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Carta d'identità per il tumore alla prostata

Annalisa Cretella, N. 3 marzo 2007

Il tumore alla prostata colpisce in Italia il 30% degli uomini che hanno superato i 50 anni, facendo registrare 21 mila nuovi casi all’anno e 7mila decessi. E’ un tumore che esordisce in modo subdolo senza sintomi finché non raggiunge uno stadio avanzato, ponendosi primo in classifica per diagnosi e incidenza. Nel mondo ne sono affetti oltre 500 mila uomini e recenti stime americane prevedono che entro il 2015 sarà la neoplasia più frequente nella popolazione maschile.
E una patologia tipica dell’età anziana, ma risultati shock di studi autoptici condotti su 30-40enni morti per altre cause hanno evidenziato inizi di questa neoplasia in oltre il 50% dei casi. Negli anni la sopravvivenza dei malati a cinque anni è aumentata dal 55,5% del periodo 1985-1989 al 79,8% del 1995-1998, complici il diffondersi della diagnosi precoce e le nuove terapie.
Fin da oggi però si può tracciare una sorta di carta di identità del tumore e proporre una terapia personalizzata per la singola neoplasia. Una terapia sempre più accurata che si avvale attualmente di nuovi sofisticati esami diagnostici per la diagnosi precoce, la prognosi, tradizionali e innovative metodiche mediche e chirurgiche, nuovi farmaci per le forme avanzate e futuri vaccini per le recidive. Di tutte queste novità se ne è parlato recentemente a Milano, in una giornata di confronto tra i protagonisti del Progetto Prostata Torino e dell’Università di Chieti. In particolare, il professor Alessandro Tizzani, Direttore della Clinica Urologica Università di Torino, Responsabile Progetto Prostata Torino, Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista di Torino e il professor Raffaele Tenaglia, Direttore della Cattedra di Clinica Urologica Università, Chieti, Presidente Società Italiana di Urologia Oncologica, hanno presentato gli ultimi progressi medico scientifici per la diagnosi e la cura del tumore alla prostata, l’adenocarcinoma.
Abbiamo chiesto al professor Alessandro Tizzani di aiutarci in questo approfondimento. Cominciamo subito con qualche domanda.

In base a dati ufficiali il tumore alla prostata è in aumento.. da cosa potrebbe dipendere?
L’aumento di incidenza del tumore prostatico è legato essenzialmente ad una diagnosi precoce nell’era del PSA (marcatore nel sangue di patologia prostatica) ed all’invecchiamento della popolazione.

Professore quali sono le cause del tumore alla prostata?
Le cause sono ancora sconosciute anche se esiste una certa predisposizione genetica ereditaria per cui la malattia può manifestarsi in più persone della stessa famiglia. Come sempre, dunque, è fondamentale scoprirlo prima di una sintomatologia già indice di malattia, giocando d’anticipo. Prima si interviene e maggiori sono le possibilità di guarigione.

Come si cura?
Il baluardo del trattamento resta la chirurgia, laparoscopica o sempre più spesso robotica. Ma avanzano anche la radioterapia e la terapia a ultrasuoni; continua a evolvere la farmacologia, e ferve la ricerca sugli anticorpi monoclonali umanizzati che possono essere utilizzati come traccianti o come farmaci. Dal punto di vista diagnostico, invece, si deve ancora realizzare il sogno di trovare un vero indicatore spia del cancro alla prostata perché il Psa è aspecifico: ci dice che la prostata non sta bene, ma non se ha il tumore o un’altra malattia.

Come si può prevenire il rischio? Ci sono esami diagnostici da fare innovativi?
Il rischio di tumore prostatico è legato, come per altri tumori, ad uno stile di alimentazione tipico dei paesi sviluppati. In particolare sono in corso studi epidemiologici che sembrano identificare in alcuni alimenti dei fattori di rischio (carni cotte ad alte temperature, consumo elevato di latticini, dieta ricca di grassi) ed in altri dei fattori protettivi (consumo di alimenti ricchi di selenio, licopeni, vitamina E e carotenoidi).

Si è parlato della leuprolide. Ma di che cosa si tratta esattamente, quali vantaggi ha questo nuovo farmaco? Ci sono altri nuovi farmaci che hanno suscitato interesse?
Nelle forme ormai avanzate e con metastasi l’unica terapia è quella farmacologica con specifici farmaci gli LHRH analoghi che bloccano la secrezione del testosterone (l’ormone che stimola la crescita della neoplasia). Questi farmaci riducendo i livelli del testosterone in circolo rallentano o stabilizzano il tumore. E proprio nel campo farmacologico un arma in più arriva da questo nuovo farmaco (appartenente alla classe degli LHRH analoghi): la leuprolide nuova formulazione, che è in grado di garantire rispetto agli altri farmaci esistenti, un controllo ottimale del testosterone su una percentuale maggiore di pazienti. La leuprolide è una molecola già presente da anni nel bagaglio terapeutico del tumore prostatico. La novità è il nuovo veicolo di rilascio che garantisce un livello ottimale e costante del farmaco nel sangue del paziente.
Secondo studi clinici ottiene una soppressione dei livelli di testosterone analoga a quella dell’orchiectomia bilaterale (< 20 ng/dl) e duratura in tutti i pazienti. La leuprolide si affianca ad altri farmaci analoghi già da qualche tempo impiegati in tale patologia ed è stato registrato ad un prezzo inferiore rispetto agli altri, costa circa il 20% in meno rispetto agli analoghi già in commercio consentendo così, oltre ad un controllo ottimale della malattia anche un notevole risparmio per il Sistema Sanitario Nazionale. Altre promettenti sostanze, quando il male non risponde più alla terapia ormonale, sono i bifosfonati di terza generazione che bloccano la crescita delle metastasi nell’osso. Sempre sull’osso, oltre alla tradizionale radioterapia, si possono impiegare radionuclidi beta-emittenti, farmaci dotati di debole radioattività. E anche i taxani, una nuova classe di chemioterapici, consentono di bloccare la progressione del tumore nel 38-46% dei pazienti. Infine una delle più promettenti novità è l’associazione della “vecchia” terapia con gli estrogeni (gli ormoni femminili impiegati fin dagli anni 60 e poi soppiantati dagli analoghi LHRH) con gli analoghi della somatostatina in quei tumori che dopo anni di terapia con LHRH, “scappano” dal controllo trasformandosi nei cosiddetti tumori neuroendocrini della prostata”. Infine gli anticorpi monoclonali, che potrebbero essere impiegati come traccianti o come farmaci. Si tratta di anticorpi tutti uguali l’uno all’altro e prodotti con innovativa tecnologia in grado di produrli in elevate quantità capaci di legarsi in modo selettivo e specifico sulle cellule del cancro. Quello che fa la differenza oggi è la scelta del bersaglio psma (prostate spefic membrane antigen) e la selezione e degli anticorpi che avviene con il metodo microarray” (che consente di aiutare il medico a scegliere quegli anticorpi che attaccandosi alla cellula tumorale accendono o spengono i geni chiave.

In che cosa consiste il vaccino contro il tumore alla prostata? a che punto è la sperimentazione a Torino e quali sono gli ostacoli?
Con l’immunoterapia si induce il sistema immunitario da uno stato di tolleranza a uno stato di sorveglianza verso il tumore. Il nostro vaccino è stato messo a punto dalla professoressa Lina Matera Responsabile del Laboratorio di Immunologia dei Tumori dell’Università di Torino facente parte del Progetto Prostata Torino che coinvolge gruppi di ricerca di base e clinica presenti nell’Ospedale Molinette di Torino. Il vaccino è destinato ai pazienti con tumori della prostata in progressione e resistenti alle terapie convenzionali, in particolare a quelli che sono stati curati, ma che in tre rilevazioni consecutive mostrano livelli di Psa (antigene 'spia' di un problema prostatico aspecifico) in lento e costante aumento. Il siero viene inoculato per via sottocutanea a più riprese (non meno di sei dosi), ed è totalmente sicuro, assolutamente tollerato perché viene costruito partendo da materiale prelevato dallo stesso paziente. Questo tipo di vaccino è costituito da cellule prelevate dal paziente stesso, cellule isolate dal sangue del paziente e reiniettate dopo qualche giorno di coltura in strutture appositamente studiate e trattate con nuove tecnologie in modo da renderle capaci di stimolare il sistema immunitario del paziente contro il tumore.
Per alcune caratteristiche specifiche infatti il tumore prostatico rappresenta un bersaglio ideale per l’immunoterapia. I risultati fino a ora ottenuti, sebbene modesti dal punto di vista quantitativo, hanno avuto il grande merito di indicare una nuova via terapeutica che dovrà essere attentamente valutata e migliorata. La sperimentazione del vaccino, nell’ambito del Progetto prostata Torino, sarà condotta nel Centro per la Prevenzione Diagnosi e Cura del Tumore Prostatico. Potranno usufruire di questa terapia di nuova istituzione i pazienti con tumori della prostata in progressione e resistenti alle terapie convenzionali. Inoltre, elemento nuovo nel campo della immunoterapia antitumorale, il trattamento sarà anche indirizzato ai pazienti clinicamente guariti ma con rischio di recidiva: in tale modo sarà attuata una strategia di profilassi della malattia. Tale profilassi è, a differenza di quella sulla popolazione sana a rischio di realistica attuazione e perciò prioritaria.
La preparazione di questo biofarmaco di nuova istituzione è stata approvata dall’Istituto Superiore di Sanità (protocollo 24/9/2004-0045052) per l’impiego nella sperimentazione clinica di fase 1. L’inizio della sperimentazione è subordinato alla validazione ministeriale dei laboratori dove questo dovrà essere preparato. In questa stessa situazione si trovano numerosi laboratori nazionali destinati alla preparazione di biofarmaci per altre patologie. Tutti questi sono ancora in attesa della definizione dei requisiti da parte delle Autorità Regolatorie Ministeriali.

Dalla conferenza di Milano è emerso però che la sperimentazione italiana del vaccino contro il tumore alla prostata è ferma 'per burocrazia'. E a Torino almeno 15 malati aspettano da oltre due anni l'avvio di un test di fase clinica I regolarmente approvato dall'Istituto superiore di sanità (Iss) nel 2004, ma formalmente irrealizzabile per la mancanza di una struttura ufficialmente autorizzata per produrre il siero. Serve una 'cell factory', ossia una 'fabbrica' di cellule in questo caso addestrate contro il cancro, ma ad oggi nessuna di quelle esistenti in Italia possiede il 'bollino blu' delle autorità competenti.

Quali sono le novità nel campo della diagnosi precoce? L’analisi dei poliformismi genetici?
La diagnosi precoce è basata oggi sull’esecuzione della biopsia prostatica quando vi sia il sospetto basato su elementi di laboratorio, radiologici e clinici consentendo di cogliere la malattia quando ancora è in uno stadio curabile radicalmente. L’analisi del profilo di rischio genetico consentirà (quando entrerà nell’uso routinario) di individuare quei soggetti che, nonostante i parametri normali, sono portatori di malattia.
L’analisi dei polimorfismi genetici è un esame genetico che, attraverso un prelievo ematico , consente di individuare le persone ad alto rischio di sviluppare il tumore. I due geni studiati a Torino sono RNASEL e ELAC2 indici di un elevato rischio tumore (i primi risultati mostrano che la presenza dei due particolari polimorfismi in esame aumenta di una volta e mezzo il rischio di ammalarsi) e la proteomica una nuova tecnica che si basa su test in grado di scoprire precocemente particolari proteine presenti nel siero, plasma, secreto prostatico o in un tessuto coinvolte nel tumore. Questi innovativi esami, ancora sperimentali, non sostituiscono ma si aggiungono a quelli tradizionali come l’esplorazione rettale , il dosaggio del PSA, l’ecografia transrettale, la diagnostica per immagini (TAC, RMN, PET) e la biopsia.

Quali sono le novità dal punto di vista chirurgico? In cosa consiste l’intervento? E’ risolutivo?
Oggi i progressi in campo anestesiologico e chirurgico consentono di operare con sicurezza anche tumori localmente avanzati o pazienti con altre comorbilità . Le scelte terapeutiche per il trattamento del cancro della prostata dipendono dall’estensione della malattia e dall’aspettativa di vita del paziente (quindi dall’età e dalla presenza di co-morbidità) . La prostatectomia radicale è l’unico intervento in grado di curare e guarire il tumore prostatico quando localizzato alla ghiandola prostatica. L’intervento chirurgico consiste nella asportazione completa della prostata e delle vescicole seminali con intento radicale e quindi risolutivo per il tumore. Le principali novità consistono nell’affinamento della tecnica nel tempo: le strumentazioni intraoperatorie utilizzate migliorano la visione di quelle strutture deputate alla continenza urinaria ed alla potenza sessuale. Queste complicanze post-operatorie hanno inciso per molti anni sulla qualità di vita dei pazienti.. In pazienti a basso rischio e con un tumore di dimensioni ridotte e circoscritto è possibile eseguire l’operazione con la tecnica “nerve sparing” che preserva i nervi erettori almeno da un lato. Ora, grazie alla diagnosi precoce è possibile effettuare questo tipo di intervento nell’80% dei casi, conservando la potenza sessuale”. Alla chirurgia tradizionale si affiancano strumenti che consentono di asportare la prostata “senza tagli” attraverso piccoli fori praticati nell’addome e microtelecamere che guidano il bisturi. Questo approccio già noto come laparoscopia aveva molti svantaggi (tempi operatori lunghi, rischio di sanguinamento elevato, difficoltà di insegnamento ai “giovani chirurghi”). Ora questi problemi sono superati con la chirurgia robotica che grazie all’impiego di visori tridimensionali e di microstrumenti capaci di rotazioni a 360 gradi supera i tradizionali ostacoli della laparoscopia. Grandi speranze anche per quei pazienti che a causa di tumori più avanzati non erano candidati all’intervento chirurgico. La Intra-Operative radiation Therapy – IORT, la radioterapia intraoperatoria, consente oggi di operare anche pazienti con tumori localmente avanzati migliorando il ventaglio di possibilità a disposizione dei pazienti.
Le ricerche, dunque, hanno affinato anche la radioterapia: da quella standard si è passati alla radioterapia con modulazione di intensità che permette di modulare meglio l’intensità della dose nell’ambito di ogni campo di trattamento e quindi colpire solo il tessuto prostatico malato.
La Image Guided Radiation Therapy, invece, prevede l’impianto di semi di oro posizionati, sotto guida ecografica, nella ghiandola prostatica, per ottimizzare la radioterapia. Un’ulteriore modalità di trattamento è rappresentata dalla brachiterapia prostatica interstiziale indicata per pazienti a basso rischio che prevede il posizionamento di semi di iodio radioattivi nella prostata malata. Il vantaggio di questa tecnica mininvasiva è quello di controllare la malattia salvaguardando la potenza sessuale e la continenza urinaria.
Tra le metodiche ancora sperimentali, rientra anche la terapia a ultrasuoni, la High Intensity Focused Ultrasound Therapy (HIFU), che consente un’ablazione selettiva della ghiandola, grazie appunto ad ultrasuoni ad alta intensità focalizzati sulla parte malata.

Indirizzi utili
Azienda Sanitaria Ospedaliera San Giovanni Battista - Le Molinette
Corso Bramante 88/90
10126 Torino
Centralino: 011 6331633
Prenotazioni/informazioni: 011 633.2220-5906
www.molinette.piemonte.it
Urologia 1: Prof. Alessandro Tizzani - 011 6335581

Policlinico Universitario SS. Annunziata
Via dei Vestini
66100 Chieti
Centralino: 0871 3581
Prenotazioni/informazioni: 800.324.632 - 800.171.718
www.aslchieti.it
Urologia: Prof. Raffaele Tenaglia - 0871 358253

Azienda Ospedaliera Universitaria
Via Pietro Albertoni, 15
40138 Bologna
Centralino: 051 6363111
Prenotazioni/informazioni: 051 6361259
www.aosp.bo.it/
Urologia: Prof. Giuseppe Martorana - Dott. Giuseppe Severini - 051 6362414

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