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Opzioni terapeutiche nel trattamento dei miomi uterini

Paola Sarno, N. 8/9 agosto/settembre 2008

I miomi, o fibromi, uterini sono il più comune tumore benigno della pelvi femminile, essendo riscontrabili in più del 35 per cento delle donne di età superiore a 30 anni. Fortunatamente, soltanto 1-4 su 1000 pazienti sottoposte ad intervento chirurgico per miomi, tuttavia, presenta diagnosi istologica di tumore maligno (leiomiosarcoma). I principali fattori di rischio per lo sviluppo di miomi sono: l’età, la prolungata esposizione agli estrogeni endogeni (menarca precoce), la familiarità per fibromi, l’etnia, l’obesità, la nulliparità e la dieta. I miomi sono spesso asintomatici ma nel 40 per cento dei casi la loro presenza è causa di disturbi (ciclo mestruale abbondante o troppo frequente, distensione addominale, dolori pelvici, aborti ripetuti o sterilità) che compromettono la salute e la qualità di vita della donna. Il trattamento si rende necessario solo quando i fibromi sono sintomatici e le terapie più frequentemente utilizzate sono quelle chirurgiche, che consistono nella rimozione di tutto l’utero (isterectomia) o dei singoli fibromi (miomectomia). Negli ultimi decenni tuttavia la scelta terapeutica per le donne con fibromi sintomatici si è allargata in modo significativo con l’avvento di una efficace alternativa non chirurgica, denominata embolizzazione delle arterie uterine.
Per fare il punto sulle molteplici opzioni terapeutiche oggi disponibili per i miomi il Dipartimento per la Tutela della salute della donna e della vita nascente del Policlinico universitario “Agostino Gemelli” di Roma ha recentemente promosso un meeting scientifico intitolato “Fibromatosi uterina”. Obiettivo di questo momento di approfondimento è stato quello di favorire lo scambio di informazioni, conoscenze ed esperienze riguardanti il trattamento chirurgico e non chirurgico di questa patologia.

Gli ormoni femminili fra i principali fattori di rischio
“I fibromi”, ha affermato il prof. Riccardo Marana, responsabile dell’Unità di Chirurgia endoscopica e mini-invasiva per il trattamento della sterilità femminile del Gemelli, “vengono diagnosticati nel 40 per cento circa della popolazione femminile in età fertile e ancora più alta è l’incidenza nelle donne afro-americane, nelle quali questo disturbo si presenta nel 60 per cento dei casi. La differenza tra le etnie è legata probabilmente a fattori genetici, quali l’aumento di un enzima coinvolto nel metabolismo degli estrogeni, la catecol-0-metiltransferasi, presente nel 47% delle donne afro-americane e nel 19% delle donne di altre etnie. “Infatti, sono gli ormoni sessuali femminili, gli estrogeni e il progesterone, a stimolare la crescita dei miomi”, ha spiegato il prof. Marana. In particolare i miomi sono rari prima della pubertà; il menarca precoce, cioè prima dei 10 anni di età, aumenta il rischio relativo a 1,24; il menarca tardivo riduce il rischio a 0,68. I miomi sono prevalentemente riscontrati nell’età riproduttiva e regrediscono dopo la menopausa e la presenza di miomi nelle parenti di primo grado aumenta il rischio relativo a 2,5.

Il ruolo del sovrappeso e dell’obesità
Anche il sovrappeso e l’obesità possono favorire lo sviluppo di fibromi uterini. Anzi, secondo il prof. Marana, “i più importanti fattori di rischio sono proprio l’età e il peso corporeo. Perciò è molto importante la prevenzione e soprattutto l’ attività fisica, che riduce del 40% il rischio di insorgenza dei miomi, e una dieta equilibrata”. Particolarmente consigliato è mangiare con regolarità frutta e verdura, Addirittura, infatti, si riscontra una minore frequenza di miomi nelle donne vegetariane.“Il sovrappeso” ha continuato il responsabile dell’Unità di Chirurgia endoscopica e mini-invasiva per il trattamento della sterilità femminile del Gemelli, “aumenta la conversione a livello delle cellule del tessuto adiposo dei precursori degli estrogeni ad estrogeni. Uno studio prospettico ha infatti dimostrato che il rischio di miomi aumenta del 20 per cento ogni 10 kg di aumento di peso. Il tessuto adiposo possiede lo stesso enzima, l’aromatasi, che è presente nell’ovaio ed è quindi in grado di trasformare gli androgeni prodotti dalle ghiandole surrenali in estrogeni, aumentando così la disponibilità di estrogeni biologicamente attivi. La regolare attività fisica costituisce un fattore di protezione probabilmente perche determina una riduzione della quantità totale di tessuto adiposo”.

Miomi e fertilità
La presenza di alcuni tipi di miomi denominati “sottomucosi”, che distorcono la cavità uterina, causa diminuisce la fertilità della donna e ridice la possibilità di una gravidanza del 70%. Solo l’asportazione chirurgica dei miomi permette il ripristino di una normale fertilità. I miomi “sottomucosi”, infatti, deformano la cavità uterina e determinano aborti spontanei probabilmente attraverso alterazioni dei vasi sanguigni che determinano una riduzione dell’apporto di ossigeno e sostanze nutritive a livello endometriale con conseguente ostacolo all’impianto e allo sviluppo dell’embrione. Inoltre, essi possono determinare sterilità con altri meccanismi quali l’ostruzione della porzione intrauterina delle tube o la produzione locale di fattori biologici che interferiscono con il trasporto dell’embrione a livello tubarico.
Invece, altri tipi di miomi come quelli “intramurali” e quelli “sottosierosi” sembrano modificare la fertilità femminile e la loro rimozione non aumenta la fertilità.

Un’ insidia per la gravidanza
La gravidanza ha effetti variabili e imprevedibili sulla crescita dei miomi. Tale variabilità probabilmente dipende da differenze individuali a livello genetico, nei fattori di crescita circolanti, e nei livelli dei recettori per estrogeni e progesterone a livello dei miomi. Un aumento del volume dei miomi è presente nel 30-35 per cento delle donne in stato di gravidanza, e tale aumento si verifica prevalentemente nel primo trimestre.
Nel 5-9 per cento delle donne in attesa portatrici di miomi l’ecografia dimostra un processo di colliquazione dei miomi. Si tratta di un fenomeno conseguente al rapido accrescimento dell’utero, con conseguente riduzione dell’apporto di sangue ai miomi. Dal punto di vista clinico, la colliquazione dei miomi può provocare la comparsa di dolore addominale che necessita di ricovero ospedaliero e di terapia medica a base di antidolorifici e di antibiotici.
Uno studio del 2006 ha confrontato l’esito della gravidanza in 401 donne con miomi accertati attraverso un ‘ecografia rispetto a 15.104 gravidanze senza miomi. Nelle donne gravide con miomi si è rilevato un aumento dei parti pretermine (19 per cento vs 12 per cento), di placenta previa (3,5 per cento vs 1,8 per cento), di emorragie post-partum (8,3 per cento vs 2,9 per cento) e del numero dei tagli cesarei (49,1 per cento vs 21,4 per cento).

Il trattamento medico dei miomi: le controindicazioni
Gli analoghi del GnRH (che creano uno stato di menopausa farmacologica) diminuiscono il volume dell’utero, dei miomi attraverso la diminuzione dei livelli degli estrogeni e del progesterone. Questi benefici sono però temporanei e limitati al tempo di amenorrea provocata dagli analoghi. Alla sospensione del trattamento il ciclo ritorna dopo 4-8 settimane, e il volume uterino rientra ai livelli pre-trattamento in 4-6 mesi.
Effetti collaterali sono presenti nel 95 per cento delle pazienti trattate con analoghi: circa l’80 per cento delle pazienti ha vampate di calore, circa il 30 per cento secchezza vaginale, circa il 55 per cento cefalea. Lo stato ipoestrogenico indotto dagli analoghi determina inoltre una significativa perdita di massa ossea dopo 6 mesi di terapia. L’RU-486 blocca i recettori per il progesterone e riduce il volume uterino, ma determina iperplasia endometriale nel 30% dei casi.

Le opzioni terapeutiche: non solo isterectomia
Le opzioni terapeutiche più utilizzate per il trattamento dei miomi sono quelle chirurgiche e l’alternativa classica è tra l’isterectomia, cioè la rimozione dell’utero, e la miomectomia, impiegata in genere per le donne più giovani che intendano mantenere il potenziale riproduttivo. “Anche se”, ha spiegato ancora il prof. Marana esistono oggi approcci chirurgici poco invasivi come la minilaparotomia e le tecniche endoscopiche”. Purtroppo, però, ancora oggi l’isterectomia è il trattamento più spesso impiegato per questa patologia. Secondo un recente studio i miomi uterini hanno rappresentato l’indicazione del 33 per cento delle 598. 000 isterectomie eseguite negli Usa nel 1999. In particolare, i miomi sono stati la causa del 40 per cento delle isterectomie addominali, del 17 per cento delle vaginali, e del 29 per cento in quelle laparoscopiche

Embolizzazione e personalizzazione del trattamento, l’ultima frontiera
“Tuttavia un’altra possibilità di trattamento”, ha aggiunto la dottoressa Giovanna Tropeano, Ricercatore del Dipartimento per la Tutela della salute della Donna del Gemelli, “è costituta dall’ l’embolizzazione delle arterie uterine, una tecnica radiologica minimamente invasiva che si sta affermando come una efficace alternativa alla chirurgia per il trattamento dei sintomi causati dai miomi”. L’embolizzazione è una tecnica radiologica che priva i fibromi dell’apporto di sangue da cui traggono nutrimento per crescere, provocando così la loro progressiva involuzione ed un rapido e duraturo miglioramento dei sintomi. L’embolizzazione, che viene praticata al Gemelli dal 1999, è eseguita in anestesia locale da un radiologo vascolare in una sala specificamente attrezzata, la Sala Angiografica, dopo un’attenta valutazione clinica individuale della paziente da parte del ginecologo. “Questa tecnica ha successo nel 90 per cento dei casi”, ha continuato ancora la ricercatrice del Gemelli, “ed offre molti vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale: oltre ad essere invasiva, premette infatti di conservare l’utero. L’intervento, completamente incruento, viene effettuato in anestesia locale, consente il trattamento simultaneo di tutti fibromi presenti nell’utero, non lascia cicatrici e richiede solo 2 giorni di ricovero in ospedale e al massimo una decina di giorni di convalescenza.
“Oggi, inoltre, è possibile personalizzare la cura dei miomi sulla base di molteplici considerazioni coma la natura dei sintomi, lo stato di salute generale della donna, i suoi desideri dal punto di vista dell’ottenimento di un trattamento definitivo e del mantenimento della fertilità e l’importanza attribuita alla conservazione dell’utero”, ha concluso la dottoressa Tropeano.

Nel Mizoram (india) la più alta incidenza al mondo di 4 tipi di cancro
Lo Stato del Mizoram, nel nord est dell’India, ha la più alta incidenza al mondo in quattro tipi di cancro e tale situazione sarebbe causata, secondo gli esperti, soprattutto dall’elevato consumo di tabacco da parte degli abitanti, comprese le donne. Il dottor Eric Zomawia, capo del dipartimento di patologia clinica ad Aizwal (la capitale del Mizoram) ha dichiarato che le neoplasie che sono particolarmente diffuse nello stato sono quella dell’ipofaringe, della lingua e dell’esofago nell'uomo e quella dello stomaco sia nell’uomo che nella donna. Il Mizoram (uno degli stati indiani più piccoli) è inoltre ai primi posti per la diffusione di altri sei tipi di cancro.
Lo stile di vita della gente del posto, ed in particolare l’alto consumo di tabacco (anche masticato), ma anche di carne affumicata sarebbero i responsabili, secondo Zomawia, di tutte queste patologie. Il cancro allo stomaco, ha detto Zomawia, ha in Mizoram una incidenza del 53, 1 per cento tra gli uomini e del 32,8 per cento tra le donne. Almeno il 40 per cento dei casi di cancro, sostiene sempre Zomawia, potrebbero essere quindi prevenuti semplicemente modificando lo stile di vita. La pericolosità del forte uso del tabacco nelle sue varie forme sarebbe tra i principali responsabili dei tumori, anche a detta della dottoressa Jane Ralte, capo del dipartimento per il controllo del tabacco nell'ospedale civile di Aizwal. Secondo Ralte, nel Mizoram fuma il 22,1 per cento delle donne contro il 2,5 per cento della media nazionale.” Inoltre”, ha proseguito,” il 60 per cento delle donne fa uso di tabacco in forme diverse dal fumo”. L’esposizione al fumo passivo aumenta poi ulteriormente il rischio di malattie cardiache e del cancro ai polmoni del 25 per cento, danneggiando anche le vite dei non fumatori. “In Mizoram”, ha aggiunto ancora la dottoressa Ralte,” l’età media in cui i giovani cominciano a fumare è di soli tredici anni. Inoltre, nonostante siano stati aperti diversi centri specializzati per la cura dei tumori, la maggior parte dei malati si reca ancora nelle grandi città, come Delhi e Mumbai per sottoporsi alle cure.

Nel lazio parte la campagna di prevenzione contro i tumori femminili
Sensibilizzare le donne ad aderire a programmi di prevenzione contro i tumori al collo dell'utero e alla mammella. Questo l'obiettivo della campagna di comunicazione sanitaria di prevenzione dei tumori femminili della Regione Lazio, promossa dall'Agenzia di sanità pubblica -Laziosanità. I programmi si rivolgono alle donne di età compresa fra i 50 e i 69 anni per i tumori della mammella e a quelle fra i 25 e i 64 anni per il tumore al collo dell'utero. È di circa 700.000 il numero delle donne che devono essere coinvolte per lo screening mammografico nel programma gratuito di prevenzione ogni 2 anni e di 1.500.000 le donne che devono essere coinvolte ogni tre anni nel programma di prevenzione del tumore alla cervice uterina. Dal 1999 al 2007 hanno partecipato all'attività di screening per la mammella 503.307 donne e 415.908 per il collo dell'utero. Ad informare le donne in fascia target sarà una lettera dello stesso presidente della Regione Lazio, Piero Marrazzo, accompagnata da volantini informativi. Verranno privilegiate le donne già contattate che non hanno partecipato al programma di screening e le donne che entrano per la prima volta nelle classi di età di .Nel Lazio, ogni anno, i casi di nuovi tumori alla mammella sono circa 4.000 con 1.000 decessi e per il tumore alla cervice uterina si verificano 276 nuovi casi di tumore con 102 decessi. Primo passo per le donne che rientrano nei parametri di età è quello di entrare nel percorso completamente gratuito sottoponendosi ad una mammografia o ad un pap test."Per la prima volta - ha affermato l'assessore alla Sanità, Augusto Battaglia - raggiungiamo il 100% dell'obiettivo, saranno infatti informate della campagna la quasi totalità delle donne del Lazio.".

Al S. Camillo di Roma la prima tomoterapia del centro-sud
L'ospedale San Camillo di Roma si posiziona in prima linea per le cure neoplastiche fornendo ai pazienti una nuova opportunità di cura per dire stop ai costosi e faticosi viaggi della speranza al Nord. A garantire nuove possibilità di cura ai malati oncologici è la tomoterapia, un'apparecchiatura di alta tecnologia che, è in grado di individuar e trattare con estrema precisione le masse tumorali."Grazie a questa strumentazione”, ha affermato l'assessore alla Sanità della Regione Lazio, Augusto Battaglia, durante una visita al grande nosocomio della Capitale, “ il San Camillo fa un balzo in avanti come struttura di eccellenza e i cittadini del Lazio trovano qui lo stesso livello di qualità e il tipo di risposta che finora hanno cercato in altre regioni". Ricordando, poi, gli stanziamenti previsti dalla Giunta regionale, Battaglia ha ribadito che "è in previsione una spesa di 600 milioni di euro, provenienti da fondi ex articolo 20, per interventi di edilizia sanitaria e per il potenziamento delle tecnologie sanitarie nel Lazio". In particolare, la tecnologia per la tomoterapia, è costata, insieme con la ristrutturazione dei locali che la ospitano, circa 3 milioni e mezzo di euro. Si tratta dell’unico macchinario del genere è presente in un ospedale pubblico nell’Italia centro-meridionale Le altre tre macchine per la tomo terapia in Italia infatti sono tre e si trovano a Milano, a Forlì e ad Ariano. Ma come funziona la tomoterapia?" A spiegarlo Vittorio Donato, responsabile della struttura. “ Attraverso il tubo radiogeno è possibile distribuire campi di irradiazione in diverse zone del corpo nello stesso momento con altissima precisione. In questo modo, si riducono drasticamente gli effetti collaterali e si aumenta l'efficacia terapeutica. Attualmente il S. Camillo può trattare una media di 10 pazienti al giorno con questa efficace tecnologia. Ma già altri progetti sono in cantiere per l’ospedale romano. Il direttore generale Luigi Macchitella, infatt, ha annunciato che intende anche “comprare un altro acceleratore lineare e offrire il servizio di radioterapia pediatrica che a Roma è del tutto assente".

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