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Tumori del cavo orale: perché non diagnosticarli subito?

Minnie Luongo, N. 6/7 giugno/luglio 2006

Se ne parla poco, nonostante i tumori del cavo orale siano fra i più frequenti, specie fra gli uomini: solo in Italia, per questo tipo di neoplasie, ogni anno muoiono circa 3.000 persone. Eppure tale tumore, se diagnosticato nelle fasi iniziali, offre una terapia che permette una percentuale di guarigione fra l’80 e il 90%; senza contare che la bocca è osservata con una certa frequenza e regolarità da medici, soprattutto odontoiatri.
Il dottor Raffaele Sacco, Aiuto presso il Reparto di Chirurgia maxillo-facciale dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano illustra: "La cavità orale comprende i due terzi anteriori della lingua, la gengiva superiore e inferiore, la superficie interna delle guance e delle labbra (mucosa orale), la parte inferiore della bocca sotto la lingua (pavimento orale), la parte superiore ossea della bocca (palato duro) e la piccola zona oltre i denti del giudizio (trigono retromolare).
Nella bocca e nel distretto maxillo-facciale (ossa mascellari e tessuti circostanti) possono insorgere numerosi diversi tipi di tumori, alcuni benigni altri maligni. Solo uno di questi, però, si manifesta con frequenza: si tratta del carcinoma orale, tumore maligno caratterizzato da mortalità elevata, se non curato in tempo, e da notevoli percentuali di guarigione completa se diagnosticato nelle sue fasi iniziali.
Il tumore del labbro e del cavo orale è una patologia in cui delle cellule tumorali interessano tessuti delle labbra o della bocca e, come i tumori della testa e del collo, sono maggiormente frequenti nei soggetti di oltre 45 anni. Il tumore del labbro è più comune negli uomini, e si sviluppa con maggiore probabilità in persone dalla pelle chiara che hanno trascorso molto tempo al sole. Il tumore del cavo orale è più frequente in persone che masticano tabacco o fumano la pipa e consumano alcolici. Gli interventi di prevenzione primaria, come le campagne educative volte a informare i pazienti sugli effetti nocivi del consumo di alcool e tabacco, potrebbero avere un impatto superiore a quello dei programmi di diagnosi precoce sulla morbilità e sulla mortalità per carcinoma orale. Esistono prove ben documentate del fatto che il consumo di tabacco e l’eccessivo consumo di alcol rappresentino due fattori di rischio indipendenti, che possono agire in modo sinergico nel predisporre al carcinoma orale".

Dimensioni del problema
L’incidenza del carcinoma orale varia enormemente nel mondo. Globalmente rappresenta circa il 4% di tutti i tumori maligni nell’uomo e l’1% nelle donne; facendo una media tra i Paesi più colpiti (India, Sri Lanka, alcune regioni della Francia, Sud America), esso occupa il sesto posto tra le neoplasie maligne più frequenti nell’uomo (subito dopo il tumore a polmone, prostata, colon-retto, apparato genitourinario, leucemie/linfomi) e il dodicesimo posto tra quelle che colpiscono le donne (dopo quello della mammella, dell’utero, dell’ovaio, ecc.). Negli Stati Uniti l’incidenza annuale del carcinoma orale è di circa 11 casi ogni 100.000 persone, con un rapporto maschi/femmine superiore a 2:1. Al momento della diagnosi il 53% dei carcinomi orali è già diffuso a livello locoregionale o a distanza. Complessivamente, la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è del 52% e oscilla tra il 79% dei pazienti con tumori confinati alla sede di insorgenza e il 19% dei pazienti con tumori metastatici. "La storia naturale delle varie forme dei differenti tipi di carcinoma orale - sottolinea Sacco - può essere diversa. I carcinomi del labbro rappresentano l’11% dei nuovi casi di tumore orale, ma causano solo l’1% dei decessi totali. I carcinomi della faringe rappresentano invece il 31% dei casi incidenti ma determinano fino al 50% delle morti totali. L’età media alla diagnosi è di 64 anni e il 95% dei tumori insorge dopo i 40. Circa la metà di tutti i casi di carcinoma dell’orofaringe e la maggior parte delle morti ad essi attribuibili si verifica in soggetti di età superiore a 65 anni. Tra le varie forme di tumore orale, l’80-85% è rappresentato dal carcinoma squamoso, che risulta, quindi, il tumore maligno del cavo orale e dell’orofaringe in assoluto più frequente, con un numero di nuovi casi all’anno che, solo negli Stati Uniti, supera i 30.000. Il restante 15-20% è costituito dai linfomi". In Italia l’incidenza media è 8,44 nuovi casi ogni 100.000 abitanti maschi all’anno e di 2,22 per le femmine. Nelle aree industrializzate e nelle valli alpine è però molto più diffuso, ad esempio a Torino 10,7 per i maschi e 3,1 per le femmine; nelle Regioni del Nord Est 14,0 per i maschi. Purtroppo, il tasso di mortalità negli ultimi anni è in lento ma costante aumento a tutte le età, e segue quello delle neoplasie polmonari, con le quali condivide alcune cause.

Principali fattori di rischio
Anche se non è nota alcuna causa certa, esistono numerosi fattori di rischio. Tra tutti, l’abuso di tabacco (nelle sue diverse forme) e di alcol sono fattori implicati in quasi tutti i casi di tumore orale. Il rischio è tanto maggiore quanto maggiore è il numero di pacchetti di sigarette fumati al giorno e il numero di anni di esposizione al fumo, mentre l’abuso di alcool sembra avere un ruolo soprattutto come potenziatore di altri fattori causali negli anni.

  • I fumatori hanno un rischio 5-10 volte maggiore rispetto ai non fumatori ed è strettamente correlato al numero di sigarette consumate e agli anni complessivi di abitudine al fumo. Il consumo di tabacco in qualsiasi forma e, in misura minore, un consumo eccessivo di alcol sono i fattori di rischio più importanti per lo sviluppo di un carcinoma orale. Per quanto riguarda il fumo, non esiste un modo di fumare meno nocivo (sigaretta sigaro, pipa), né esiste un limite di sicurezza.
  • Per quanto riguarda gli alcolici, è particolarmente rischioso il consumo quotidiano di superalcolici.
  • A questi fattori si aggiungono altri agenti specifici, quali microtraumi dovuti a denti scheggiati o protesi mal fatte, presenza di cancerogeni contenuti in foglie da masticare (per i tumori del cavo orale) e l’esposizione alle radiazioni solari (tumori del labbro inferiore).
  • Altri fattori di rischio: l’esposizione professionale a cancerogeni, l’esposizione alla radiazione solare (per il carcinoma del labbro) e la presenza di lesioni precancerose, come leucoplachia o eritroplachia. A seconda del grado di atipia istologica, fino al 18% dei casi di leucoplachia può trasformarsi in un carcinoma invasivo dopo un follow up a lungo termine.
  • Inoltre, i pazienti con infezione da HIV presentano un rischio superiore alla norma di sviluppare tumori orali, soprattutto sarcomi di Kaposi e linfomi non-Hodgkin.
  • Anche la cattiva igiene del cavo orale svolge un ruolo importante nell’insorgenza dei carcinomi di questo distretto; essa agisce sia direttamente, per l’azione irritante e traumatizzante di protesi mal fatte o di denti scheggiati, sia indirettamente perché conduce a un prolungato contatto delle sostanze cancerogene con la mucosa della bocca.
  • Infine, ci sono le carenze alimentari dovute ad alimentazioni povere di frutta e verdura o a malassorbimenti da varie patologie (come negli alcolisti cronici o in alcuni epatopazienti) che possono essere determinanti nello sviluppo di un carcinoma (particolarmente indiziata è la carenza di vitamina A e/o dei suoi derivati).

Prevenzione & diagnosi
Sempre Sacco fa notare che la bocca è una regione facilmente visitabile con una certa frequenza da medici, soprattutto dentisti, ma tutti - quotidianamente - la osserviamo, per esempio lavandoci i denti. Inoltre dolori e lesioni, anche di piccola entità, vengono avvertiti con insolito fastidio all’interno del cavo orale per via della grande sensibilità delle strutture che lo compongono.
Eppure, malgrado queste enormi facilitazioni (imparagonabili rispetto alle enormi difficoltà che si incontrano nella prevenzione di tumori di organi interni), i tumori in questa sede vengono diagnosticati con preoccupante ritardo: nel nostro Paese l’intervallo tra i primi sintomi e la prima visita medica è in media di 81 giorni, mentre l’intervallo tra la prima visita medica e la diagnosi è in media di 45 giorni: complessivamente, quindi, 4 o 5 mesi! "Il ritardo diagnostico - lamenta Sacco - limita purtroppo le possibilità di trattamento; la sopravvivenza dei pazienti affetti da tale patologia, infatti, è purtroppo molto bassa, con una media di solo il 50% a distanza di cinque anni dopo la terapia, ma nelle fasi avanzate della malattia non si supera il 30%. Una mortalità così elevata è spiegabile anche considerando che i pazienti con tumore orale sono ad alto rischio per lo sviluppo di altri tumori maligni delle via aeree-digestive superiori".
Queste le cause principali del ritardo diagnostico:

  • tendenza ad attribuire a qualsiasi lesione orale l’etichetta generica di: “infiammazione” (definizione che sottintende caratteri di benignità e di tendenza a guarire nel tempo);
  • i portatori di protesi dentaria tendono a incolpare le protesi di tutte le eventuali ferite o ulcere presenti in bocca, senza esaminare criticamente se esiste davvero un rapporto causa-effetto;
  • abitudine a sottovalutare le lesioni che non sono sintomatiche;
  • scarsa abitudine ad autoesaminarsi la bocca soprattutto perché non si sa che cosa “cercare”;
  • autoesaminarsi solo la parte più immediata e visibile della bocca, cioè il dorso della lingua e le gengive anteriori (mentre è necessario controllare anche sotto la lingua, il palato, ecc);
  • scarsa tendenza a sottoporsi a visite di prevenzione, soprattutto se si è esposti a maggior rischio di ammalarsi di carcinoma orale (fumatori, consumatori di alcol, persone con scadenti cure dentarie e protesi non adeguate, portatori di una malattia infiammatoria cronica della bocca, portatori di lesioni precancerose).

Consigli pratici
"Il principale test di screening per il carcinoma dell’orofaringe in soggetti asintomatici è costituito da ispezione e palpazione del cavo orale. Gli studi sull’argomento - continua il dottor Sacco - indicano che molti tumori insorgono a livello del pavimento della bocca, del palato molle e delle regioni ventrali e laterali della lingua, tutte sedi anatomiche che potrebbero risultare poco accessibili ad un normale esame ispettivo di routine. La tecnica d’esame consigliata, pertanto, prevede un’ispezione accurata della cavità orale e delle regioni extra-orali per mezzo di uno specchietto da dentista e raccomanda di afferrare e spostare la lingua con una garza per consentire la visualizzazione di aree di mucosa difficili da osservare. L’esame include anche una palpazione manuale del cavo orale con uso di guanti alla ricerca di masse sospette. Anche operatori sanitari di base, non medici ma sottoposti ad un breve corso sullo screening per il carcinoma orale, potrebbero essere in grado di identificare sia tumori che lesioni precancerose. Alcuni studi suggeriscono che l’efficacia dei dentisti nell’eseguire un esame completo del cavo orale e nell’identificare i carcinomi orali in fase iniziale è superiore a quella dei medici di base; purtroppo gli anziani, cioè gli individui con il rischio più elevato di carcinoma orale, si recano raramente dal dentista, mentre le loro visite dal medico di base sono più frequenti. Ecco perché si consiglia di esaminarli in tali occasioni. La visita della cavità orale dovrebbe essere eseguita soprattutto nei pazienti che abbiano più di 50 anni e che siano forti fumatori e consumatori di alcol".

…e in particolare per la prevenzione
La diagnosi precoce è costituita dall’ispezione e palpazione del cavo orale e del collo. La biopsia è fondamentale per stabilire l’istotipo e il grado di differenziazione. Per completare la stadiazione sono richiesti una radiografia del torace, ortopantomografia mandibolare e TAC/RMN del massiccio facciale “c.m.c.” (con mezzo di contrasto).
Queste le indicazioni del dottor Sacco:

  • Maggiore informazione alla popolazione
  • Seguire un’alimentazione ricca di frutta e verdura
  • Evitare il fumo
  • Non bere superalcolici con regolarità e non consumare vino fuori dai pasti (soprattutto, non associare fumo e consumo giornaliero di superalcolici)
  • Mantenere una bocca sana e ben curata (per questo motivo: consultare con regolarità un dentista, e in particolare rifare protesi vecchie e/o inadeguate)
  • Autoesaminarsi periodicamente tutta la bocca (sopra e sotto la lingua, la parte laterale della lingua, le guance, il palato fino all’ugola).

Nuovi test di screening
"Un semplice test batteriologico del cavo orale potrebbe divenire un esame per screening precoce della forma più comune di cancro orale. Infatti, Donna Mager del Forsyth Institute a Boston ha trovato che i tre ceppi batterici C. gingivalis, P. melaninogenica and S. mitis sono spesso associati al carcinoma delle cellule squamose o altre forme di cancro del cavo orale e oro-faringeo. Questo studio mette in luce la possibilità di screening precoci per prevenire la malattia, basati su semplici test della saliva, come è spiegato sul Journal of Translational Medicine. Da anni altri scienziati sono alla ricerca di un marcatore che segnali la presenza di una degenerazione tumorale fin dai suoi primissimi stadi e oggi sembrano esserci riusciti. A darne notizia è stato David Wong, dell’Università della California di Los Angeles (UCLA), al recente 35° Congresso dell’Associazione americana per la ricerca odontostomatologica a Orlando (Florida). Wong e colleghi hanno, infatti, individuato sette molecole di RNA reperibili a livelli più elevati del normale, in persone portatici di tumore al cavo orale. Dalle prove finora eseguite, risulta che l’accuratezza del test messo a punto all’UCLA è dell’85%". Le lesioni precancerose della cavità orale rappresentano uno dei maggiori fattori di rischio per l’insorgenza del carcinoma della bocca. Facilmente diagnosticabili, ma il più delle volte misconosciute, tali lesioni possiedono capacità evolutive dimostrate verso forme neoplastiche maligne, tanto da meritare l’appellativo di “precancerose”, “potenzialmente cancerose” o “cancerizzabili”. Spiega Sacco: "Sono macchie o placche di colore bianco, rosso o bianco e rosso, presenti sulla mucosa della bocca anche per anni e che di solito non danno sintomi (nè dolore né bruciore).
Queste lesioni vengono definite dagli specialisti leucoplachia o eritroplachia e hanno una probabilità di cancerizzare diversa tra di loro, ma sempre elevata. Chiunque riscontri nella sua bocca delle macchie o delle placche bianche, rosse o bianche/rosse deve farle vedere a un medico o a un dentista, ma senza panico: non tutte le lesioni che hanno questo aspetto sono precancerose, molte sono “innocenti” e non andranno mai incontro a trasformazione maligna. Tuttavia, solo un medico specialista può distinguere le innocenti dalle pericolose".
Altri fattori: le correnti elettrogalvaniche generate da otturazioni e protesi eseguite con metalli diversi, e anche le amalgami per otturazione sono sottoposte a studi sperimentali perché taluni sostengono che sono nocive (queste ultime sono ipotesi ancora da dimostrare, poiché al momento non hanno il conforto di alcun dato scientifico).

Importanza della diagnosi precoce
Le lesioni sospette, quando giungono all’osservazione dello specialista, vengono sottoposte ad indagini semplici e indolori quali la colorazione con un colorante vitale denominato “blu di Toluidina” (che colora le cellule maligne) e con biopsie in anestesia locale (prelievi piccoli e indolori).
Quando la diagnosi è stabilita, se la lesione è piccola, la terapia è un semplice intervento chirurgico, talvolta anche in anestesia locale e in ambulatorio.
La diagnosi precoce è molto importante: nessuna malattia letale è più facile da guarire di un carcinoma orale di piccole dimensioni.
Conclude Sacco: "L’American Cancer Society raccomanda un check up per patologie tumorali, comprendente l’esame obiettivo del cavo orale da effettuarsi ogni tre anni per le persone con più di 20 anni, e ogni anno per le persone con più di 40 anni. La Canadian Task Force on the Periodic Health Examination ritiene che non vi siano evidenze sufficienti per includere o escludere lo screening della popolazione generale per il carcinoma orale nelle visite di routine; tuttavia, ritiene appropriato consigliare l’esame del cavo orale eseguito da un medico o da un dentista per tutti i soggetti di età superiore a 60 anni che abbiano fattori di rischio per il carcinoma orale. Ancora: uno studio pubblicato sul British Dental Journal dimostra che sono proprio le persone più esposte al rischio tumorale a conoscerla meno e a non saperne riconoscere i sintomi. Ecco perché è fondamentale che il passaggio delle informazioni avvenga sempre più, sia attraverso i media, sia attraverso gli odontoiatri, e venga indirizzato in particolare ai soggetti più a rischio".

Indirizzi utili

Istituto Stomatologico Italiano
via Pace 21 - 20122 Milano
Centralino: 02.541761

IRCCS Casa sollievo della sofferenza
Viale Cappuccini - 71013 SAN GIOVANNI ROTONDO (Foggia)
Centralino: 0882 4101 Prenotazioni/informazioni: 0882 416888
www.operapadrepio.it

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