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Chirurgia della tiroide: oggi è più semplice e sicura

Paola Sarno, N. 6/7 giugno/luglio 2007

Le malattie della tiroide oggi sono molto diffuse. Si calcola che il 10 per cento della popolazione abbia problemi tiroidei. La gran parte di questi soggetti non devono fare ricorso alla chirurgia. Tuttavia l’intervento alla tiroide rappresenta oggi l’operazione più diffusa negli ospedali italiani e le cifre parlano chiaro: ogni anno in Italia vengono asportate 40 mila tiroidi, anche se solo 4-5000 interventi vengono effettuati in seguito a diagnosi di tumore.
Affrontare l’argomento della chirurgia della tiroide significa quindi toccare un argomento che purtroppo, per patologie molto diverse fra loro e non soltanto di natura neoplastica, tocca da vicino un grande numero di nostri connazionali ogni anno. Per capire meglio come funziona questo tipo di intervento ne abbiamo parlato con il Prof. Rocco Bellantone, direttore della cattedra di Chirurgia endocrina dell'Università Cattolica di Roma e delegato nazionale dell'European Society of Endocrine Surgeons (ESES).
«In passato la chirurgia della tiroide era gravata da complicanze anche abbastanza importanti, poiché la tiroide si trova in una posizione critica, essendo molto vicina e spesso attaccata ai nervi che si irraggiano nell’apparato fonatorio e che quindi sono responsabili della voce. Un’operazione alla tiroide poteva quindi rischiare di compromettere le capacità di comunicazione verbale dell’individuo. Oggi, invece, nel nostro Paese, ci sono molti centri che eseguono come prassi ordinaria un grande numero di interventi con una casistica molto variegata in questo settore. Ciò fa sì che le complicanze di questo tipo si siano ridotte a percentuali inferiori all’1 per cento», ha spiegato il Prof. Bellantone.
Né la chirurgia della tiroide oggi si ferma a questo. «Infatti oggi, che la tecnologia e la medicina vanno sempre più a braccetto, esistono delle tecniche moderne e molto sofisticate, che con orgoglio posso dire che sono tutte italiane. Tutte queste tecniche prevedono l’impiego di una telecamera da utilizzare durante l’intervento chirurgico di asportazione della tiroide. Si tratta della cosiddetta MIVAT (tiredectomia video assistita), nata in Italia, a Pisa e a Roma all’Università Cattolica, per l’asportazione della tiroide e per questo denominata nel mondo la “tecnica italiana”. Anche dagli Stati Uniti équipe chirurgiche arrivano a Roma, al Gemelli, per imparare questa microchirurgia che presenta notevolissimi benefici. Questa tecnica, infatti, - ha spiegato ancora il Prof. Bellantone - al contrario di quella tradizionale, che prevedeva un’incisione di 10-12 centimetri, si risolve con un taglietto di inferiore ai due centimetri. L’utilizzo contemporaneo di una microtelecamera del diametro di 5 millimetri permette al chirurgo di osservare su un monitor le immagini ingrandite dei tessuti da operare, permettendogli oltretutto di intervenire con una maggiore sicurezza. Non solo: i risultati estetici sono notevolissimi e la cicatrice è davvero molto piccola e a distanza di qualche mese si intravede appena. Per quanto riguarda poi la fase post-operatoria - ha continuato il chirurgo endocrino del Policlinico “A. Gemelli” di Roma, - con queste nuove tecniche il recupero del paziente è molto più veloce di un tempo».
L’unico handicap all’impiego della MIVAT è la presenza di tiroidi molto grandi: in questo caso la tecnica di punta al mondo non può essere usata e bisogna ricorrere alla chirurgia tradizionale. La MIVAT, insomma, è la tecnica chirurgica ideale per i noduli non più grandi di 3 centimetri e in questi casi consente risultati ottimali. «Nei casi di noduli di dimensioni più grandi», ha invece rilevato il Prof. Bellantone, «è ancora necessario fare ricorso alla tiredectomia “aperta”, senza l’impiego della telecamera, ma sempre con l’utilizzo di nuovi dispositivi come il bisturi a ultrasuoni. Inoltre nel corso degli anni la sicurezza è andata sempre aumentando, quindi i rischi legati a questo genere di intervento si sono in ogni caso ridotti, così come il risultato estetico è andato via via migliorando, non solo nella MIVAT, ma anche nella chirurgia di tipo tradizionale, consentendo risultati meno invalidanti».

E per quanto riguarda in particolare il campo oncologico?
«I tumori cosiddetti maligni della tiroide, nella stragrande maggioranza dei casi non sono aggressivi e danno delle percentuali di guarigione superiori al 90 per cento. Tanto che non esiste paragone in natura per altri tipi di tumori che pur essendo come categoria “maligni” siano così “buoni”! Ovviamente anche in questo caso la posizione della neoplasia è essenziale: infatti la diagnosi va fatta precocemente, benché in questo caso si tratti di una diagnosi tutto sommato molto facile. È sufficiente un’ecografia, eventualmente corredata da un altro semplice esame diagnostico, l’ago aspirato, per verificare la presenza del tumore o meno.
Dopodiché si decide se procedere all’intervento chirurgiche e, nel caso di ulteriore necessità, è possibile procedere ad ablazione del tessuto tiroideo residuo con la medicina nucleare».
Come prevenzione per il tumore della tiroide il docente di Chirurgia endocrina della Cattolica di Roma consiglia la “diagnosi precoce”, perché la diagnosi delle malattie della tiroide è “banale”, essendo sufficienti – come abbiamo detto – solo un’ecografia e un’analisi del sangue o un ago aspirato, analisi che è possibile effettuare in moltissimi centri in Italia. «Oltretutto», ha aggiunto il docente di chirurgia della Cattolica, «la tiroide è un organo abbastanza visibile e la presenza di un nodulo anche di piccole dimensioni sul collo non deve essere mai trascurata».
Proprio per favorire il diffondersi della cultura della prevenzione il Policlinico Gemelli di Roma ha organizzato la "Prima settimana nazionale di informazione sulla chirurgia della tiroide". «Siamo stati letteralmente travolti dall’affluenza del pubblico», ha raccontato il Prof. Bellantone, fra la stanchezza e la grande soddisfazione. «Non avremmo mai immaginato di scatenare un putiferio del genere! Pur avendo quadruplicato il numero delle visite previste, siamo riusciti a farne quasi 500 dalle 100 che ci eravamo posti come obiettivo. Purtroppo non abbiamo potuto accontentare tutti, perché abbiamo ricevuto oltre 1.500 telefonate. Abbiamo dato informazioni a quanti abbiamo potuto e per tutti gli altri restano aperti i nostri ambulatori dove ci si può recare con l’impegnativa del medico di famiglia e con delle liste d’attesa assolutamente accettabili. Una curiosità: fra coloro che si sono recati al Gemelli per avere informazione, ci sono state persone che hanno fatto un uso “improprio” del momento informativo, che si poneva come primo gradino per chi non si era mai avvicinato a uno screening tiroideo: persone già seguite da altri centri che volevano un consulto, pazienti che sapevano da tempo di avere problemi ma non avevano mai affrontato l’argomento in maniera seria e, in ultimo, ma non di minore importanza, anche alcuni medici stessi dell’Ospedale che avrebbero potuto servirsi degli ambulatori, con estrema facilità, in un altro momento».

Il rischio di ingrassare dopo gli ‘anta’
Ingrassare, soprattutto dopo la menopausa, aumenterebbe il rischio di tumore del seno. A dirlo è uno studio statunitense, pubblicato su Jama, che raccomanda alle donne di non eccedere con il grasso, in particolare dopo la mezza età. Perdere peso dopo la menopausa ridurrebbe, infatti, gli estrogeni in circolo, abbassando contemporaneamente il rischio di cancro del seno. L'équipe del Brigham and Women's Hospital e dell'Harvard Medical School, a Boston, ha analizzato i dati del Nurses' Health Study per valutare l'associazione fra variazioni di peso e rischio di tumore della mammella. Un “esercito” di 87.143 donne in post-menopausa è stato seguito per oltre 26 anni, esaminando le oscillazioni della bilancia dal 18esimo compleanno. I mutamenti di peso dalla menopausa sono stati registrati fra 49.514 donne. I risultati? Secondo lo studio chi ingrassa di 22-23 chili dai 18 anni in poi correrebbe il 45% di rischio in più di cancro del seno rispetto alle coetanee che si erano mantenute in linea. Undici chili in più dalla menopausa equivarrebbero a un 18% di probabilità in più di ammalarsi. Al contrario, dimagrire di altrettanti chili e non aver mai preso ormoni dopo la menopausa ridurrebbe il rischio del 57%. Secondo i ricercatori, poi, il 15% dei casi di tumore del seno osservati durante lo studio potrebbero essere attribuiti ai 2-3 chili acquistati dai 18 anni e il 4,4% dei casi ad altrettanti chili o più acquistati dopo la menopausa.

Il tumore della tiroide
Incidenza e sopravvivenza
Non molto comune, il cancro della tiroide costituisce l’1-2% di tutti i tumori, con un’incidenza di 4 casi ogni 100 mila abitanti. Le donne sono più colpite degli uomini in una proporzione di 1 a 4. La sopravvivenza è molto elevata (oltre il 70% a 5 anni dalla diagnosi).
I fattori di rischio
Si stima che circa il 30% delle tiroidi esaminate durante l’esame autoptico presenta una forma tumorale non diagnosticata quando la persona era in vita. Da ciò si dedurrebbe che il cancro alla tiroide sarebbe più frequente di quanto abitualmente le statistiche riportino. Spesso, infatti, non dà segni di sé, perché cresce molto lentamente e risulta poco invasivo. Fra i fattori di rischio certi figura il cosiddetto gozzo endemico, una crescita benigna della ghiandola endocrina dovuta a carenza di iodio, che, tuttavia, predispone a una trasformazione in senso neoplastico delle cellule.
Tra gli altri fattori di rischio vi è l’esposizione alle radiazioni ionizzanti alla regione del collo. Infatti il tumore della tiroide ha subito un’incidenza moltiplicata da 10 a 100 volte come conseguenza dell’esplosione della centrale nucleare di Chernobyl, che rilasciando nell’aria una nube di isotopi radioattivi ha infestato per giorni i cieli di tutta Europa. Nelle zone interessate da un aumento notevole della radioattività migliaia di bambini, anche dopo anni dalla notte del 26 aprile 1986, sono stati colpiti da tumori della tiroide dovuti al contatto con lo iodio radioattivo.
Le varie neoplasie
La forma più comune di cancro tiroideo si esprime a carico delle cellule che producono gli ormoni. Tutte le forme di tumore a carico dei tessuti ghiandolari sono denominate adenocarcinomi: nel caso della tiroide si può avere un adenocarcinoma papillare (che costituisce il 75% dei casi) o un adenocarcinoma follicolare (circa il 15%). Se, tuttavia nel primo caso la diagnosi è semplice, la forma follicolare può essere confusa con il tessuto normale anche al microscopio e risulta quindi più difficile da individuare.
Vi sono, inoltre, forme tumorali parafollicolari (cioè vicine a quelle che producono gli ormoni) dette anche cancro tiroideo midollare 8meno del 5 % dei casi). La forma più aggressiva, e fortunatamente anche la più rara, è il cancro anaplastico della tiroide, che produce precocemente metastasi a distanza. Esiste poi una forma denominata “midollare” che è associata anche alla “sindrome neoplastica endocrina multipla di tipo 2” (o MEN 2), di origine genetica.
Negli altri casi si tratta di tumori di origine linfatica (linfomi) o dei tessuti muscolari o cartilaginei che circondano la ghiandola (sarcomi) o metastasi che originano da altri organi.
I sintomi esteriori
Il sintomo più comune è un nodulo isolato, che si avverte al tatto toccando il collo in corrispondenza della tiroide. Ma non tutti i noduli sono sintomo di un cancro! Anzi spesso sono il segno di una forma benigna di crescita della ghiandola.
Raramente i noduli possono essere più di uno o il cancro può manifestarsi con una massa di grandi proporzioni alla base del collo, in corrispondenza della tiroide e dei rispettivi linfonodi.
Quale prevenzione
Ancora prima di ricorrere allo screening è bene sapere che la prima forma di prevenzione attuabile è quella di utilizzare il sale iodato invece di quello normale per evitare la formazione del gozzo. L’apporto di iodio con la dieta è infatti insufficiente e quindi l’uso del sale iodato apporta benefici alla tiroide anche indipendentemente dalla prevenzione dei tumori.
Anche la palpazione stessa della tiroide, effettuata almeno una volta all’anno dal proprio medico, è utile per individuare precocemente eventuali noduli.
La diagnosi
Se individua un nodulo, il medico prescrive esami del sangue per quantificare la quantità di ormoni tiroidei presenti e il TSH, cioè l’ormone che regola il funzionamento della tiroide. Anche le formazioni benigne, tuttavia, possono provocare un aumento dei livelli ormonali. Perciò spesso si ricorre anche all’esame ecografico. Tuttavia l’esame più specifico è la scintigrafia tiroidea, per la quale si usa un tracciante che contiene iodio radioattivo; lo iodio viene inglobato dalle cellule che producono gli ormoni e i noduli appaiono alla scintigrafia molto colorati (noduli caldi). I noduli caldi sono per lo più benigni, mentre quelli “freddi” (che cioè non incorporano lo iodio) possono nascondere un tumore nel 15-20% dei casi. Per maggiore certezza si procede a una biopsia attraverso l’uso dell’ago aspirato e, in caso di ulteriori dubbi, si ricorre alla TAC o alla risonanza magnetica nucleare. Per valutare poi la gravità di un tumore tiroideo ci si basa sul sistema TNM, che ha come parametri le dimensioni del tumore stesso, la presenza o l’assenza di linfonodi e di metastasi a distanza. Con questi dati ulteriori si stabilisce lo stadio del tumore.
La terapia
In ogni caso, come abbiamo visto, la terapia d’elezione per la cura del tumore alla tiroide è quella chirurgica e, generalmente, si preferisce asportare tutta la ghiandola. Solo nei casi più lievi si procede alla lobectomia, all’asportazione, cioè, del solo lato coinvolto. Anche i linfonodi vengono asportati, sebbene esistono diverse scuole di pensiero sull’opportunità di eliminarli a scopo preventivo anche quando sono ancora apparentemente sani.
Dopo l’intervento si somministrano in genere ormoni tiroidei per sostituire quelli che la ghiandola non può più produrre.
Solo nelle forme a rischio di metastasi è possibile che il paziente venga trattato con iodio radioattivo, allo scopo di distruggere con la radiazioni trasportate dallo iodio stesso le eventuali cellule rimaste ancora integre dopo l’intervento chirurgico. La radioterapia, invece, viene impiegata più raramente, poiché in concomitanza della tiroide si trovano altri organi importanti che potrebbero essere danneggiati (laringe, trachea ed esofago). Anche la chemioterapia viene impiegata raramente.

Anche i tumori destinati a travolgere il sud del mondo
Al Congresso Internazionale sulle terapie anti-cancro (Icact), tenutosi a Parigi, sono arrivati medici provenienti dai Paesi in via di sviluppo. Tuttavia, delle nuove e costosissime terapie molecolari presentate nella capitale francese, come delle altrettanto costose tecniche di diagnosi che intercettano i tumori appena formati, non possono portare nulla nei loro Paesi, dove, oltretutto, mancano le risorse anche per i più comuni strumenti diagnostici e dove non si usano nemmeno i vecchi farmaci antitumorali. I giovani medici che hanno potuto studiare all'estero, infatti, non li conoscono neanche, perché in Occidente ormai nessuno li usa più.
Anche per questo motivo, secondo il direttore dell'Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (Iarc) di Lione, Peter Boyle, i tumori sono destinati a travolgere il Sud del mondo: dei 75 milioni di persone sulla Terra che, secondo le più recenti stime dello Iarc, vivranno con un tumore entro il 2030, la maggior parte si troverà nei Paesi in via di sviluppo. «L'effetto più grande di questa crescita dei tumori», ha detto Boyle, «ricadrà sui Paesi che hanno scarse risorse». Ai fattori di rischio già presenti nelle realtà più povere, ha aggiunto, «si sommeranno i fattori di rischio esportati dai Paesi industrializzati, primo fra tutti il fumo, che continuerà ad essere la prima causa di cancro anche in questi Paesi». Lo scenario della malattia, inoltre, sta cambiando profondamente perché forme di tumore che un tempo erano presenti solo nel mondo occidentale oggi stanno comparendo in molti Paesi in via di sviluppo: «Nei paesi più ricchi - ha aggiunto Boyle - i tumori più diffusi erano quelli ai polmoni, al seno, alla prostata e al colon-retto. Ma adesso le cose stanno cambiando rapidamente e i tumori di polmone e colon retto si stanno diffondendo in Paesi nei quali erano praticamente sconosciuti». Ovunque, nei Paesi più poveri, i casi di tumore sono destinati ad aumentare, tanto che secondo Boyle potranno colpire più di quanto facciano oggi i 3 big killer dei Pvs e cioè Aids, tubercolosi e malaria.
Questi Paesi, ha osservato lo scienziato, saranno molto più colpiti rispetto ai Paesi ricchi, «proprio perché contrastare la malattia sarà più difficile con il budget limitato per la sanità». Il problema, ha proseguito Boyle, «é che le terapie anticancro non sono disponibili allo stesso modo per tutti e le cure in grado di prolungare la sopravvivenza sono troppo costose per questi Paesi. Di conseguenza i tumori, come altre malattie croniche, sono destinati a diventare sempre più comuni e potranno devastare intere famiglie e il cancro potrebbe diventare il più grande ostacolo allo sviluppo economico dei Paesi poveri e di quelli emergenti».
Uno scenario pieno di ombre, ma secondo Boyle «c'é ancora la speranza di frenare la crescita dei tumori». Lo si può fare con la prevenzione. «Innanzitutto contro il fumo e gli agenti infettivi legati al cancro», come i virus delle epatiti B e C legati dei tumori del fegato, il Papilloma virus per il tumore del collo dell'utero, l'Helicobacter pylori legato al tumore dello stomaco. Ma da sole queste azioni non bastano: «È necessaria una mobilitazione globale contro il cancro, da parte dei Governi di tutto il mondo». Servono la volontà politica e le risorse. Così come negli anni '60 il presidente degli Usa decise di mandare l'uomo sulla Luna, adesso occorre una determinazione altrettanto forte per rendere disponibili le risorse per la lotta contro il cancro.

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