatti, 24 donne che avevano avuto un tumore al seno si allenarono a pagaiare, parteciparono a Vancouver all’International Dragon Boat Festival e risultò che nessuna di loro presentò in seguito linfedemi.
In Italia la prima squadra rosa è stata nel 2004 la “Pink Butterfly” di Roma, seguita due anni dopo dall’equipaggio fiorentino, che comprende donne di tutte le età e di tutte le professioni.
Florence Dragon Lady nasce all’interno della sezione locale della LILT (Lega italiana lotta ai tumori), con l’appoggio del Circolo Canottieri Comunali di Firenze e con il suo messaggio, sostenuto da GSK, è stato il testimonial per la campagna “Nastro rosa 2008”, promossa dalla LILT. Ilaria Malvezzi, direttore generale della sezione provinciale di Milano, dice: “Questa iniziativa- tante donne, tutte assieme a remare- dimostra la capacità tutta al femminile di saper reagire e conferma, ancora una volta, l’importanza enorme della prevenzione per tutti i tumori, e in particolare per quello al seno”.
Inoltre, essere “dragonesse” ha un significato che va oltre il valore terapeutico dell’attività fisica: remare assieme, allenandosi seriamente due volte la settimana, dimostra che è possibile condurre una vita piena e attiva anche dopo il cancro. Le Dragon Ladies hanno rappresentato l’Italia al primo festival internazionale “Reel Lives: the Cancer Chronicles”, svoltosi a Ginevra con il cortometraggio autoprodotto intitolato “Lo faccio 1000 volte per me”.

info@florencedragonlady.net
www.florencedragonlady.net

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