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Lo psicologo clinico ascolta la sofferenza

Lara Bettinzoli, N. 10 ottobre 2008

Nella malattia il dolore fisico è spesso accompagnato da un intenso ma, troppo spesso, celato dolore morale, come se il paziente si vergognasse di manifestare il suo disorientamento e le sue paure legate alla quella sua nuova condizione di malato in cui si trova a dover vivere e lottare quotidianamente.
Come scrive Hélène Brocq in “Dolore morale: quello che il paziente non osa dire”. Perché il malato non parla del suo malessere interiore? Forse perchè la malattia diventa la protagonista assoluta delle attenzioni dei medici e delle cure da loro prestate? Chi si occupa allora del malato?
"Nessuno parla della sofferenza dei malati – dice il Dr Claudio Gerbino, psicologo, psicoterapeuta, psicopedagogista e direttore di KOINÈ - Centro Interdisciplinare di Psicologia e Scienze dell’Educazione – della famiglia e dei curanti che hanno preso in carico quella persona con una determinata patologia. Uso la parola “sofferenza” per indicare quel dolore morale che accompagna ogni patologia organica, e che deriva dall’impatto psicologico che quella particolare malattia ha su un singolo individuo malato, che ha una sua biografia, una sua specifica personalità, che possono alterare gi effetti di quell’impatto, o amplificandoli, o ridimensionandoli, o banalizzandoli".

Dottor Gerbino, quale è la situazione attuale negli ospedali italiani?
È esperienza comune che nei reparti ospedalieri chirurghi e infermieri si prodigano nella presa in carico delle diverse patologie. Questo comporta una valutazione della situazione del paziente al momento del ricovero, una serie di indagini cliniche e strumentali per evidenziare eventuali danni di organi, la formulazione di una diagnosi e la programmazione di un piano terapeutico, da seguire, a volte, anche dopo la dimissione del malato; in alcune circostanze è previsto un intervento chirurgico, che nelle patologie più gravi di solito è di tipo mutilante.
Non a caso ho detto “presa in carico delle diverse patologie”; nonostante le campagne di sensibilizzazione, e gli sforzi innovativi nella formazione del personale curante, raramente viene presa in carico la persona che è malata, che non è solo organi e apparati da curare, ma soggetto psicologico che non può scindere psiche da soma. Purtroppo questa scissione è ancora attuale nei reparti di cura sia pubblici che privati, e solo occasionalmente, in casi specifici non altrimenti diagnosticabili, si ricorre alla consulenza di uno psichiatra, il quale di solito suggerisce una terapia farmacologica dopo un breve colloquio informativo con il paziente o con i familiari. Ma lo psichiatra è un medico, e viene riconosciuto come tale.
Senza voler generalizzare, questo è ciò che accade nella maggior parte dei casi; esistono delle eccezioni lodevoli in alcuni reparti di eccellenza, ma non sono la regola.
I medici somatisti sono formati a prendersi cura del corpo, dei dolori legati a patologie d’organo, sono programmati per “guarire”, non per accompagnare il paziente alla morte; anzi, la morte del paziente viene vissuta come una sconfitta, se non addirittura come un fallimento professionale. Nella routine ospedaliera non c’è tempo per la sofferenza, per il dolore morale che accompagna sistematicamente il malato e la sua famiglia nel vivere la malattia; e non c’è neanche lo spazio fisico, il luogo, dove poter ascoltare il malato in intimità.

Ci sono in Italia corsi di formazione in psico-oncologia?
Da almeno due decenni anche in Italia vengono organizzati corsi di psico-oncologia per preparare i colleghi all’assistenza psicologica dei malati di cancro. Dopo la formazione personale, raramente i colleghi e le colleghe trovano un posto di lavoro fisso, come parte integrante delle équipes di curanti. Al più, trovano un’occupazione precaria in associazioni di volontari o in cooperative di assistenza. Il concetto che uno psicologo clinico faccia parte integrante dell’équipe di curanti in ospedale è estraneo alla cultura sanitaria italiana; i medici da una parte, gli psicologi dall’altra, tutt’al più si chiede la consulenza dello psichiatra o del neurologo.
Diversi studi dimostrano che un approccio pluridisciplinare alle patologie degenerative, invalidanti, croniche, o che comportano amputazioni, mutilazioni, perdite funzionali o danni estetici, migliora la condizione del malato e contribuisce a una più rapida dimissione dall’ospedale. Ciò vale anche per la malattia oncologica. Il problema è, e resta, il seguente: se i medici curano il corpo, chi ascolta la sofferenza del malato? Da qui l’importanza della presenza dello psicologo clinico nell’équipe di curanti.

Quale è il ruolo e la funzione dello psicologo clinico in ospedale?
L’esperienza clinica dimostra che la funzione specifica dello psicologo si esplica in tre direzioni:

  • il sostegno e l’accompagnamento psicologico del malato,
  • il sostegno e l’accompagnamento psicologico della famiglia,
  • il sostegno e la gestione dello stress dell’équipe curante.

Quale è il ruolo e la funzione dello psicologo clinico nei confronti del malato?
Fin dal ricovero in ospedale lo psicologo clinico svolge una funzione importante nell’équipe sanitaria; attraverso i colloqui e gli strumenti diagnostici che gli sono propri, egli esegue una valutazione psicologica del malato: rileva le sue caratteristiche di personalità, i suoi meccanismi di difesa, le sue modalità relazionali, i suoi orientamenti e le sue convinzioni nell’affrontare la malattia e il dolore fisico, lo stress legato alla situazione patologica e alla sua permanenza in ospedale, la tendenza a proiettare sui curanti o sui familiari le proprie dinamiche intrapsichiche.
Tutto ciò che viene rilevato dallo psicologo è contenuto in un dossier che diventa parte integrante della cartella clinica, ed è a disposizione di tutta l’équipe curante, e quindi dei singoli medici che si alternano nei vari turni di assistenza al malato.
Quella della valutazione psicologica è solo la parte iniziale del lavoro, che va di pari passo e in stretta collaborazione, in un continuo scambio di informazioni, con il personale medico.
Il lavoro dello psicologo prosegue, in una fase successiva, con una funzione fondamentale nella presa in carico del malato: l’annuncio della diagnosi. Sulla base delle caratteristiche psicologiche del paziente, emerse attraverso la valutazione dello psicologo, l’équipe stabilisce le modalità e i tempi dell’annuncio della diagnosi. Sarà il medico responsabile del reparto ad assumersi questo compito, ma la presenza dello psicologo clinico può aiutare a sostenere l’impatto della diagnosi, e in certi casi ad evitare veri e propri scompensi psichici. Si suppone che il personale medico abbia una adeguata formazione sulle tecniche comunicative, e si avvalga delle competenze dello psicologo per strutturare il modo più adeguato al singolo paziente per comunicare la diagnosi.
Annuncio della diagnosi vuol dire anche dare informazioni. Informare su cosa? Informare come? Ecco il punto focale in cui può intervenire la competenza dello psicologo. Come si è espresso il dr. P. Malzac, del policlinico di Marsiglia, informazione è l’arte di mettere le forme. Non si tratta di una pura esercitazione linguistica; si tratta di dare forma al contenuto e alla modalità della comunicazione per adattarli alle caratteristiche della personalità del malato. Per questo è necessario il contributo dello psicologo. Da quel momento il ruolo dello psicologo clinico assume un’altra dimensione: l’ascolto della sofferenza, il dolore morale del paziente; il contenimento dell’ansia che ne deriva; l’accompagnamento psicologico nel corso dei trattamenti terapeutici (chemioterapia, radioterapia, eccetera); l’elaborazione dell’angoscia di morte. Un vero e proprio trattamento psicoterapeutico basato sulla parola.
Ancora più importante si rivela l’accompagnamento psicologico nei casi in cui il malato deve affrontare interventi chirurgici traumatici (preparazione all’intervento, prevenzione delle complicazioni post-operatorie), o nei casi che presentano grossi danni fisici post-chirurgici o post-traumatici: amputazioni, mutilazioni, perdite funzionali, danni estetici.
Per tutto il tempo del ricovero lo psicologo sarà accanto al paziente, e farà da tramite tra questi e i medici, e tra il paziente e i familiari; poiché il malato dirà allo psicologo cose che non osa dire al medico, o che il medico non ha il tempo di ascoltare, o non può interpretare in mancanza di strumenti psicologici adeguati. Ma c’è l’altro versante: la famiglia. Molto spesso il malato non osa esprimere le sue ansie, le sue paure, le sue angosce ai parenti “per non farli soffrire”; egli assume quasi un ruolo protettivo nei confronti dei familiari, e questi ultimi non osano parlare liberamente in presenza del malato “per paura di angosciarlo ancor di più”. Un gioco delle parti micidiale e paradossale.
La funzione mediatrice dello psicologo può ovviare tale situazione di impasse e rendere l’ambiente familiare più sereno nell’affrontare la malattia del congiunto.
Il lavoro dello psicologo non termina con il ritorno a casa del malato. Egli si mette a disposizione per un ascolto continuativo nel tempo, nei modi e nei tempi da concordare, affinché il paziente si senta sostenuto nel periodo di convalescenza e oltre, ma soprattutto affinché mantenga un punto di riferimento fisso nel percorso di guarigione o remissione della malattia, e ancor più nei casi di recidive. Importante si rivela il ruolo dello psicologo clinico anche nelle cure palliative, sia nel valutare la qualità di vita soggettiva del malato, sia nel sostegno psicologico di cui egli ha bisogno nell’avviarsi alla conclusione della vita. La funzione di ascolto è fondamentale sia con i pazienti adulti, sia con i pazienti in età pediatrica.
Ho cercato di individuare alcuni punti focali intorno ai quali si impernia il ruolo dello psicologo clinico accanto ai malati. Il tutto potrebbe essere sintetizzato in questo modo: ascoltare la sofferenza. Se il dolore fisico può essere controllato con farmaci antalgici, il dolore morale non può essere soffocato con gli psicofarmaci. Esso ha bisogno di esprimersi, e il malato va aiutato a trovare “le parole per dirlo”. La figura professionale più adatta è lo psicologo clinico, ma questo professionista raramente è presente nelle corsie degli ospedali. In privato, poi, spesso mi sento dire: “Andare dallo psicologo per la mia sofferenza? Mica sono matto!”. Non è da matti raccontare il proprio dolore morale; è necessario, però, ritrovare dopo la malattia, o nel decorso della malattia, quella parte del proprio Sé che aiuta a ricostruire le risorse adeguate ad affrontare la nuova situazione. Soprattutto dopo interventi demolitivi, durante la riabilitazione, nel decorso di malattie invalidanti, nella cura di dolori cronici e necessario che il malato venga aiutato a “ritrovarsi” nel proprio corpo ferito, a volte mutilato o piagato, ad adattarsi alla nuova situazione, a ricostruire quelle parti dell’Io danneggiate dalla malattia e dal dolore. E contemporaneamente va aiutato a ri-allacciare le relazioni con il mondo circostante. La malattia, il dolore fisico e il dolore morale ad esso collegato, modificano la percezione del Sé da parte del malato. Per usare una terminologia tipica, ma facilmente comprensibile, malattia e dolore modificano l’Io corporeo, l’Io sociale, l’Io morale, l’Io professionale dell’individuo: il malato si percepisce inabile, a volte deforme, incapace a svolgere le più comuni attività della vita quotidiana, inadeguato a livello sessuale; deve fare i conti con i postumi della malattia e con le cicatrici rimaste dagli interventi chirurgici, che gli ricordano in continuazione il rischio che ha corso; egli deve affrontare le limitazioni nelle relazioni sociali, nelle attività del tempo libero, gli inevitabili cambiamenti a livello professionale; sviluppa sentimenti, emozioni e atteggiamenti a lui prima sconosciuti, manifestando aggressività e tendenze istintive prima tenute sotto controllo. A tutto questo vanno aggiunte le immancabili reazioni dei familiari, dell’entourage (amici, colleghi); spesso tali reazioni contengono formulazioni verbali paradossali, che inducono alla speranza di una pronta guarigione, a volte manifestano un grave sconforto al punto che si arriva al paradosso che è il malato a confortare i parenti. Il malato deve affrontare anche questo, e ne soffre. Tutto ciò rimane nell’esperienza della persona malata anche quando “guarisce” dalla malattia e alcuni sintomi fisici sono scomparsi: la persona non è più quella di prima.

Quale è invece la sua funzione nei confronti della famiglia del malato?
La funzione e il ruolo svolti dallo psicologo clinico nei confronti del malato si ripropongono contemporaneamente nei confronti della sua famiglia. Il sostegno psicologico è necessario non solo al momento del ricovero, ma soprattutto nell’annuncio della diagnosi.
Può accadere, infatti, che, per alcune circostanze di vita, il medico comunichi la diagnosi ai familiari e non al malato. Scatta l’omertà e l’obbligo del segreto, difficile da mantenere, ma ritenuto necessario “per non turbare il paziente”. Una situazione paradossale in cui tutte le persone coinvolte fanno finta di non sapere, sforzandosi di essere spontanee, e non si accorgono, così, di perdere ogni spontaneità, e che tutti i comportamenti diventano forzati: un modo chiaro per comunicare al malato che c’è qualcosa che egli non deve sapere.
Lo psicologo può accogliere l’ansia e la concomitante angoscia di morte che i familiari vivono, ma che cercano di camuffare, e aiuta i vari membri della famiglia ad elaborare un lutto anticipato, presente, anche se il malato è ancora vivo e può guarire completamente.
Qui la funzione clinica dello psicologo si diversifica. Può sostenere e accompagnare un coniuge che teme per la vita del partner; può sostenere dei bambini piccoli che hanno paura di perdere la madre o il padre; può sostenere i genitori che disperano di rivedere sano e salvo il proprio figlio. C’è in atto una separazione del malato dalla famiglia (dovuta al ricovero), ma può esserci una sorta di perdita anticipata in occasione di una diagnosi fatale.
Un ulteriore aiuto può essere dato dallo psicologo alla famiglia nel momento del reinserimento nell’ambiente familiare e sociale, o lavorativo, e nel periodo di riabilitazione, là dove è prescritta. In questi casi lo psicologo può fornire consigli pratici su come proseguire le relazioni tra coniugi, tra genitori e figli, tra colleghi di lavoro o amici.
Lo psicologo accompagna la famiglia anche in caso di morte del malato; può aiutare i familiari sopravvissuti a contenere l’angoscia per la perdita e ad elaborare i sentimenti ambivalenti, soprattutto nel caso della perdita di un figlio, situazione nella quale i sensi di colpa sono in agguato.

Lo psicologo clinico può fornire sostegno e gestire lo stress dell’equipe curante?
Alcuni studi, dimostrano che nel disbrigo della routine di reparto nell’assistenza dei malati gravi, e dei malati oncologici in specie, medici e infermieri sono sottoposti a stress di elevato livello, sia nell’ambito della chirurgia, sia in quello della medicina oncologica, sia in quello delle cure palliative. Di solito si parla di “sindrome da burnout”.
La funzione dello psicologo clinico è quella di aiutare e fornire il sostegno ai vari membri dell’équipe curante nella gestione dello stress professionale. Molto spesso si pensa ai malati e alle loro famiglie; quasi mai si pensa che anche medici e infermieri hanno bisogno di aiuto. E ne hanno più bisogno perché raramente medici e infermieri hanno avuto una preparazione psicologica per affrontare l’angoscia derivante dalla malattia e dalla morte. Non basta il tanto raccomandato “distacco professionale”, che è più un atteggiamento razionale strategico per difendersi dall’angoscia, che un atteggiamento spontaneo.
Oltre alla gestione dello stress, lo psicologo clinico può svolgere un’ulteriore funzione di aiuto nei confronti dell’équipe curante: organizzare periodicamente dei gruppi di ascolto, di tipo Balint, per confrontarsi con gli altri membri dell’équipe sulle proprie modalità relazionali, sulle difficoltà incontrate nell’assistenza di particolari malati, sui vissuti emotivi nell’affrontare situazioni di particolare gravità: annuncio di diagnosi, mancata collaborazione e adesione di pazienti alle terapie proposte, morte di alcuni malati, tendenze proiettive e identificazioni proiettive; vere e proprie terapie di gruppo, in cui lo psicologo diventa trainer e dà sostegno e indicazioni pratiche.
Un’altra forma di aiuto può essere fornita dallo psicologo con l’organizzazione di seminari di formazione sulle tecniche comunicative. Quello della comunicazione tra medico (o personale curante in genere) e paziente, e medico e famiglia, è uno dei nodi cruciali nella presa in carico dei malati oncologici.

Quale formazione e preparazione deve avere lo psicologo clinico?
Dal ruolo e dalle funzioni che lo psicologo deve svolgere all’interno dell’équipe curante ne discendono le competenze.
Egli deve avere una preparazione di base in psicologia clinica per poter svolgere il lavoro di valutazione e diagnosi psicologica, fondamentale nella presa in carico del malato oncologico, e in genere di tutti i pazienti che sono stati colpiti da malattie gravi invalidanti, croniche o degenerative.
Lo psicologo deve possedere, poi, competenze nelle tecniche comunicative, che, come prima ho accennato, sono necessarie nel lavoro di mediazione tra il personale sanitario, il paziente e la sua famiglia, e nella mediazione tra le varie figure professionali presenti nell’équipe.
Inoltre, lo psicologo deve possedere profonde conoscenze dei diversi approcci psicoterapeutici, e capacità di intervento che derivano da quegli approcci. Importante è la conoscenza della psicologia del profondo, che permette l’individuazione e l’elaborazione delle diverse dinamiche intrapsichiche, interpersonali e di gruppo; permette l’individuazione e l’elaborazione dei meccanismi difensivi messi in atto dai pazienti e dai vari attori coinvolti nella loro presa in carico, e anche se non verrà attuata una terapia analitica, date le circostanze, sarà comunque possibile disattivare meccanismi perversi nei pazienti, nei familiari e nei membri dell’équipe.
La conoscenza dei principi della psicologia cognitiva e comportamentale permetterà interventi rapidi in situazioni di emergenza o di consulenza. Anche gli approcci che fanno riferimento alla psicoterapia di gruppo e alla psicoterapia sistemica possono contribuire ad affrontare specifiche situazioni legate a particolari dinamiche familiari e/o di coppia.
Lascio per ultimo un punto che è fondamentale nella preparazione dello psicologo clinico: il lavoro su stesso attraverso una psicoterapia analitica, l’unica che permette di raggiungere gli strati profondi della psiche, e che dà al professionista la possibilità di accostarsi al malato, alla sua angoscia di morte e ai suoi meccanismi proiettivi senza esserne sopraffatto. Per affrontare il dolore degli altri è necessario lavorare su stessi. La consapevolezza della propria competenza, della propria professionalità, pone lo psicologo clinico su un piano di pari dignità con le altre figure professionali, non di concorrenza, ma di collaborazione piena, per raggiungere l’obiettivo comune: migliorare la qualità della vita del malato. Per la situazione presente in Italia, il mio è un augurio.
Mi piace concludere questo intervento con una riflessione di Hélène Brocq, la collega che da diversi anni è impegnata nelle équipes del Centro Ospedaliero Universitario di Nizza; riflessione che ha scritto nella “Presentazione” del suo libro italiano: "Esercitare la psicologia clinica presuppone il saper stabilire una relazione che allo stesso tempo esige vicinanza e distacco, disposta al rispetto reciproco, condizione necessaria affinché la parola si liberi e possa circolare. In ospedale, nel cuore della tecnica e delle cure somatiche, nel momento in cui la scienza rinuncia, riemerge l’umano in tutta la sua debolezza. Nel dolore, a volte, il malato si anima, si dimena, urla o agisce le sue emozioni e la sua angoscia… È opportuno allora, in équipe, raccogliere tutte le nostre forze per accompagnare la sofferenza fino al confine estremo della morte, nella precarietà di una situazione in cui ci si scopre, tutti, infinitamente vulnerabili…".

Dr. Claudio Gerbino
Psicologo, psicoterapeuta, psicopedagogista, direttore di KOINE’ – Centro interdisciplinare di psicologia e Scienze dell’Educazione, Roma; svolge l’attività di psicoterapeuta e si occupa di problematiche individuali e familiari, che affronta con un approccio psicodinamico e relazionale sistemico; esperto di psicosomatica. Nel corso degli anni ha approfondito le tematiche che riguardano la comunicazione, con particolare attenzione agli aspetti psicopedagogici nei contesti istituzionali e familiari. E’ responsabile della formazione svolta al centro KOINE’, ed ha curato tutte le pubblicazioni edite dalla casa editrice. Ha svolto ricerche sui temi inerenti la costellazione familiare.

Hélène Brocq, Dolore morale: quello che il paziente non osa dire. Lo psicologo clinico in ascolto della sofferenza, KOINÈ - Centro Interdisciplinare di Psicologia e Scienze dell’Educazione, Roma, 2008.
“Un libro che raccoglie l’esperienza professionale della collega francese, psicologa e psicoterapeuta, che da anni lavora nel Centro Ospedaliero Universitario di Nizza, ed è docente presso la locale università” (Claudio Gerbino).
Il ruolo dello psicologo clinico nell’assistenza globale del malato, con competenze specifiche nelle équipes pluridisciplinari di sanitari, per la presa in carico della sofferenza psicologica legata a varie patologie. L’autrice, sulla base della propria esperienza, affronta questioni fondamentali per la professione dello psicologo, e offre spunti di riflessione per tutti coloro che lavorano nell’accompagnamento psicologico di malati terminali, o di pazienti affetti da patologie degenerative, delle loro famiglie e delle équipes di curanti.
La prima parte del libro affronta problematiche generali; la seconda parte contiene proposte operative per vari tipi di patologie: cancro, cure palliative in pediatria, sclerosi laterale amiotrofica, fibromialgia, poliartrite reumatoide, anziani istituzionalizzati. La presenza dello psicologo clinico accanto al malato, fin dall’annuncio della diagnosi, diventa indispensabile per l’ascolto della sofferenza: quello che il paziente non osa dire, e che il tecnicismo medico non è in grado di rilevare. Una presenza che richiede competenza e capacità di lavorare su se stessi per affrontare il dolore morale dell’altro: “per accompagnare la sofferenza fino al confine estremo della morte, nella precarietà di una situazione in cui ci si scopre, tutti, infinitamente vulnerabili…”.

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