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Tumore al testicolo: un male curabile

Lara Bettinzoli, N. 12 dicembre 2007

È un tumore curabile anche in fase avanzata. A dirlo non sono solo i medici, ma anche chi ha vissuto questo male sulla propria pelle; tra i più noti il ciclista americano Lance Armstrong che nel 1996 si è accorto di avere un tumore al testicolo con metastasi al cervello e ai polmoni. Dopo tre anni, grazie a due interventi chirurgici e cinque cicli di chemioterapia, non solo ha ripreso a pedalare ma ha vinto il Tour de France. Il ciclista ha reso pubblica la propria esperienza in occasione del congresso internazionale degli oncologi, a New Orleans ed ha lanciato alcune iniziative per la campagna di prevenzione, invitando soprattutto i giovani all’autopalpazione dei testicoli e a parlarne senza alcun timore perché la battaglia contro questo male anche in fase avanzata – come lui ha dimostrato - può essere vinta.

“Il tumore al testicolo è guaribile – ci spiega il Professor Giorgio Carmignani, Direttore della Clinica Urologica dell’Università di Genova - con diversi percorsi terapeutici a seconda del tipo istologico e dello stadio della malattia, in un’altissima percentuale di casi anche in stadi molto avanzati. Una terapia multimodale, chirurgica e chemio o radioterapica, attuata con varie modalità è in grado di guarire il 95,9% di tutti i tumori del testicolo, con punte del 99,4% per gli stadi precoci e le forme meno aggressive. E’ anche possibile, come Lance Armstrong ha dimostrato (ma anche altri campioni dello sport hanno sofferto di questa malattia, per esempio Fabien Barthez, il portiere della Francia ai recenti campionati mondiali di calcio) ritornare ad una vita assolutamente normale
e pienamente attiva”.

Prof. Carmignani, qual è l’incidenza del tumore al testicolo?
Il tumore al testicolo è un tumore abbastanza raro e rappresenta l’1% di tutti i tumori del maschio, all’incirca 5,5 casi ogni 100.000 abitanti. E’ un tumore che colpisce i giovani, tra i quali costituisce il tumore solido più frequente tra i 15 ed i 34 anni. Tuttavia la sua incidenza è in aumento e dal 1975 al 2001 è passata da 3,7 casi su 100.000 abitanti a 5,4, con un incremento del 46%, che corrisponde ad un aumento medio dell’1,5%/anno. Secondo l’istituto britannico per la Ricerca sul Cancro, negli ultimi vent’anni in Inghilterra e Galles questi tipi di tumore sono cresciuti del 70%. Significa che un uomo ogni 500 sviluppa la malattia. La popolazione nera è meno colpita con un’incidenza 4 volte minore rispetto ai bianchi. L’incidenza presso gli asiatici si situa nel mezzo. In Europa e nel mondo il gruppo etnico più colpito è rappresentato dalle popolazioni scandinave, specialmente Danesi e Norvegesi, tra i quali l’incidenza è di 10/100.000, il che significa che ogni individuo ha l’1% di probabilità di aver diagnosticato un tumore del testicolo nel corso della sua vita. Dal punto di vista istologico i tumori germinali del testicolo si dividono in tumori seminomatosi e tumori non seminomatosi.

Quali sono i fattori di rischio per questa neoplasia?
Il fattore di rischio più noto è rappresentato dalla mancata discesa del testicolo nel sacco scrotale indicata in medicina come criptorchidismo. Un testicolo criptorchide ha una probabilità 10-20 volte maggiore di sviluppare un tumore. Solo un trattamento chirurgico molto precoce e comunque prepuberale sembra poter annullare questo rischio. Anche l’atrofia testicolare, cioè una forte riduzione del volume del testicolo dovuta a mancato sviluppo, pare essere un fattore di rischio. Altri fattori di rischio sono legati all’età, con tre picchi significativi: il primo in età infantile, il secondo tra 15 e 35 anni e il terzo oltre i 50 anni. Non vi è una predilezione di lato; i tumori bilaterali hanno un incidenza attorno al 2%. Si ipotizza un ruolo importante anche degli ormoni femminili – estrogeni – contenuti principalmente nella carne e negli altri elementi tossici presenti nell’ambiente.

Quali sono i sintomi cui bisogna prestare attenzione?
La sintomatologia è molto povera e nella maggior parte dei casi si nota solo un aumento di volume del testicolo, talora con maggiore consistenza o nodularità alla palpazione. L’autopalpazione, come nei tumori del seno, costituisce il metodo migliore di diagnosi precoce. L’ecografia scrotale può rivelare noduli ancora non palpabili o individuare delle microcalcificazioni diffuse all’interno del didimo, che costituiscono un importante segno di allarme per i cosiddetti carcinomi in situ.
Chi ha o ha avuto dei parenti con questa patologia può avere una maggiore possibilità di ammalarsi?
I fratelli di chi ha avuto un tumore testicolare sono soggetti a un più alto rischio di ammalarsi e questo fatto è altamente suggestivo di una predisposizione ereditaria. Si pensa che si tratti di un gene di tipo recessivo con una penetranza genotipica del 40-45%. L’ereditarietà è molto alta nei parenti di soggetti che hanno avuto un tumore del testicolo bilaterale: è stato calcolato che il rischio è cinque volte maggiore.

Prevenire è meglio che curare…
La prevenzione primaria, cioè impedire che si manifesti la malattia, si può attuare nei soggetti a rischio, vale a dire nei criptorchidi sottoponendoli ad intervento precoce. Egualmente nei soggetti con un testicolo atrofico l’asportazione del testicolo in questione potrebbe essere opportuna.

Quali sono le terapie d’elezione per la cura del tumore al testicolo?
Una volta accertata la presenza di un tumore, purtroppo, l’asportazione del testicolo è sempre indicata, indipendentemente dallo stadio della malattia, essendo indispensabile per fare una diagnosi precisa: innanzi tutto l’orchiectomia radicale, vale a dire l’asportazione del testicolo con il funicolo spermatico che è praticamente ineludibile ed indispensabile anche per programmare l’ulteriore terapia in base al tipo istologico di tumore. Infatti l’esame istologico guiderà la successiva fase di terapia: radioterapia per i tumori seminomatosi, o asportazione di linfonodi paraortici e paracavali (linfoadenectomia retroperitoneale), associati a cicli dichemioterapia per tumori non seminomatosi. Le tappe terapeutiche seguenti variano a seconda del tipo di tumore, dello stadio della malattia, dell’attitudine del medico e del parere del paziente. Esse variano dall’osservazione con frequenti controlli TC, all’asportazione delle catene linfonodali retroperitoneali, con varie tecniche, seguita o meno da chemioterapia, alla chemioterapia primaria, seguita o meno da chirurgia di salvataggio. La radioterapia dopo l’asportazione del testicolo è indicata solo in caso di seminoma, che è molto radiosensibile. I protocolli terapeutici sono differenti e vi sono argomenti a vantaggio e svantaggio di ognuno. L’importante è che la terapia sia decisa da un team multidisciplinare includente l’urologo, l’oncologo e, nei casi di seminoma, il radioterapista e discussa con il paziente dopo averlo informato dettagliatamente e comunque rassicurato che la guarigione completa è comunque raggiungibile. .
Dagli anni ’80-’90, grazie all’introduzione di nuovi chemioteraici, circa il 95% di uomini con cancro diffuso del testicolo può essere guarito. La complicanza più temibile delle terapie è rappresentata dalla infertilità, ma anche questa, con l’ausilio di tecniche di fecondazione assistita, è in molti casi risolvibile.

È vero che è stato individuato un nuovo set di markers molecolari di microRNA implicati nello sviluppo dei tumori al testicolo?
I markers tumorali classici sono l’alfa-feto proteina e la frazione beta dell’HCG che sono positivi in caso di tumori non seminomatosi: La loro negatività, è bene ricordarlo, non esclude la presenza di un tumore testicolare. Recentemente in alcuni tipo di seminoma con la reazione RNA polimerasi e con l’immunoistochimica (marcatore OCT 3/4)sono stati individuati dei geni espressi in caso di seminomi avanzati, in maniera simile a quanto ritrovato nei tumori del seno.
Dopo prolungate cure farmacologiche o terapia chirurgica il paziente non è a rischio di impotenza ed infertilità?
L’attenzione a questo problema è molto aumentata e chirurgicamente vi sono tecniche di asportazione dei linfonodi retroperitoneali che mirano a conservare l’eiaculazione spontanea; la radioterapia viene effettuata con accurata protezione del testicolo superstite e la chemioterapia generalmente non dà una sterilità permanente. Tuttavia, al giorno d’oggi coloro che desiderano conservare la fertilità hanno anche altre opzioni: la criopreservazione del liquido seminale, le moderne tecniche di prelievo degli spermatozoi direttamente dal testicolo (TESE). Tuttavia non è raro osservare che anche pazienti che hanno effettuato cicli di chemioterapia recuperino dopo qualche tempo una fertilità spontanea.

Dopo l'asportazione del testicolo può essere inserita una protesi che consente di mantenere l'aspetto estetico dello scroto. Questa protesi serve solo a mantenere un normale aspetto estetico o serve ad espletare delle funzioni ben precise?
Esse hanno solo un valore ed un significato cosmetico e servono ad attenuare l’impatto negativo psicologico che l’asportazione di un testicolo ha sul maschio giovane.

I markers tumorali
I marcatori (o markers) sono sostanze in grado di segnalare presenza e lo sviluppo di un cancro.
Ecco i più importanti per il tumore del testicolo:

  • Alfa-fetoproteina (aFP o AFP): aumenta in caso di tumori del sacco vitellino, teratomi, teratocarcinomi.
  • Beta-gonadotropina corionica (bHGC): non è mai dosabile nell’uomo sano.
  • Fosfatasi alcalina placentare (PAP o isoenzima di Regan): questo enzima, aspecifico, aumenta in corso di malattia. È elevato nei seminomi Latticodeidrogenasi (LDH); in particolare è un indice della massa tumorale.

Il test da fare a casa
Secondo le raccomandazioni del National Cancer Institute l’autopalpazione del testicolo – spiega il Professor Carmignani - va effettuata dopo una doccia o un bagno caldo, quando lo scroto è del tutto rilasciato.
Bisogna porsi davanti allo specchio, in piedi, e verificare che non siano presenti rigonfiamenti. Questi non dipendono mai da cause testicolari: può trattarsi di una raccolta di liquido nella cavità vaginale del testicolo (idrocele), una dilatazione delle vene del funicolo spermatico (varicocele) o di un’ ernia inguinale che ha raggiunto lo scroto (evento molto raro nei giovani). Un testicolo più basso rispetto all’altro non è preoccupante. Il testicolo va esaminato con entrambe le mani, mettendo indice e medio nella zona inferiore e pollice in quella superiore. Un delicato movimento rotatorio e inizialmente superficiale consentirà di esplorarne la superficie esterna che, in condizioni di normalità, si presenta liscia, uniforme e di consistenza teso-elastica. La presenza di una formazione sospetta verrà percepita come un’irregolarità della superficie, aderente e non spostabile rispetto al piano sottostante.
L’esplorazione va quindi continuata come prima, ma esercitando una modesta pressione; in questo modo si analizzano le condizioni più interne al testicolo e si può percepire, se presente, un eventuale nodulo all’interno del parenchima testicolare.
Esso potrà avere la grandezza di un pisello o di una piccola nocciola e risultare più duro rispetto al tessuto circostante. Infine non bisogna allarmarsi se un testicolo, complessivamente, risulta un po più grosso dell’altro. Le dimensioni normali possono variare dai 4 ai 5 cm di lunghezza. Quando effettuata in modo delicato, la palpazione non determina dolore. Un elemento che è sempre opportuno considerare è la presenza dell’epididimo. Si tratta di una struttura morbida tubulare situata dietro e lateralmente al testicolo dall’alto in basso. L’epididimo può risultare doloroso al tatto poiché spesso è sede di infiammazioni (epididimite): a volte vi si possono apprezzare formazioni tondeggianti, non dure, che variano da pochi millimetri a qualche centimetro, ma si tratta di semplici cisti.
L’autopalpazione andrebbe sempre eseguita dopo i quindici anni, una volta al mese, in modo da individuare nelle fasi iniziali qualsiasi formazione sospetta.

I campanelli d’allarme
Ecco alcuni segnali da non sottovalutare e da segnalare subito al medico, anche se non necessariamente sono indizi del tumore:

  • rigonfiamenti del testicolo
  • perdita di volume di un testicolo
  • sensazione di pesantezza nello scroto
  • dolore sordo nella parte inferiore dell’addome o all’inguine
  • improvvisa formazione di liquido nello scroto
  • dolore o senso di disagio nel testicolo o nello scroto
  • sangue nelle urine
  • rigonfiamento o rammollimento delle mammelle

I segni che seguono, invece, di solito non sono collegati a un tumore testicolare:

  • presenza di foruncoli o arrossamenti esterni del testicolo
  • masse libere all'interno dello scroto, non collegate ad alcuna struttura interna
  • masse nell'epididimo che danno l'idea di avere un terzo testicolo (generalmente sono cisti a contenuto liquido)
  • dolore o sensazione di calore avvertiti durante la minzione

I testicoli sono gli organi in cui nell'uomo avviene la formazione degli spermatozoi e di alcuni ormoni maschili (hanno una funzione analoga a quella delle ovaie nella donna); sono due, contenuti nello scroto, una borsa di pelle situata direttamente sotto il pene. Il cancro del testicolo è una forma rara di tumore maschile, in cui le cellule tumorali si formano a partire dai tessuti di uno o di entrambi i testicoli.

Tumori e sterilità
L’incidenza del tumore ai testicoli è sicuramente maggiore nell’età giovanile (più frequentemente nei maschi di età inferiore ai 35 anni) e quindi nel periodo fertile, per questo è consigliabile sottoporsi all’esame del liquido seminale prima e dopo le terapie antitumorali, per poter controllare il grado di fertilità. Alcune cure, infatti, in particolare la radioterapia, possono portare ad una diminuzione della fertilità o addirittura alla sterilità. Per questo motivo viene consigliato di sottoporsi, prima delle terapie, oltre all’esame del liquido seminale, anche al congelamento del seme, da conservare nelle apposite banche. Il liquido potrà essere utilizzato per una fecondazione artificiale qualora si volesse avere un figlio (se ovviamente la terapia antiblastica abbia inciso negativamente sulla fertilità). I tumori che possono provocare sterilità sono quelli che riguardano la pelvi, sia maschile che femminile e che causano un danno irreversibile alle gonadi (testicoli ed ovaie). In età pediatrica le neoplasie che possono compromettere la riproduzione sono: sarcomi embrionali, disgerminoma ovario, tumori alle ossa e alle cartilagini, linfomi. Nell’adulto, invece, sono il carcinoma del retto, del canale renale, della vescica, linfomi di Hodgkin, osteosarcomi; si aggiungono poi nelle donne i tumori dell’utero, vagina, vulva, ovaie, mentre nell’uomo quelli al testicolo, al pene e alla prostata. Per assicurarsi un futuro riproduttivo occorre depositare gli spermatozoi o gli ovociti, e lo dovrebbero fare tutti quei pazienti che devono sottoporsi alla rimozione chirurgica delle gonadi, o che necessitano di terapia radiante dei quadranti addominali inferiori, o che assumono farmaci gonadotossici e che quindi possono essere esposi al rischio di rimanere sterili. La conservazione degli spermatozoi in azoto liquido comporta una procedura abbastanza semplice data la resistenza delle cellule germinali maschili al congelamento ed è quindi sufficiente un test predeposito per valutare la qualità dell’eiaculato e la percentuale di spermatozoi recuperabili dopo il scongelamento. Gli spermatozoi possono essere conservati per numerosi anni in appositi contenitori ad azoto liquido senza rilevante perdita di capacità fecondante. Quando i pazienti desiderano avere un figlio si scongelano e si trasferiscono mediante un sottile catetere nella cavità uterina della donna in fase ovulatoria. Più complesso invece il procedimento per le donne, perché il congelamento ovacitario è una metodica più recente. La fertilizzazione avviene in provetta e gli embrioni vengono poi trasferiti in utero, adeguatamente preparato con somministrazione di ormoni, mediante un sottile catetere. Queste metodiche di assistenza riproduttiva sono ormai una realtà su cui i malati, affetti da quei tumori che cmpromettono la fertilità, possono contare nell’ambito dei metodi per rendere meno gravi i disagi che la malattia neoplastica porta con sé.

Le protesi
In alcuni casi, quando la malattia, viene riscontrata in uno stadio avanzato si rende indispensabile l’intervento chirurgico di rimozione degli organi sessuali. Per sopperire al disagio psicologico, è comunque possibile ricorrere ad apposite protesi per conservare l’aspetto esteriore dei genitali o per consentire comunque l’erezione.
Protesi scrotale: dopo l’asportazione del testicolo, si può procedere all’inserimento di un testicolo artificiale che mantiene l’aspetto estetico dello scroto facilitando nel paziente la riacquisizione della stima di sé e del proprio corpo.

Come cambia la sessualità dopo il cancro ai testicoli
Quelle che seguono sono alcune indicazioni proposte dalla Società americana di sessuologia per riflettere sulla propria vita di relazione prima, durante e dopo la malattia.
Non ci sono regole fisse per vivere il sesso: partire dall’idea che il sesso non si limita al rapporto sessuale aiuterà a scoprire (o riscoprire) altre forme di relazione affettiva.
Riconoscere le esigenze di coppia: cercare il dialogo e la complicità con la propria partner parlando reciprocamente di paure e desideri.
Confrontare passato e presente: com’era la sessualità prima del tumore? Era soddisfacente? La coppia parlava della propria relazione fisica e della sua qualità? È cambiato qualcosa nella percezione del proprio corpo dopo la malattia? Un eventuale allontanamento dalla propria partner è imputabile solo alle difficoltà sessuali?
Coltivare la relazione: non concentrarsi esclusivamente sull’atto sessuale. Può essere piacevole riscoprirsi nella quotidianità: piccole attenzioni, sorprese reciproche, esperienze che uniscono.

Il supporto psicologico
Dopo una diagnosi di tumore che coinvolge la sfera sessuale molti uomini vivono sentimenti di rabbia, rifiuto e autoaccusa che possono poi sfociare in ansia o depressione. Parlarne con qualcuno aiuta a confrontarsi con le proprie paure. È possibile chiedere colloqui di supporto psicologico (counselling) e di psicoterapia individuale o di gruppo. La figura che fornisce tale supporto è lo psiconcologo, uno psicologo o uno psichiatra che aiuta paziente e familiari a gestire la malattia oncologica. Lo psiconcologo valuta con il paziente i sentimenti che sta vivendo (paure, stress, tristezza, bassa autostima), aiutandolo a raggiungere una buona qualità di vita e discutendo con lui le migliori strategie (per esempio terapia di coppia o gruppi di autoaiuto) per far fronte alle difficoltà legate alla malattia e alle terapie.

Centri di riferimento per problemi di sterilità
Istituto Scientifico Ospedale San Raffaele, Via Olgettina 60, Clinica ostetrico-ginecologica dell’Università di Milano
Centro di Fisiopatologia della Riproduzione: per appuntamenti o informazioni tel. 02.26432202 (dal lunedì al venerdì dalle ore 8.30 alle 15.30) fax 02.26432482
Il centro di Fisiopatologia della Riproduzione dell’Istituto Scientifico San Raffaele, nato ufficialmente nel luglio 1994, ha attualmente raggiunto una fase di ampio sviluppo consentendo il trattamento di tutte le cause di sterilità. I servizi offerti dal centro: diagnosi e terapia della sterilità, consulenze andrologiche e psicologiche, diagnosi della funzione spermatica (hamster test, reazione acrosomiale), fecondazione assistita (inseminazione artificiale omologa, fecondazione in vitrom microiniezione, microepididymal sperm aspiration).

Malattia curabile con successo
Purtroppo, per come accade per altre forme tumorali, la sintomatologia iniziale è piuttosto scarsa. In genere il paziente si reca dal medico perché avverte un senso di peso a un testicolo oppure ha l’impressione che la sacca scrotale sia aumentata di volume; può presentare, inoltre, dolori allo scroto. In alcuni casi è altresì possibile che non venga avvertito alcun disturbo nella regione scrotale, ma solo dei dolori ossei che segnalano metastasi del tumore testicolare primitivo. Ecco perché l’autopalpazione riveste un ruolo fondamentale nella diagnosi
RARI E CURABILI
I tumori del testicolo sono piuttosto rari, se considerati in senso assoluto e cioè, in relazione alla frequenza di tutti gli altri. Tuttavia sono tra i più comuni per il sesso maschile, soprattutto tra i soggetti di età inferiore ai 35 anni (raggiunge il massimo d’incidenza tra i 20 e i 30 anni, spaziando comunque tra i 18 e i 40 anni). Questo tipo di patologia tumorale risulta più sviluppato nella razza bianca e meno in quella nera e gialla. Secondo le statistiche italiane è causa di circa il 3% dei decessi per tumore negli uomini. Comunque, se diagnosticata in tempo la malattia è curabile, le percentuali di successo sono tra le più elevate (80-90%).
La Società Italiana di Andrologia e l' Associazione per la Lotta ai Tumori dell' Età Giovanile hanno elaborato il cosiddetto decalogo che riassume sinteticamente 10 raccomandazioni utili alla diagnosi precoce del testicolo. Tra queste : curare tutte le malattie del testicolo, autoesaminarsi, preoccuparsi se è presente un nodulo duro e se insorge dolore acuto ad uno dei testicoli, rivolgersi al medico curante o allo specialista, eseguire una ecografia, eseguire prelievo di sangue alla ricerca di marcatori tumorali. I soggetti con alterazioni del liquido seminale e con infertilità possono essere portatori, non di frequente, di neoplasie del testicolo. I soggetti con tumore testicolare possono essere già portatori di modificazioni delle caratteristiche del liquido seminale per alterazioni di alcuni siti del genoma.

Indirizzi utili
Centro studi per a riproduzione umana
http://www.clio.it/CSR
Il CSR è un associazione scientifica per la produzione e l’incentivazione della ricerca clinica e sperimentale sull’eziopatogenesi e terapia della sterilità maschile e femminile e sulle tecnologie utilizzate nei concepimenti assistiti.

Andros Italia
Centri Italiani per la Diagnosi e Terapia Andrologica
http://www.andrositalia.org/

Centro di Andrologia dell’Università degli Studi di Pisa
http://www.plus.it/andrologia
Il Centro costituisce una delle strutture più avanzate nella disciplina andrologica, sia a livello nazionale che internazionale. Per prenotare le visite: tel. 050/592688 presentandosi alla dato indicata muniti di impegnativa.

LAF - Lance Armstrong Foundation
http://www.laf.org
Dopo il suo tumore al testicolo, il ciclista americano Lance Armstrong ha fondato un'associazione in sostegno della ricerca nel campo dei tumori urologici.

The testicular cancer resource center
http://www.acor.org/diseases/TC

PubMed
http://www.pubmed.com

National Library of Medicine
CancerWEB
http://www.graylab.ac.uk/cancerweb/patients/

Società Italiana di Andrologia
http://www.siandrologia.org
Informazioni che possono interessare i giovani maschi

Cancer
http://www.nature.com/cancer

Professor Giorgio Carmignani
Professore ordinario di urologia all’Università di Genova, responsabile dell’Unità operativa complessa di urologia a conduzione universitaria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria San Martino di Genova e direttore della Scuola di Specializzazione in urologia dell’Università di Genova
E-mail: gcarmignani@unige.it
Tel. 010.555 2233; 010 504840 Fax 010.354004

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