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Insufficienza renale: dialisi anche per i pazienti neoplastici

Lara Bettinzoli, N. 3 marzo 2007

Quando lo stato della malattia del paziente uremico con associata patologia neoplastica è stabile, lo si può sottoporre a dialisi. Il dializzato con patologia neoplastica viene seguito in stretta collaborazione con lo Specialista Oncologo e la presenza di una forma tumorale non esclude la possibilità dell’inserimento del paziente nella lista ordinaria di trapianto di rene.
L’uso improprio di alcuni farmaci può provocare danni, talvolta irreversibili, a diversi organi del nostro corpo; in particolare, il rene, definito lo “spazzino” per la sua azione di “filtro”, può essere sottoposto ad anomalie strutturali o funzionali provocate da prodotti chimici o biologici inalati, ingeriti, iniettati o assorbiti. Anche gruppi di cellule neoplastiche, di pazienti affetti da linfomi, plasmocitoma, leucemie, possono infiltrarsi nel tessuto renale provocando gravi alterazioni che portano all’insufficienza renale, molte volte irreversibile.
Il rene – spiega il Dottor Piero Conz, Direttore UOC Nefrologia e Dialisi del Presidio Ospedaliero di Monselice (PD) - proprio per le sue caratteristiche anatomiche e funzionali, può essere esposto a molteplici alterazioni sia dal punto di vista funzionale in senso stretto, sia dal punto di vista morfologico quando la noxa lesiva si protrae nel tempo sino ad esitare nella sclerosi del tessuto renale.
Escludendo le forme genetiche ed ereditarie, le modificazioni anatomo-funzionali del rene sono per lo più secondarie a stati infiammatori cronici da causa immunologia o tossinfettiva e in tal senso si distinguono le glomerulonefriti croniche e le nefropatie tubulo-interstiziali.
L’insulto flogistico quando protratto nel tempo crea le condizioni per le quali vengono ad essere compromesse le principali funzioni omeostatiche del rene quali quelle devolute alla regolazione dell’equilibrio dell’acqua e dei sali (sodio, potassio, cloro) e del calcio e non dimenticando che a livello renale si ha la sintesi della vitamina D attiva, alla regolazione dell’equilibrio acido-base condizione fondamentale affinché tutte le cellule dell’organismo mantengano una normale funzione, e alla eliminazione delle cosiddette “scorie” che derivano principalmente dal metabolismo proteico e alla sintesi di Eritropoietina, proteina essenziale per lo stimolo all’eritropoiesi.

Farmaci: amici o nemici del rene?
Tutti i farmaci, se usati non correttamente possono essere causa di danno renale.
Fra questi – spiega di Dottor Conz - i più noti sono gli antinfiammatori non steroidei (gli antidolorifici) alcuni antibiotici come gli aminoglucosidi e alcune cefalosporine, alcuni chemioterapici come il cis-platino, i diuretici se usati in modi inappropriato, gli agenti anticonvulsivanti, gli antipertensivi specie se usati nell’anziano in modo non corretto, tossici vegetali (ad esempio intossicazione da funghi), gli antiparassitari usati in agricoltura e altre sostanze come i mezzi radiologici di contrasto.
Il danno renale acuto o cronico indotto da farmaci può essere definito come la conseguenza di anomalie strutturali e/o funzionali del tessuto renale provocate da prodotti chimici e/o biologici che siano stati inalati, ingeriti, iniettati o assorbiti, oppure da altre sostanze capaci di generare metaboliti a loro volta riconosciuti tossici per il rene.
Per quanto riguarda il problema della neoplasia del tratto urinario, per lo più di spettanza urologia, studi epidemiologici hanno dimostrato una aumentata incidenza di carcinoma della vescica in seguito ad esposizione di amine aromatiche (p.e. la 2-naftilamina) e ciò può spiegare l’alta incidenza di uroteliomi tra i fumatori di sigarette e tra i lavoratori delle industri di coloranti, prodotti chimici e certi prodotti della gomma.
Ancora, la terapia protratta con l’agente alchilante antitumorale ciclofosfamide, che viene metabolizzato nei composti attivi acroleina e mostarda fosforamidica, è stata associata all’insorgenza di neoplasia vescicale.
Infine in pazienti affetti da linfomi, plasmocitoma, leucemie, gruppi di cellule neoplastiche possono infiltrare localmente o diffusamente il tessuto renale provocando gravi alterazioni che portano all’insufficienza renale, molte volte irreversibile.
L'insufficienza renale acuta (IRA) rappresenta un momento di grave deficit della funzione renale che, per lo più reversibile, può tuttavia esitare in un persistente danno anatomo-funzionale tale da comportare l'evoluzione verso l'insufficienza renale cronica (IRC).
Da un punto di vista fisiopatologico l'IRA può essere classificata nelle forme prerenale, renale e postrenale.
L'insufficienza renale acuta (prerenale) comprende le forme da ischemia renale, quando stati ipovolemici relativi o assoluti (disidratazione, shock cardiogeno, sindrome epato-renale) sono responsabili di ipoafflusso renale. La forma prerenale può anche essere secondaria all' assunzione di farmaci (FANS, ACE-inibitori) che, soprattutto nell'anziano, turbano l'emodinamica renale.
Sono forme per lo più reversibili ma che possono evolvere in un vero e proprio danno anatomico (necrosi tubulare acuta) configurandosi così il quadro dell' IRA renale.
L'insufficienza renale acuta (renale) rappresenta una grave sindrome clinica che si instaura per lesioni organiche renali indotte acutamente da varie cause. Le forme renali sono quelle secondarie a:

  1. Lesioni glomerulari primitive (Glomerulonefrite postinfettiva, Glomerulonefrite rapidamente
    progressiva) o associate a malattie sistemiche (LES, Sindromi pneumo-renali,
    Crioglobulinemia ecc.).
  2. Lesioni vascolari (Necrosi corticale acuta, vasculiti, Trombosi arteriosa ecc.)
  3. Lesioni tubulari da Necrosi tubulare acuta (ischemica o tossica) o da ostruzione intratubulare come in corso di mieloma, e di crush syndrome.
  4. Lesioni intestiziali quali in corso di pielonefrite acuta o di nefrite intestiziale allergica.

L'insufficienza renale acuta (post renale) è definita ostruttiva ed è per lo più di spettanza urologica.

La terapia
La terapia medica dell'insufficienza renale acuta si limita per lo più alla correzione degli squilibri idro-elettrolitici e acido-base e delle complicazioni cliniche (turbe digestive, alterazioni della crasi ematica, ipertensione artriosa). Particolare attenzione va rivolta all' aspetto nutrizionale tenendo presente che la restrizione proteica adottata per rallentare l' evoluzione dell' insufficienza renale cronica non è applicabile nell'insufficienza renale acuta: è stato infatti dimostrato che i pazienti con bilancio azotato negativo hanno una maggiore mortalità di quelli con bilancio positivo.

La dialisi nel paziente neoplastico
Quando l’insufficienza renale evolve progressivamente verso gli stadi avanzati, quelli cioè del cosiddetto stato uremico diventa ineluttabile il ricorso alla terapia dialitica che, allo stato attuale non trova controindicazione nel paziente neoplastico quando il suo stato di malattia sia in una situazione di stabilità clinica.
In tal senso il paziente uremico con associata patologia neoplastica viene trattato con le stesse modalità di dialisi extracorporea così come ogni altro paziente con sola insufficienza renale o, come spesso avviene, con più co-morbidità.
Va comunque ricordato che il dializzato con patologia neoplastica viene seguito in stretta collaborazione con lo Specialista Oncologo e che la pregressa patologia neoplastica non esclude la possibilità dell’inserimento del paziente nella lista ordinaria di trapianto di rene.

A cosa serve la dialisi?
L'emodialisi è una terapia sostitutiva che si propone i seguenti obiettivi:

  • depurare il plasma dai prodotti azotati derivanti dal metabolismo proteico e presenti in alte concentrazioni nello stato uremico;
  • riequilibrare il bilancio idro-elettrolitico e acido-base.

Tali obiettivi si realizzano ponendo il sangue del paziente a confronto di una soluzione dialitica (liquido di dialisi), per mezzo di una membrana la cui funzione è quella di consentire il trasporto dei soluti e dell' acqua.

Come viene eseguita la dialisi?
Il sistema di dialisi è costituito da due fondamentali componenti: il dializzatore (filtro) essenzialmente costituito da una membrana semipermeabile, e le pompe di supporto che fanno capo al circuito ematico e a quello del liquido di dialisi. Idonei dispositivi di monitoraggio sono associati alle pompe di supporto.
Mentre il sangue scorre lungo una superficie della membrana del dializzatore, il liquido di dialisi viene fatto scorrere lungo l’ altro lato della membrana con direzione opposta (controcorrente) al flusso ematico. Lo scambio di acqua e soluti avviene attraverso i pori della membrana semipermeabile.
Va ricordato che il trattamento dialitico è una terapia incompleta dell' insufficienza renale cronica (IRC); la dialisi infatti, rimuove incompletamente i prodotti di degradazione del metabolismo azotato, corregge temporaneamente l'alterato equilibrio idroelettrolitico e acido-base, e contribuisce al controllo del metabolismo del calcio e al controllo dell' ipertensione.
L’unica terapia in grado di restituire la funzione renale perduta è il trapianto d’ organo.

Numeri in aumento
Gli studi più recenti sulla prevalenza di pazienti con insufficienza renale cronica in trattamento dialitico – spiega il Dottor Conz - fanno prevedere che nel 2010 ci saranno nel mondo 2.500.000 pazienti cronicamente trattati e che le principali cause di insufficienza renale sono l’ ipertensione arteriosa e il diabete mellito.
Orbene sarebbe opportuno che il paziente iperteso e diabetico e comunque quello che, spesso occasionalmente, riscontra anomalie urinarie (ad esempio presenza di proteine nell’urina) o iniziale alterazione della funzione renale (innalzamento della creatininemia al di sopra dei valori normali) sia indirizzato a valutazione dello Specialista Nefrologo il quale, attraverso un intervento precoce saprà combinare controlli clinici, di laboratorio e strumentali, nonché interventi educativi strutturati al paziente e alla sua famiglia. In Italia circa 39 mila persone soffrono di malattie croniche del rene, con costi economici e sociali molto elevati, in particolare per le famiglie dei malati Ogni anno si registrano oltre 8.000 nuovi casi di malati costretti a ricorrere a trattamenti dialitici per sopravvivere. Nonostante il trapianto rimanga il trattamento di elezione per la cura delle nefropatie croniche, la sopravvivenza della maggioranza di questi malati è oggi legata alla diffusione dei trattamenti sostitutivi della funzione renale.

I costi
L'indagine del Censis sui costi e l'efficacia dei principali trattamenti dialitici rivela che il costo totale, come somma di costo economico e sociale, facente capo ai circa 39 mila pazienti presenti in Italia risulta pari a quasi duemila e settecento miliardi di lire, di cui circa settecento miliardi rappresentano il costo sociale (pari a oltre un quarto del costo totale) in gran parte a esclusivo carico delle famiglie. Il 90% circa dei pazienti utilizza i trattamenti extracorporei, mentre il rimanente 10% ricorre alle diverse metodiche di dialisi peritoneale. Tuttavia si riscontra una distribuzione non omogenea delle tipologie di trattamento a livello territoriale, con il prevalere dei trattamenti extracorporei soprattutto al sud e la diffusione della peritoneale soprattutto al nord del paese, dove i pazienti che utilizzano questa metodica sono il 15,3%. Questa distribuzione dei pazienti per metodica si spiega anche sulla base della diversa localizzazione dei centri pubblici e privati di dialisi; infatti i pazienti dializzati in centri privati sono solo il 2% al nord, il 26% al centro e il 49% al sud.

Attenzione ai sintomi
Una delle caratteristiche più pericolose del tumore de rene è quella di essere totalmente imprevedibile. Questa neoplasia non è infatti riconoscibile in base ad alcun sintomo specifico. Può rimanere silente per anni e all’improvviso avere una crescita rapida ed aggressiva, in questo caso diventa davvero pericoloso. I campanelli d’allarme sono:

  • presenza di sangue nelle urine (ematuria);
  • presenza di una massa addominale;
  • dolore al fianco che non si placa;
  • inappetenza;
  • perdita di peso senza motivo;
  • anemia.

Trapianto del rene
Il primo trapianto di rene da donatore vivente effettuato con successo nell’uomo risale al 1954; da allora, soprattutto negli Stati Uniti, questa tecnica è stata migliorata e incentivata. Il trapianto può essere effettuato sia da un donatore vivente consanguineo sia da una persona che ha donato gli organi dopo la morte. In genere, per assicurare una maggiore compatibilità dei tessuti, il donatore è un familiare, e chi ha subito l’asportazione di un rene può condurre una vita assolutamente normale, del tutto simile a quella degli altri. Anche dal punto di vista operatorio, i pericoli sono minimi, visto che il tasso di mortalità nel donatore è praticamente azzerato. Le percentuali di successo sono buone: dopo 3 anni, sopravvive il 90% dei trapiantati, mentre dopo 10 anni sopravvive l’86%.

Donazione: come si fa?
I metodi per rendere esplicita la volontà di donare organi sono due:

  • stilare una dichiarazione scritta, da portare sempre con sé, di assenso o dissenso alla donazione degli organi. Si tratta di un’autocertificazione, in cui si dovranno indicare i dati anagrafici, la volontà di donare o non donare e la firma.
  • Registrare la propria volontà negli Uffici della Asl di appartenenza.

In ogni caso, la scelta non è definitiva: in ogni momento sarà possibile cambiarla.

Aspettando il trapianto: la dialisi
In presenza di un'insufficienza renale il malato si deve sottoporre alla dialisi, metodica che consiste nel purificare il sangue almeno tre volte alla settimana attraverso un apposito macchinario: il rene artificiale. Ciascuna seduta dialisi ha una durata massima che va dalle quattro alle sei ore. Durante questa fase il sangue, carico di scorie, viene depurato attraverso un sistema di filtri e, in seguito, viene rimesso in circolazione. La dialisi è un processo di separazione di elementi in una soluzione tramite diffusione attraverso una membrana semipermeabile e i metodi dialitici si differenziano proprio in base al tipo di membrana utilizzata per svolgere la funzione di depurazione del sangue. Nel caso dell'emodialisi questa membrana è artificiale (filtro di dialisi) mentre nella dialisi peritoneale è naturale (membrana peritoneale). L’emodialisi è un trattamento molto diffuso, sono almeno un milione i pazienti che ne fanno uso, e il numero cresce continuamente. Stanno cambiando anche le caratteristiche cliniche dei dializzati, per esempio, le classi di età più avanzata sono in aumento. Il fenomeno è dovuto alla maggiore longevità della popolazione e alle migliori terapie disponibili per malattie a causa delle quali si moriva prima di arrivare alla dialisi. Aumentando l’età media diventano sempre più complesse le condizioni cliniche e le patologie che accompagnano l’insufficienza renale: diabete, neoplasie, malattie cardiovascolari.
La presenza di più patologie nello stesso paziente può compromettere l’efficacia del trattamento: la mortalità tra i dializzati varia dal 15 al 25%, vi è un’ospedalizzazione sempre più frequente, negli Stati Uniti è stimata di 14 giorni all’anno per paziente; infine, la qualità della vita è molto inferiore rispetto alla popolazione sana e paragonabile a quella di malati con patologie tumorali o cardiovascolari gravi.

Sono quasi 30 milioni gli italiani obesi o in soprappeso. Circa 15 milioni con la pressione arteriosa più elevata di quanto stabiliscano le linee guida internazionali. E 5 milioni di persone che soffrono di diabete o sono comunque a rischio, spesso senza neppure saperlo. E, stando ai dati del Registro dialisi e trapianti della Società di Nefrologia, la prevalenza delle insufficienze renali nelle persone affette da malattie circolatorie e metaboliche si aggira intorno al 60 per cento.

Indirizzi utili
Alcuni Centri specializzati nella cura del tumore del rene

Aviano
Centro di Riferimento Oncologico,
tel. 0434.659111

Genova
Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro,
tel. 010.56001

Milano
Istituto Nazionale Tumori,
tel. 02.23901
Istituto Europeo di Oncologia,
tel. 02.574891
Ospedale San Raffaele,
tel. 02.26433917

Monza (MI)
Ospedale San Gerardo, Divisione di Oncologia,
tel. 039.2331

Parma
Ospedale, Divisione di Oncologia,
tel. 0521.991182

Pavia
Fondazione Maugeri, Clinica del Lavoro,
tel. 0382.5921

Torino
Ospedale Le Molinette, Clinica Urologia,
tel. 0116331633

Verona
Policlinico Borgo Roma, Divisione di Oncologia,
tel. 045.8072342

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