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Medicina estetica e terapia dei tumori

Cristina Mazzantini, N. 8/9 agosto/settembre 2007

Per la prima volta in Italia la medicina estetica entra in un reparto ospedaliero di oncologia. La notizia è stata data dai massimi esperti italiani e stranieri presenti a Roma per il 28° Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina Estetica (SIME), presieduto dal professor Carlo A. Bartoletti. Nel suo discorso inaugurale Bartoletti ha dichiarato: "La medicina estetica, oggi, è sempre più attenta al paziente, alle sue esigenze - anche in condizioni estreme come in presenza di forme tumorali - e alla sua sicurezza, senza per questo rinunciare alle novità: porte aperte al progresso scientifico e tecnologico ma solo dopo un severo e attento controllo di qualità". Il presidente della SIME ha poi precisato: "Nella visione ospedaliera propria dell'Ordine Fatebenefratelli si prevede la coniugazione della prestazione sanitaria con il concetto di "presa in carico" del paziente. Infatti il Dipartimento di Oncologia da alcuni anni considera e attua un percorso multidisciplinare che coinvolge a pari responsabilità psicologi, assistenti sociali, fisioterapisti e medici di specialità afferenti. A questa "forza operativa" già esistente si è aggiunta - dal 2004 in fase di studio e dal 2005 in piena operatività - il "servizio di medicina estetica", per quanto di propria competenza, per l'accudimento del paziente. È noto che l'aspetto fisico riveste un’importanza considerevole nei rapporti interpersonali, ma in questo caso la compromessa "presentabilità" del soggetto può far vacillare il suo rapporto intrapersonale. Facilitando, così, anche un "decremento" della forza interiore necessaria alla conduzione del trattamento terapeutico in maniera ottimale".
A tal proposito è intervenuto il dottor Fulvio Tomaselli, del servizio ambulatoriale di Medicina estetica per l'Oncologia presso l'Ospedale Fatebenefratelli-Isola Tiberina di Roma: "Il compito specifico del "servizio di medicina estetica" potrebbe essere la "cura del frivolo", volendo intendere con questo termine tutto quello che esula dalla "terapia psicofisica" propriamente detta, ma che si accosta perfettamente alla valorizzazione di ciò che è "aspetto" del paziente, malgrado le ingiurie ricevute dalla malattia". Il nostro esperto ha puntualizzato: "Potrebbe apparire fatuo e contraddittorio ma la particolare congiuntura del paziente impone deroghe alla prassi, in nome di un'etica professionale disegnata sul bisogno. La particolare qualità del "bisogno" deve essere posta come denominatore comune della presa in carico, articolando i processi prestazionali in virtù di un visibile riscontro, di una piena compartecipazione e soddisfazione del paziente, capace di spostare la sua attenzione dalla malattia alla vita intorno alla malattia".
Di che si tratta? "La presa in carico da parte del "servizio di medicina estetica" deve essere la più precoce possibile e posta in essere senza limiti di tempo, legata al bisogno della persona e non al bisogno terapeutico o al limite prognostico. Gli inestetismi derivanti dalla malattia sono noti. I bisogni derivanti sono invece assolutamente personali". Così ha risposto sempre il dottor Tomaselli. "Quindi il compito dell'operatore di medicina estetica è innanzitutto quello di favorire l'individuazione dei bisogni personali del paziente e di fargli conoscere gli eventuali rimedi. E solo in seguito è sempre il medico a provvedere all'erogazione prestazionale. Questa, ovviamente, è preceduta dall'iter diagnostico eseguito dal "servizio di medicina estetica". Dunque l'approccio avviene nell'ambito del dipartimento a livello di degenza, ambulatorio o day hospital a seconda delle metodologie già in atto da parte degli altri servizi cooperanti. È prevedibile e auspicabile che in seguito si autoattivi un sistema di passaparola, che sarebbe fortemente referenziale e indicatore di qualità".
All'incontro romano il professor Bartoletti ha ricordato con orgoglio: "Nei primi due anni di attivazione del servizio siamo entrati in contatto con circa 350 malati oncologici derivati da corsia, day hospital e radioterapia. I pazienti sono stati incontrati più volte presso l'ambulatorio di Oncologia (oltre ottocento incontri) e hanno dimostrato, nel prosieguo, una compliance ottimale e buoni risultati". Il presidente SIME ha poi puntualizzato: "Abbiamo seguito prevalentemente hand foot syndrome ed esiti cutanei da radioterapia. Negli ultimi otto mesi ci stiamo occupando di malati sottoposti a terapie con anticorpi monoclonali di ultima generazione. La principale difficoltà organizzativa è stata di poter intervenire in forma precoce, in particolare su malati sottoposti a radioterapia che, in genere, presentano la sintomatologia più grave e invalidante. Nei casi in cui siamo intervenuti nelle prime fasi, o addirittura prima dell'inizio, siamo riusciti a scongiurare danni cutanei rilevanti".
Sulla problematica è intervenuto ancora una volta il dottor Tomaselli precisando: "Nei malati a metà terapia si è notata una forte resistenza delle lesioni al supporto cosmetologico. Ciò accade tutte le volte che il danno è conclamato e l'insulto continua per tempi lunghi. In tali soggetti si evidenzia una relativa incapacità del supporto cosmetologico a frenare l'azione destruente e grande difficoltà a recuperare il danno. Invece, quando si interviene alla fine della terapia radiante, sebbene il danno si presenti grave, le capacità di recupero per quanto riguarda le lesioni di continuo e le aree severamente infiammate appaiono più rapide e brillanti, con risoluzione del danno nel termine di dieci giorni. Permangono, però, i danni ipercromici permanenti, per i quali le possibilità di regressione sono scarse e a lunghissimo termine". Il dottor Tomaselli ha aggiunto: "La hand foot syndrome ci ha fatto incontrare malati con forme sintomatologiche in genere abbastanza lievi che sono state supportate, con relativa facilità, con idonei presidi idratanti e protettori, forniti dalle Aziende. Solo pochi casi hanno presentato sintomi importanti con grave ipertrofia dello strato corneo, fissurazione cutanea e dolore intenso, oltre a deficit funzionale delle mani e dei piedi".
Al dottor Tomaselli abbiamo chiesto se le donne, come in passato, siano ancora tanto preoccupate della caduta dei capelli dovuta alla chemioterapia. "Direi proprio di no. Infatti nel sesso femminile abbiamo osservato una relativa fatalistica accettazione della caduta dei capelli, confortata dalla certezza di una fluente ricrescita a fine terapia e dalla possibilità di intervenire egregiamente con una parrucca in tempi brevi e prima del defluvio, anche se questa soluzione non è universalmente accettata. A volte essa viene considerata più deturpante dell'alopecia totale mascherata da foulard, bandane o cappelli. Siamo intervenuti anche nel foggiare turbanti o acconciature spiritose, che sono state molto gradite", ha risposto l'esperto. "Nel periodo invernale, forse a causa del freddo, il copricapo viene accettato, ma solo come tale e non come acconciatura nella salvaguardia della femminilità. Minor accettazione riguarda la perdita delle ciglie e sopracciglia per la quale vengono richiesti ausili di ogni genere, dalle tecniche di trucco e camouflage, fino al tatuaggio semipermanente e permanente".
Ai medici italiani e stranieri presenti al Congresso SIME è stato ricordato che il "servizio di medicina estetica", in accordo e sintonia con il Dipartimento di Oncologia e gli altri servizi coinvolti, si rende presente nell'ambito del reparto regolarmente: inizialmente con una cadenza reputata utile e soggetta ad aggiustamenti, per incontrare una prima volta tutti i pazienti del day hospital, tenendo conto della turnazione legata al calendario terapeutico individuale e, successivamente, per gruppi secondo una frequenza e durata da individuare.
Tutte le prestazioni sono valutate collegialmente e a priori dal Dipartimento di Oncologia e dal servizio di medicina estetica per individuare eventuali controindicazioni e provvedere, quando possibile, agli aggiustamenti. Rimane inteso che la cura del paziente sarà oggetto di continuo scambio fra i co-operatori, in momenti deputati e con i mezzi idonei, per accompagnarlo nel percorso di vita. Tutte le prestazioni fanno parte dell’iter terapeutico e sono a totale titolo gratuito per il malato, avendo l'amministrazione dell'ospedale assunto a proprio carico le spese relative.
Gli operatori del "servizio di medicina estetica" sono preparati a muoversi nell'ambito della "terapia palliativa", imparando a leggere una realtà che ognuno conosce ma spesso in maniera inesatta. Gli operatori sono selezionati e preparati all'uopo a cura del "servizio di medicina estetica" fra medici e operatori del benessere provenienti dalla Scuola Internazionale di Medicina Estetica della Fondazione Fatebenefratelli e tecnici di cosmetologia diplomati presso l'Università Cattolica "Agostino Gemelli", tutti con esperienza lavorativa acquisita e consolidata presso il servizio di medicina estetica dell'ospedale. A tale scopo è inderogabile un arruolamento degli operatori sulla base di una valutazione psicologica individuale che indaghi sulla volontà di partecipare alla "missione FBF", sulla comunione di intenti con gli altri servizi, sul senso di appartenenza a un gruppo di lavoro. Tali operatori devono conoscere la realtà e la filosofia del Dipartimento di Oncologia, per farla propria. Non si tratta, infatti, di una collaborazione dall'esterno ma di un inserimento nella struttura più ampia.

Campagna di prevenzione del cancro del colon tra gli anziani
Ridurre la mortalità e l'incidenza del carcinoma del colon retto è oggi possibile solo attraverso l'identificazione precoce del tumore, ricorrendo a uno screening nei soggetti a rischio, vale a dire di età compresa tra i 50 e i 74 anni (che aumentano sempre più per via dell'invecchiamento demografico). Il 90 per cento dei casi riguarda gli ultracinquantacinquenni: la sopravvivenza dipende dalla tempestività della diagnosi.
Ageing Society-Osservatorio Terza Età porta la prevenzione direttamente tra i cittadini più in là negli anni al fine di prevenire il cancro, specialmente in una forma così pericolosa. Ciò avverrà con il coinvolgimento dei Centri anziani di Roma dove verrà distribuito un questionario per l'individuazione dei soggetti a rischio, i quali in un secondo tempo saranno invitati ad effettuare il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci, test che permette di individuare precocemente le forme tumorali. Le positività saranno poi indirizzate verso le strutture sanitarie pubbliche specifiche.
Il cancro al colon retto è la seconda neoplasia nell'Unione Europea e una della più comuni cause di morte nei Paesi Occidentali (dovute a tumore): solo in Italia ogni anno perdono la vita circa 18.000 persone e vengono diagnosticati attorno ai 28.000 casi; per incidenza è al secondo posto (dopo quello della mammella) nelle donne e al terzo posto (dopo quello al polmone e alla prostata) negli uomini.
L'annuncio della campagna, che nelle intenzioni degli organizzatori dovrà poi essere estesa a livello nazionale, è stato dato a Roma durante il convegno organizzato da Ageing Society. All'evento hanno partecipato, oltre al Senatore e professor Ignazio Marino, che è Presidente della Commissione Igiene e Sanità, il Senatore Cesare Cursi, vicepresidente della Commissione Igiene e Sanità, il professor Emilio Mortilla, Presidente di Ageing Society - Osservatorio Terza Età, il dottor Enrico Fantauzzi, Presidente dell'I.P.A., il dottor Gianpaolo Girotti, consigliere delegato Alfa Wassermann, che ha donato all'Associazione i reattivi necessari per effettuare gratuitamente l'esame di laboratorio, consentendo di individuare eventuali tumori.
Nel corso dell'incontro è stato inoltre siglato un importante accordo tra Ageing Society-Osservatorio Terza Età e la Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT). Ciò è avvenuto alla presenza dell'on. Ignazio Marino che ha patrocinato la Campagna per la Prevenzione del Cancro del colon retto. Quest'atto formale prelude a una stretta collaborazione tra l'Osservatorio Terza Età e la LILT per lo sviluppo di campagne di prevenzione su tutto il territorio nazionale.
Ageing Society promuove dal 2000 queste campagne, soprannominate "Produrre salute", finalizzate allo screening delle principali patologie che affliggono la terza e la quarta età. In una di queste campagne, rivolta agli over60, sono stati visitati 4.658 soggetti, rilevando numerose patologie (anche gravi) sconosciute sia all'anziano che al suo medico. Fra queste, in perfetta linea con la campagna avviata il 16 aprile 2007, sono stati individuati 198 soggetti affetti da cancro al colon retto.

Bloccare il tumore al seno con un’arma mirata e ben tollerata
È in grado di cambiare la storia naturale del tumore mammario che iper-esprime l'oncoproteina HER2 e il suo utilizzo in associazione alla chemioterapia nella fase avanzata di malattia, determina un aumento significativo delle risposte e della sopravvivenza anche in caso di metastasi. Si tratta di trastuzumab, farmaco registrato in Italia nel 2000, il cui impiego ha dato eccellenti risposte nello studio DEMETRA, coordinato da un oncologo medico e condotto in Italia su 448 pazienti con la collaborazione di 22 oncologi. È un risultato eclatante, senza precedenti, che apre a una grande speranza le donne – purtroppo sempre più numerose – colpite da tumore della mammella anche in fase metastatica.
I risultati dello studio sono stati presentati in anteprima a Napoli nel corso dell’Investigator Meeting dal professor Sabino De Placido, Direttore della Scuola di Specializzazione di Oncologia della Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Federico II di Napoli, e dalla dottoressa Sylvie Ménard, Direttore del Dipartimento di Oncologia Sperimentale e Laboratori dell’Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano. I due specialisti hanno messo in evidenza come oltre il 50 per cento delle pazienti con carcinoma della mammella metastatico iperesprimente l’oncogene HER2 abbia risposto al trattamento con trastuzumab, presentando una scomparsa delle lesioni metastatiche (risposta completa) o una netta riduzione delle stesse (risposta parziale).
"L'utilizzo del farmaco, infatti, in associazione alla chemioterapia nella fase avanzata di malattia, determina un aumento significativo delle risposte e della sopravvivenza", ha affermato il professor De Placido. "Gli importanti risultati mostrati nella malattia avanzata hanno spinto la ricerca a utilizzare trastuzumab anche come terapia adiuvante. I risultati di studi internazionali, tra cui lo studio HERA al quale abbiamo preso parte, hanno dimostrato in modo inequivocabile come l'utilizzo di trastuzumab, come terapia adiuvante nelle donne con tumore mammario che iperesprime l'oncogene HER2, determini una riduzione del rischio di recidiva del 50 per cento. Tale risultato è importantissimo ed è paragonabile solo forse a quello ottenuto con la terapia ormonale".
"È questo 50 per cento di pazienti responder alla terapia", ha detto la dottoressa Ménard, "che fa veramente la differenza in termini di probabilità di sopravvivenza. Lo studio DEMETRA è uno studio retrospettivo, realizzato cioè analizzando le cartelle cliniche delle pazienti che avevano fatto questo tipo di terapia. Trastuzumab è stato registrato in Italia nel 2000, quindi lo studio ha analizzato i dati relativi alle pazienti trattate dal 2000 al 2006 e il loro follow-up è stato di 31 mesi. Nel corso dello studio DEMETRA, inoltre, abbiamo osservato che le pazienti con oltre 65 anni hanno una probabilità di risposta esattamente uguale – e forse persino superiore! – a quella delle pazienti più giovani. Dunque non c’è nessun motivo per non somministrare il farmaco alle pazienti più anziane, solo perché negli studi clinici le pazienti di questa età non vengono mai arruolate. Il tipo di paziente che entra nello studio clinico è sempre completamente diverso da quello che il medico si trova a curare nella pratica clinica di tutti i giorni".
Lo studio DEMETRA ha quindi contribuito ad ampliare le conoscenze sul sottogruppo di pazienti con tumore mammario in fase avanzata che iperesprime la proteina HER2, trattate con trastuzumab e l'analisi dei dati, provenienti dai diversi centri oncologici italiani, consentirà di identificare le pazienti e le lesioni più responsive, così come il trattamento più efficace in combinazione con trastuzumab.
Sono circa 420mila le donne in Italia affette da tumore della mammella: il 20 per cento (1 donna su 4) presenta iperespressione del recettore HER2. A queste ogni anno si aggiungono circa 40mila nuovi casi. A seguito di un’attiva prevenzione (mammografia ogni due anni) e in presenza di positività, la terapia offre il 90 per cento di possibilità di completa guarigione. Il farmaco viene somministrato (sempre in ambiente ospedaliero) una volta ogni tre settimane per un anno, subito dopo la chirurgia e in presenza di metastasi.
Trastuzumab (Roche) è stato approvato dall’Unione Europea nel 2000 per l’impiego del carcinoma della mammella HER positivo in fase avanzata (metastatico) e nel 2006 per quello HER2 positivo in fase precoce. Nei tumori in fase avanzata è approvato per l’impiego come agente di prima linea in associazione al paclitaxel. E laddove le antracicline non siano indicate il trastuzumab è somministrato in associazione al docetaxel. Inoltre, in casi rari, la molecola è indicata come unico farmaco nella terapia di terza linea. Fino ad oggi, nel mondo, sono state trattate con trastuzumab oltre 350mila pazienti con tumore alla mammella HER2 positivo.

Nuove frontiere nella cura dei tumori
Sulla prestigiosa rivista The Lancet Oncology è stato pubblicato uno studio condotto dal professor Cesare Gridelli, direttore del Dipartimento di Onco-Ematologia dell'Azienda Ospedaliera "San Giuseppe Moscati" di Avellino e dal dottor. Francesco Perrone, Direttore dell'Ufficio Sperimentazioni Cliniche dell'Istituto "Pascale" di Napoli, sugli effetti positivi per la cura dei tumori di una categoria di farmaci biologici. I due ricercatori italiani hanno dimostrato che il Rofecoxib, farmaco tra i più potenti inibitori della COX2, associato alla chemioterapia con cisplatino e gemcitabina, aumenta il numero di regressioni tumorali e migliora la qualità di vita dei pazienti rispetto a una terapia basata solo sulla chemioterapia.
"Le cicloossigenasi 2, COX2, sono enzimi che attivano una serie di processi che stimolano l'insorgenza, lo sviluppo e la diffusione dei tumori", ha spiegato il professor Gridelli. "Gli inibitori delle COX2 sono farmaci biologici a bersaglio molecolare che in vitro hanno dimostrato attività antitumorale, in particolare quando associati alla chemioterapia. Questi farmaci sono utilizzati anche nella prevenzione delle poliposi intestinali".
Il Rofecoxib, nello studio coordinato dal professor Gridelli e dal dottor Perrone, è stato testato su 400 pazienti affetti da carcinoma polmonare non a piccole cellule avanzato. "Il Rofecoxib", ha continuato il professor Gridelli, "è stato ritirato dal commercio, a causa di un aumento degli eventi cardiovascolari nel corso di uno studio sulla poliposi intestinale nei pazienti che lo ricevevano per più di 18 mesi. Nello studio italiano, invece, non vi è stato un aumento di tali eventi e questo è spiegabile con il fatto che, nei pazienti con carcinoma polmonare, il farmaco veniva generalmente somministrato per un più breve periodo di tempo. I risultati dello studio stimolano a proseguire la ricerca con questa categoria di farmaci".

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