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La nuova frontiera per l’intestino tenue: il “lombrico tecnologico”

Vera Lanza, N. 11 novembre 2008

L’intestino tenue diventa finalmente ‘esplorabile’ e di conseguenza maggiormente ‘curabile’. Mentre fino a qualche anno fa era particolarmente difficile la diagnosi e la cura di questa parte del corpo, oggi, è possibile grazie a quello che è stato defiito il ‘lombrico tecnologico’, una nuova strumentazione messa a punto da un professore giapponese, Yamamoto. Vediamo esattamente di che cosa si tratta con l’aiuto di Enrico Ricci, direttore del’Unità Operativa di Gastroenterologia ed Endescopia digestiva dell’ospedale di Forlì, nonchè Presidente della società italiana di endoscopia digestiva. L’ospedale di Forlì è uno degli otto centri italiani nei quali viene utilizzato il ‘lombrico’: una sorta di ‘enteroscopio a doppio pallone’, che ha fatto fare un grande passo in avanti nella conoscenza e nella cura dell’intestino tenue.

Professor Ricci, che cosa è cambiato con l’arrivo del ‘lombrico’ e quali vantaggi si hanno grazie alla nuova tecnica?
Il ‘lombrico’ permette una diagnosi precoce e anche di effettuare una biopsia se necessario, in quanto consente di raggiungere con uno strumento endoscopico, l’intestino tenue. Questo fino a pochi anni fa, prima della messa a punto di questa strumentazione, non era possibile . Ma soprattutto la nuova strumentazione che arriva dal Giappone permette anche, quando è necessario, di trasformare l’intervento da diagnostico in operativo. Questa è senza dubbio la novità più importante. Per l’intestino tenue abbiamo fatto dal punto di vista diagnostico un passo in avanti importante in gastroenterologia già con l’uso della ‘capsula’, una pillola fornita di telecamera che permette di ‘guardare’ ma che non consente alcuna manovra di tipo operativo.
Il tenue è stato per parecchio tempo considerato uno ‘sconosciuto’ anche per la scarsità dei mezzi diagnostici che si aveva a disposizione. Da quando abbiamo sia la videocapsula, sia l’enteroscopio del doppio pallone stiamo scoprendo molte più patologie del piccolo intestino che prima non conoscevamo perché non riuscivamo a diagnosticare. Per esempio, tutti sanno che i farmaci anti infiammatori sono dannosi per lo stomaco perché possono provocare delle ulcere e dei sanguinamenti. Abbiamo scoperto che gli anti infiammatori possono provocare questi stessi problemi anche sul piccolo intestino. Solo che prima non lo sapevamo perché non avevamo mezzi adeguati per fare la diagnosi. Oggi abbiamo visto che queste lesioni sono possibili anche sul piccolo intestino. E man mano che andremo avanti sicuramente aumenterà la percentuale di malattie che riscontreremo sul piccolo intestino. Oggi riusciamo a diagnosticare molto frequentemente, un numero di tumori gist (neoplasie con uno spettro di malignità abbastanza vario) che prima non riuscivamo a identificare. Essendo neoplasie anche a bassa malignità impiegano molti anni prima di crescere e dare sintomi o metastasi, che, una volta, erano quelle che ci facevamo fare la diagnosi. In passato era così: facevamo la diagnosi solo quando c’era un’emorragia importante, un’occlusione intestinale, o quando c’era già una metastasi al fegato. Adesso, con questa tecnologia, riusciamo a diagnosticare anche Gist di dimensioni inferiori a un centimetro.

Possiamo dire che con il ‘lombrico’ si evita l’intervento?
La nuova strumentazione evita l’intervento chirurgico in buona parte dei casi, circa ‘80 %, quali le emorragie, i polipi, i corpi estranei. Per esempio, se troviamo un polipo, con la video capsula e l’enteroscopio possiamo asportare questa lesione per via endoscopica, evitando al paziente quello che era assolutamente inevitabile, cioè l’intervento chirurgico. Il piccolo intestino è stato fino a cinque anni fa una regione nella quale l’endoscopia tradizionale non ha potuto esprimersi sia per le difficoltà tecniche di esecuzione sia per la discreta invasività e il relativo fastidio per il paziente. Inoltre l’enteroscopia classica non arrivava oltre i 70-100 centimetri del primo tratto dell’intestino tenue, che misura 6-7 metri di lunghezza. Anche l’esplorazione radiologica tramite clisma del tenue presentava limiti tecnici oggettivi, non permettendo la visione diretta della mucosa intestinale. Il problema era quindi che le malattie Chron, i tumori e i linfomi, le lesioni emorragiche dell’intestino tenue non erano diagnosticabili se non in stadio avanzato.

L’uso della ‘capsula’ precede quello del ‘lombrico’?
Tre anni fa a Forlì abbiamo introdotto la videocapsula, molto utile per osservare l’interno dell’intestino, ma ha solo una funzione diagnostica, non è in grado di fare la terapia. La capsula, dunque, non sostituisce la gastroscopia ne’ la colonscopia, rappresentando uno strumento aggiuntivo e complementare nell’individuazione di anormalità dell'intestino tenue, con particolare attenzione alla ricerca delle cause di sanguinamento oscuro, al morbo di Crohn, alla poliposi e alla celiachia. Diciamo che il percorso del paziente che ha una sospetta patologia del piccolo intestino si è arricchito perché possiamo utilizzare la ‘pillola’ per fare la diagnosi, e in seguito nei casi dubbi possiamo utilizzare l’enteroscopio con il ‘doppio pallone’ per confermare o meno la diagnosi, e poi passare alla terapia. Dunque, prima si tenta la diagnosi con la capsula e poi, se necessario, si introduce l’endoscopio, che oltre ad essere in grado di recuperare la capsula, è in grado di fare dilatazione delle stenosi (restringimento) dell’intestino tenue (con un procedimento simile all'angioplastica dei cardiologi), l’estrazione di polipi, la diagnosi e il trattamento di emostasi, le biopsie.

Il ‘lombrico’ può diventare un esame di routine in presenza di casi sospetti?
Se c’è il sospetto di una patologia del tenue oggi è necessario indagare con questa strumentazione. Tuttavia, non è un’indagine di routine perchè è alquanto difficile, richiede molto tempo. Basti pensare che per fare un’enteroscopia completa bisogna percorrere quasi tutto il piccolo intestino e ci vogliono almeno tre ore. Si tratta di un’indagine complessa, non è un’indagine di primo livello. E questo per diversi motivi: prima di tutto va’ eseguita da personale che è stato addestrato per effettuare questa manovra. E inoltre occorre avere la strumentazione, e ce ne sono ancora poche in Italia.

Per quanti pazienti avete fatto ricorso a questa strumentazione?
Nell’ultimo anno a Forlì abbiamo effettuato 20 procedure terapeutiche con l’endoscopio con il doppio palloncino e 50 con la capsula. Le malattie dell’intestino tenue per fortuna non sono frequenti. Per dare un ordine di grandezza: le malattie del colon sono in grande aumento, rappresentano almeno il 50%, quelle delle prime vie dello stomaco il 45% e il 5% sono le malattie del piccolo intestino.

Come funziona il ‘lombrico che scruta l’intestino’?
Il ‘lombrico’ è simile, come tecnologia, alla strumentazione che si usa per la gastroscopia e la colonscopia, in quanto ha una telecamera alla sua estremità, ed è costituito da una sonda flessibile.
Questa sonda flessibile è molto più sottile, ha un diametro di nove millimetri ed è più lunga, arriva a due metri. L’intuizione del professor Yamamoto, che ha messo a punto questa invenzione è stata di usare la tecnica dei due ‘palloni’, che permette alla sonda di superare tutte le curve del piccolo intestino, facendola avanzare proprio come un lombrico. I due palloni permettono di allungare e accorciare l’estremità della sonda e quindi di avanzare nell’intestino percorrendo tutte le curve. Attraverso questa sonda si può anche intervenire..
La sonda è fornita di un canale operativo, attraverso il quale si possono introdurre gli stessi accessori di lavoro che possiamo introdurre attraverso un colonscopio o un gastroscopio, sono trattabili tutte le patologie del piccolo intestino, o da diagnosticare con precisione tramite un prelievo di tessuto per esame istologico o da curare con terapie applicabili ed idonee: emorragie, polipi, piccoli tumori, malformazioni vascolari ed molte altre lesioni.

Ci sono svantaggi o effetti collaterali?
Più che effetti collaterali ci possono essere complicanze perchè si tratta comunque di una procedura invasiva, complessa, che richiede molta esperienza da parte degli operatori. Dunque è vero che le complicanze ci possono essere, ma in mani esperte sono limitate: sono inferiori al 5%. E sono costituite dalla possibilità di perforare un’ansa intestinale durante le manovre che vengono fatte. Oppure nel caso si faccia una manovra operativa, come togliere un polipo o causticare una lesione sanguinante si può indurre un’emorragia. Per fortuna queste possibilità sono limitate e i casi in cui bisogna ricorrere alla chirurgia per rimediare alle complicanze sono molto limitati.

Per chi volesse maggiori informazioni la mail è: gastroen@ausl.fo.it

L’intestino
L'intestino tenue è la prima parte dell’intestino. Nell’intestino tenue si trovano i villi intestinali, piccolissime strutture molto utili al processo digestivo, in quanto, essendo delle pieghe della parete interna dell'intestino tenue, aumentano di molte volte la superficie interna di questo organo massimizzando e velocizzando il processo di assorbimento delle sostanze nutritive. Esso è suddiviso in 3 parti: duodeno, digiuno e ileo. Tuttavia, la maggior parte della digestione chimica delle macromolecole che costituiscono il cibo avviene nell'intestino tenue, dal quale le sostanze nutritive vengono poi assorbite passando nel sangue.
Al processo digestivo che avviene nell'intestino tenue contribuiscono due grandi ghiandole: il pancreas e il fegato. Il pancreas produce enzimi digestivi e una soluzione basica ricca di bicarbonato che neutralizza l'acidità del chimo al suo arrivo nell'intestino tenue. Il fegato svolge molte funzioni tra cui la produzione di bile che rende i grassi più facilmente attaccabili da parte degli enzimi. La cistifellea raccoglie la bile fino al momento in cui viene riversata nell'intestino. Altre sostanze sono il succo enterico e il succo pancreatico (prodotte rispettivamente dall'intestino tenue e dal pancreas) che completano la digestione di proteine (scomposte in amminoacidi), carboidrati (scomposti in zuccheri semplici) e grassi (scomposti in acidi grassi e glicerolo).
Nel primo tratto dell'intestino tenue (25 cm), detto duodeno, il chimo proveniente dallo stomaco si mescola sia alla bile proveniente dalla cistifellea sai agli enzimi digestivi che sono prodotti dal pancreas e dalla parete stessa dell'intestino tenue. L'irrorazione del duodeno è garantita dalle arterie pancreaticoduodenali superiori e inferiori.
L'intestino tenue mesenteriale è completamente avvolto dal peritoneo che lo tiene ancorato alla parete addominale posteriore mediante un meso a ventaglio (mesentere). La tonaca mucosa è sollevata per la presenza di esteroflessioni, i villi intestinali nella lamina proprio dell'intestino tenue mesenteriale si trovano molte ghiandole tubulari semplici. Sul fondo di tali ghiandole sono presenti piccole masse di tessuto linfoide sotto forma di noduli linfatici isolati o aggregati (MALT) la quale funzione è quella di limitare l'attacco di popolazioni batteriche presenti negli alimenti e intanto mantenere in equilibrio le popolazioni batteriche della flora intestinale. Nella tonaca sottomucosa cellule specializzate secernono liquido a pH alcalino per contrastare quello acido dello stomaco. Nell'intestino tenue si completa la digestione delle proteine iniziata nello stomaco. A differenza dell'amido e delle proteine, quasi tutto il grasso contenuto nel cibo rimane completamente indigerito fino a quando raggiunge il duodeno.
La parete interna dell'intestino tenue è ripiegata in larghe pliche circolari e presenta molte piccole estroflessioni digitiformi, chiamate villi. Se si osservano le cellule epiteliali di un villo al microscopio elettronico, si vedono molte altre minuscole estroflessioni della loro superficie dette, microvilli che si estendono verso l'interno dell'intestino.

Il duodeno
Il duodeno fa seguito allo stomaco, da cui lo separa il piloro, e si continua, a livello del legamento di Treitz, nell’intestino tenue mesenteriale e precisamente nel digiuno. Ha la forma di un anello incompleto e, nella sua concavità, abbraccia la testa del pancreas. Nel duodeno sboccano i dotti pancreatici ed il coledoco, che versano nel duodeno rispettivamente il succo pancreatico e la bile, necessari per i processi di digestione degli alimenti.
Tra le patologie del duodeno di più frequente riscontro, oltre alla malattia ulcerosa peptica, ricordiamo i tumori benigni o maligni. Tra questi ultimi, accanto alle forme di derivazione epiteliale (o carcinomi), tipici del duodeno sono i gastrinomi: si tratta di tumori neuroendocrini a bassa malignità, che determinano la sindrome di Zollinger-Ellison, caratterizzata da ipersecrezione di acido gastrico, con ulcere peptiche multiple e ricorrenti.
I tumori del duodeno si possono manifestare con dolore, sanguinamento intestinale (ematemesi e /o melena) o con sintomi occlusivi (vomito); nei tumori che si sviluppano in prossimità della papilla di Vater, può insorgere l'ittero, ovvero una colorazione giallastra della cute e delle sclere.
La diagnosi di tumore duodenale si basa sulla clinica, su esami endoscopici e radiologici.
La terapia è quasi sempre chirurgica e può prevedere soluzioni differenti, in relazione alla natura, alla sede e alla gravità della malattia. Si può infatti andare dalla semplice asportazione endoscopica di un piccolo polipo sino ad interventi maggiori, quali la duodenocefalopancreasectomia.

Il tenue mesenteriale
L’intestino tenue mesenteriale è la porzione più lunga dell’intestino (6-7 metri) e si estende dal duodeno fino al cieco;
Nell’intestino tenue mesenteriale, grazie alla notevole estensione della superficie di contatto tra gli alimenti e la parete interna del lume intestinale (mucosa), avvengono molti dei processi di assorbimento.
Nonostante l’intestino tenue rappresenti la porzione di maggiore lunghezza del canale alimentare, le patologie di interesse chirurgico che vi si possono riscontrare sono molto rare e ci accingiamo ad approfondire solo quelle che, con maggiore frequenza, giungono alla nostra osservazione.
Le malattie di interesse chirurgico del tenue mesenteriale sono relativamente poco frequenti, a dispetto della lunghezza del tratto intestinale interessato. Tra quelle di osservazione più frequente l'enterite di Crohn e i tumori.
L'enterite di Crohn è una malattia intestinale infiammatoria che può localizzarsi in tutto il tratto gastroenterico (panenterite), anche se la maggior frequenza è proprio a carico dell'intestino tenue terminale, da solo o in associazione al colon destro. Alla lesione intestinale si possono talora associare manifestazioni extra-intestinali a carico di numerosi organi o distretti. Le fistole perianali rappresentano un carattere distintivo della patologia. Il processo infiammatorio nel morbo di Crohn interessa l'intera parete dell'intestino, dalla parete più interna (mucosa) a quella più esterna (sierosa). La malattia si caratterizza a volte per la presenza di più distretti intestinali contemporaneamente interessati (enterite segmentaria), intervallati da tratti di intestino sano.
La malattia si caratterizza per la presenza di ulcerazioni intestinali associate ad aree rigenerative, spesso esuberanti (pseudopolipi); frequenti le adesioni tra varie anse, cui seguono le fistole interne e le raccolte ascessuali circoscritte.
I sintomi predominanti sono rappresentati dal dolore e dalla diarrea. La malattia, con periodi di remissioni cliniche più o meno lunghe, tende verso un'evoluzione caratterizzata dalla stenosi del lume intestinale, causa di episodi subocclusivi, dalla comparsa di fistole e raccolte ascessuali circoscritte, causa di malassorbimento, di flogosi anche in altri organi o apparati, fino allo stato settico.
La diagnosi viene posta in relazione alle caratteristiche del paziente (giovane età, sesso maschile), ai sintomi ed ai reperti delle indagini strumentali, che potranno essere differenti in relazione alla sede di insorgenza della malattia. Nel Crohn ileale spesso la diagnosi viene posta in seguito a esecuzione di un Clisma del tenue e ad enteroscopia.

Tumori dell’intestino tenue benigni e maligni
I tumori dell'intestino tenue possono essere benigni e maligni. Le forme istologiche sono varie e tra di esse ricordiamo, oltre ai carcinomi, i tumori di derivazione stromale (GIST), i linfomi e i tumori neuroendocrini o carcinoidi, che hanno una bassa malignità.
Tali tumori si manifestano solitamente con quadri di tipo occlusivo o subocclusivo (dolori addominali crampiformi, alvo chiuso a feci e gas) o di tipo emorragico (melena, enterorragia); una sintomatologia ormonale non è frequente nei tumori di derivazione neuro-endocrina, ma, se presente, rappresenta un fattore prognostico sfavorevole, essendo spesso legata alla presenza di metastasi. La diagnosi è clinica, laboratoristica e radiologica. La terapia è chirurgica e comporta l’asportazione di un segmento più o meno esteso di intestino tenue con i linfonodi ad esso tributari.
Come già accennato, si distinguono il digiuno che corrisponde ai 2/5 prossimali, e l’ileo che corrisponde ai 3/5 distali.

Indirizzi utili

OSPEDALE MORGAGNI-PIERANTONI
Viale Forlanini, 34 - 47100 FORLI'
Centralino: 0543 731111
Prenotazioni/informazioni: 800.033.033 - 0543 733649
www.ausl.fo.it

AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA CAREGGI
Viale Pieraccini, 17 - 50139 Firenze
Centralino: 055 794111
Prenotazioni/informazioni: 840 003003
www.ao-careggi.toscana.it
Gastroenterologia I - Prof. Calogero Surrenti – tel. 055 7946778
Gastroenterologia II - Prof. Franco Pacini – tel. 055 7946035

AZIENDA SANITARIA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI BATTISTA
corso Bramante 88/90 - 10126 Torino
Centralino: 011 6331633
Prenotazioni/informazioni: 011 633.2220-5906
www.molinette.piemonte.it
Gastroenterologia epatologia - Prof. Mario Rizzetto - 011 6336397

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