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La brachiterapia contro i tumori oculari

Lara Bettinzoli, N. 4 aprile 2007

All’inizio di quest’anno, è stato eseguito, per la prima volta nella Regione Lazio, un innovativo trattamento su un paziente affetto da melanoma oculare: l’applicazione di placche episclerali di Rutenio.
L’intervento, perfettamente riuscito, è stato eseguito presso la Clinica oculistica del Policlinico universitario “Agostino Gemelli” di Roma diretta dal Professor Emilio Balestrazzi, uno dei massimi esperti a livello mondiale nel campo dell’oncologia oculare, ed è stato possibile grazie alla collaborazione di una equipe multidisciplinare che ha coinvolto - accanto agli oculisti - le Unità operative di Radioterapia (Prof. N. Cellini, Dott.ssa M. Smaniotto) e di Fisica sanitaria (Prof. Arcovito, Dott. Cichocki).
Dal 2007, quindi, è finalmente disponibile, per i malati di tumori intraoculari a Roma e nel Lazio il trattamento conservativo più efficace e diffuso nei Paesi occidentali; questa terapia infatti viene già impiegata nei più importanti centri di oncologia oculare del mondo per il trattamento di tumori intraoculari benigni e maligni, come il melanoma uveale e il retinoblastoma.
“Fino a pochi decenni fa – spiega il prof. Balestrazzi, che vanta una delle maggiori casistiche nazionali per questo tipo di trattamento - l’enucleazione del bulbo oculare rappresentava l’unica possibilità terapeutica per tale neoplasia. I considerevoli progressi compiuti negli ultimi anni nel trattamento del melanoma uveale hanno reso oggi disponibile una ampia scelta di terapie di tipo conservativo. È pertanto possibile ai pazienti affetti da tumori che rispondono a ben determinati criteri, essere trattati preservando l’integrità anatomica e, spesso, funzionale dell’occhio affetto con una prognosi quoad vitam paragonabile a quella dei pazienti sottoposti a enucleazione. La semplice osservazione clinica a stretti intervalli di tempo viene indicata per lesioni pianeggianti, con spessore inferiore ai 2 mm e diametro basale inferiore agli 8 mm, ovvero per lesioni con spessore compreso tra i 2 mm ed i 3.5 mm qualora non vi siano fattori di rischio per la crescita tumorale (fluido sottoretinico, sintomi, pigmento arancio epilesionale, localizzazione entro 2 diametri papillari dal disco ottico). I piccoli melanomi pigmentati (spessore inferiore a 3.5 mm, base inferiore a 10 mm) situati al polo posteriore non a contatto con la papilla possono essere trattati con la termoterapia transpupillare (TTT), metodica di recente introduzione che, attraverso un laser a diodi, determina un aumento di temperatura entro il tumore provocandone la necrosi non coagulativa. Questa tecnica può essere impiegata anche per melanomi di maggiori dimensioni o localizzati in sede juxtapapillare qualora venga associata alla radioterapia con placche episclerali (terapia sandwich). La radioterapia con placche radioattive (brachiterapia) rappresenta il trattamento radiante più diffusamente utilizzato. La placca, precedentemente caricata con Rutenio 106 o Iodio 125, viene suturata alla sclera in corrispondenza della base del tumore e lasciata in sede per il tempo necessario all’emissione della dose richiesta (in genere 4-7 giorni). Con questa tecnica possono essere trattati i melanomi ovunque localizzati e di spessore non superiore ai 9 mm per lo Iodio ed ai 5 mm per il Rutenio.
Una ulteriore modalità terapeutica di tipo conservativo per il Melanoma Uveale è la radioterapia con particelle accelerate. Il fascio radiante, in questo caso, provoca il suo effetto fino a 14 mm di profondità, tale metodica, pertanto, risulta particolarmente indicata in pazienti monocoli con tumori di spessore superiore a quello consentito per il trattamento con brachiterapia o con terapia sandwich. La resezione chirurgica del melanoma della coroide (resezione transsclerale), infine, puó essere impiegata per tumori di qualsiasi spessore con un diametro basale inferiore ai 15 mm il cui margine posteriore disti almeno 4 mm dalla fovea e 3 mm dal disco ottico.
Anche nei casi in cui le dimensioni della lesione, l’estensione extrasclerale, l’associazione a glaucoma secondario impongano un intervento demolitivo (enucleazione del bulbo oculare), le tecniche operatorie ed i materiali oggi disponibili consentono di ripristinare un aspetto estetico assolutamente soddisfacente, con evidente beneficio psicologico per il paziente”.

Le terapie combinate
“Gli attuali schemi terapeutici per il melanoma uveale – spiga il Professor Balestrazzi - prevedono indicazioni sempre più ampie per l’impiego di modalità terapeutiche combinate. L’applicazione delle terapie combinate risponde principalmente a due importanti esigenze: ottenere un miglior controllo locale della malattia, pur preservando l’integrità anatomica e funzionale dell’occhio, e migliorare la prognosi quoad vitam riducendo l’insorgenza di recidive locali. Il rischio di metastasi a distanza è, infatti, maggiore in caso di recidiva.
L’associazione della radioterapia con placche episclerali (brachiterapia) con la termoterapia transpupillare, viene indicata come terapia sandwich e consente di trattare conservativamente i melanomi localizzati al polo posteriore, con spessore fino a 12.5 mm, se vengono utilizzate placche caricate con Iodio125, e fino a 8.5 mm se vengono impiegate placche di Rutenio 106. La profondità di penetrazione nel tessuto tumorale delle radiazioni emesse dagli isotopi dello Iodio e del Rutenio è, infatti, pari rispettivamente a 9 mm e a 5 mm, un ulteriore spessore di 3.5 mm viene raggiunto dall’azione della termoterapia transpupillare. Inoltre la terapia sandwich ha dimostrato un miglior controllo locale del tumore, soprattutto nelle localizzazioni in prossimità del disco ottico e della foveola, riducendo in maniera statisticamente significativa la percentuale di recidive a 5 anni (2,5% rispetto al 4-11 % della brachiterapia). Al contrario i primi studi effettuati non hanno rilevato differenze significative nell’incidenza di complicanze dovute a terapia sandwich rispetto alla monoterapia. Una seconda modalità terapeutica combinata impiegata per il trattamento del melanoma uveale prevede l’associazione della chirurgia conservativa (resezione transsclerale) con la brachiterapia. L’applicazione della placca radioattiva viene effettuata al termine della resezione tumorale, indipendentemente dall’aspetto macroscopico dei margini di resezione, ed ha lo scopo di ridurre l’incidenza di recidive locali. La grande maggioranza delle recidive si sviluppa infatti proprio ai margini del coloboma chirurgico anche in presenza di una clearance chirurgica apparentemente adeguata. Alcuni autori hanno proposto l’impiego della brachiterapia in una fase precedente rispetto alla chirurgia per poter ottenere, oltre alla sterilizzazione dei margini tumorali, la riduzione delle dimensioni della massa neoplastica. Tuttavia è stato evidenziato che la radioterapia preoperatoria determina molto frequentemente la formazione di aderenze cicatriziali tra retina e coroide, rendendo, in tal modo, tecnicamente più difficoltoso lo scollamento del tumore ed aumentando il rischio di complicanze emorragiche intraoperatorie. I progressi ottenuti nella terapia locale del melanoma uveale negli ultimi anni, anche grazie all’impiego delle terapie combinate, hanno determinato un progressivo decremento delle enucleazioni a favore degli approcci conservativi, tuttavia, l’indice di sopravvivenza non sembra essersi modificato significativamente. A tale proposito é necessario considerare che gli studi sui tempi di raddoppiamento del melanoma uveale metastatico fanno supporre che cellule neoplastiche siano presenti a livello epatico già 3-5 anni prima del trattamento della lesione primaria. Pertanto solo una terapia sistemica adiuvante in grado di eliminare le metastasi occulte può migliorare in modo decisivo la sopravvivenza e completare una pianificazione terapeutica integrata. In conclusione, sebbene la pianificazione di trattamenti combinati ha un ruolo importante nella gestione del melanoma uveale, poiché riduce la percentuale di recidive e dei tumori residui, una terapia sistemica adiuvante efficace nell’eliminare le micrometastasi precoci rappresenta l’obiettivo essenziale per il miglioramento della prognosi quad vitam del melanoma uveale”. Il miglioramento della condizione dei pazienti oncologici è dovuto in primis alle maggiori possibilità terapeutiche oggi disponibili per il melanoma coroideale, ma anche alla nascita di centri specializzati in oncologia oculare. “Solo in questi ambienti superspecialistici si è in grado, infatti, di elaborare, per ogni singolo paziente, la strategia terapeutica più indicata, meno rischiosa e che comporti il miglior risultato a distanza – conclude Balestrazzi -. Inoltre, in queste strutture, viene offerta al paziente la possibilità di eseguire tutti gli esami di cui necessita durante il suo iter diagnostico e di disporre di tutte le opzioni terapeutiche necessarie alla cura della sua malattia”. Tutte le modalità terapeutiche precedentemente descritte sono dunque oggi disponibili presso il Centro di Oncologia oculare della Clinica oculistica del Policlinico Gemelli e sono affidate a personale altamente specializzato.

I tumori oculari

Quelli benigni:

EMANGIOMA DELLA COROIDE
E’più frequente tumore primitivo vascolare della coroide. Gli altri tumori vascolari primitivi della coroide (l’emangiopercitoma e l’emangioma capillare) sono estremamente rari. L’emangioma cavernoso coroideale può essere di tipo circoscritto o diffuso. Quest’ultima forma può essere correlata alla Sindrome di Sturge-Weber.

EMANGIOMA COROIDEALE DIFFUSO
Questo tumore benigno è presente nel 50% dei pazienti con la sindrome di Sturge Weber ma può essere presente, seppur raramente, da solo. A differenza della forma circoscritta, quest'emangioma è generalmente diagnosticato nella prima decade di vita a causa dell’ambliopia ipermetropica che determina o per la presenza dell’emangioma cutaneo. Molto frequentemente nell’occhio affetto da emangioma è presente un glaucoma cronico ad angolo aperto.

EMANGIOMA CAPILLARE
Questa forma tumorale è una variante istopatologica dell’emangioma coroideale circoscritto. La lesione è costituita, contrariamente ai grossi vasi dilatati coroideali dell’emangioma circoscritto, da vasi di piccole dimensioni.

EMANGIOPERCITOMA UVEALE
E’ un tumore rarissimo di cui sono riportati pochi casi in letteratura. L’emangiopercitoma è costituito da una proliferazione di periciti vascolari.

EMANGIOMA CAPILLARE RETINICO
Questo è un tumore vascolare retinico composto dalla proliferazione di cellule endoteliali e canali vascolari. Viene diagnosticato generalmente tra i 10 ed i 30 anni quando la lesione, provoca un calo dell’acuità visiva.

EMANGIOMA CAVERNOSO RETINICO
E’ un tumore vascolare benigno. Lo si diagnostica più frequentemente nei giovani adulti come lesione solitaria oculare o associata ad altre malformazioni cutanee ed intracraniche. Nella maggior parte dei casi non è necessaria alcuna terapia ed il riscontro del tumore vascolare è spesso casuale. In rari casi vi può essere un'emorragia vitreale e tale complicanza può richiedere una terapia adeguata chirurgica e/o laser.

EMANGIOMA RACEMOSO RETINICO
E’ un’imponente alterazione vascolare del circolo retinico dovuta ad un’anastomosi diretta arteria-vena.

TUMORE VASOPROLIFERATIVO DEL FONDO OCULARE
Questo tumore si manifesta come una massa rosso-rosa con vaso retinico afferente.

ASTROCITOMA RETINICO
E’ un tumore benigno della retina composto da cellule gliali in prevalenza astrociti. Clinicamente esistono due forme. La forma solitaria retinica non associata a sclerosi tuberosa e quella associata a lesioni amartomatose multiple extraoculari (astrocitoma intracranico, angiofibroma cutaneo, chiazze cutanee di depigmentazione, rabdomioma cardiaco, angiolipoma renale, ecc.) tipiche della sclerosi tuberosa.

I TUMORI MIOGENICI
Il RABDOMIOSARCOMA è un tumore maligno mesenchimale dell’infanzia. In letteratura esistono solo tre casi di rabdomiosarcoma dell’iride e dei corpi ciliari.
Il LEIOMIOMA è un tumore benigno della muscolatura liscia colpisce in genere giovani donne. Clinicamente appare simile ad un melanoma amelanotico con vasi sentinella e con estensione sclerale.

TUMORI NEUROGENICI
LO SCHWANNOMA (neurilemoma) è un tumore benigno delle guaine dei nervi ciliari del tratto uveale. Clinicamente appare come una neoformazione coroideale, prevalentemente non pigmentata, indistinguibile da un melanoma uveale.
IL NEUROFIBROMA è un amartoma di cellule gliali e melanocitiche a livello di iride (noduli di Lisch) e a livello di coroide.

Tumori Maligni

MELANOMA OCULARE
I melanomi oculari (congiuntivali ed uveali) sono tumori molto rari, caratterizzati da una prognosi spesso grave. I melanomi uveali si manifestano in modo subdolo e per lo più asintomatico, provocano infatti, i primi disturbi solo quando le dimensioni sono ragguardevoli. Per questo la miglior forma di prevenzione e diagnosi precoce è il controllo annuale oftalmologico del fondo oculare.
Melanoma Congiuntivale
Sono rappresentati dai carcinomi a cellule squamose e sebaceo, dal melanoma, dai tumori linfoidi, dal sarcoma di Kaposi.
Melanoma Uveale
Questo è il tumore maligno intraoculare più frequente dell’età adulta; tende a crescere sia all'interno del bulbo, invadendo e disorganizzando i tessuti intraoculari, sia all'esterno, infiltrando la sclera ed i tessuti orbitari.

Le sperimentazioni già nel 1929
Già nel 1929 Moore tentò una tecnica di brachiterapia interstiziale con aghi di Radon impiantati direttamente nella massa neoplastica. Da allora ad oggi nuove e più sofisticate metodiche sono state introdotte: la brachiterapia con placca episclerale, la radioterapia con adroni (protoni e ioni elio) e la radiochirurgia con Gamma Knife. La placca episclerale è costituita da un guscio metallico di forma e dimensioni adeguate, contenente un isotopo radioattivo (Cobalto 60, Rutenio 105, Iodio 125).

Indirizzi utili
Policlinico “Agostino Gemelli”
Largo Francesco De Vito, 1 - 00168 Roma
Professor Emilio Balestrazzi, direttore Istituto di Oftalmologia
Tel. 0630156008

Curriculum vitae Prof. Emilio Balestrazzi
Nato a Bari il 18 Dicembre 1941è Direttore della Clinica Oculistica del Policlinico A. Gemelli - Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma.
Professore Ordinario di Oftalmologia dal 1986; è stato Direttore della Clinica Oculistica, Ospedale San Salvatore, presso l'Università degli Studi di L'Aquila dal 1987 al 2004.
Il suo campo prevalente di attività è l’Istopatologia oculare particolarmente rivolta allo studio dei Tumori Orbitari ed Oculari; la Chirurgia del segmento anteriore e del segmento posteriore, trattamento conservativo dei Melanomi Uveali.

  • Presidente della Società Europea di Patologia Oculare (E.O.P.S.) dal 2005.
  • Fondatore della Banca degli Occhi di L’Aquila (Centro di riferimento regionale per la donazione e i trapianti di cornea).
  • Presidente della S.O.I. - Società Oftalmologica Italiana dal 2000 al 2002.
  • Vice-Presidente Agenzia Internazionale Prevenzione Cecità - Sezione Italiana fino al 2006.
  • Fondatore e Presidente della Società Italiana di Oncologia Oculare.
  • Uno dei due membri italiani dello E.B.O. (European Board of Ophthalmology) ed esaminatore agli esami europei per il diploma E.B.O.
  • Membro internazionale dell’American Academy of Ophthalmology

Links utili
www.korosonlus.org
Kòros è un'Associazione Onlus per la Ricerca e la Prevenzione delle Malattie Oculari Infantili che si prefigge l’obiettivo di diffondere le conoscenze dei diversi aspetti legati alla condizione visiva, alla prevenzione, al trattamento e alla cura delle diverse patologie oculari dell’ infanzia e dell’adolescenza, stimolando la ricerca scientifica e contribuendo al miglioramento della condizione di vita dei bambini e degli adolescenti portatori di handicap visivi.

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