Dagli USA il laser per curare il tumore alla prostata

Annalisa Cretella, N. 5 maggio 2006

Arriva dagli Usa un’innovativa tecnica laser per affrontare un’emergenza molto diffusa tra gli uomini, l’ipertrofia prostatica benigna (IPB). Questa malattia, che consiste nell’ingrossamento della prostata, colpisce, ogni anno in Italia, il 75-80% degli uomini over 50, con una percentuale che aumenta con l’età, ed è seconda, per diagnosi effettuate ogni anno negli uomini del nostro Paese, superata solo dall’ipertensione arteriosa. Dopo oltre dieci anni di ricerche e cinque di impiego clinico in America, la rivoluzionaria metodica è giunta anche in Italia, dove è già disponibile in quattordici centri ospedalieri dislocati un po’ ovunque sul territorio (vedi box), a totale carico del Servizio sanitario nazionale. Stiamo parlando della PVP, Photoselective vaporization of the prostate, vale a dire la vaporizzazione fotoselettiva della prostata, messa a punto dal professor Reza S.Malek della Mayo Clinic del Minnesota e approvata dalla FDA. La novità consiste nel trasformare il tessuto malato in tante bollicine di vapore, in questo modo si risolve in un giorno l’ipertrofia prostatica benigna salvaguardando, rispetto agli interventi tradizionali, la potenza sessuale e la continenza urinaria. Di tutto questo si è parlato di recente a Milano, durante un convegno nell’ambito del corso di urologia in Day Surgery, con il professor Aldo Bono, presidente della Società Italiana di Urologia e Primario di Urologia all’Ospedale di Varese, con il dottor Giancarlo Comeri, Primario Unità Operativa Urologia e Andrologia Multimedica Holding, Castellanza - Varese e con Lucio Miano, Professore Ordinario e Direttore della Clinica Urologia, Seconda Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università La Sapienza di Roma. Sarà proprio il professor Miano ad accompagnarci in questo approfondimento per chiarire pregi e difetti, se ce ne saranno, di questa nuova metodica.
Gli esperti sono tutti d’accordo sul fatto che si tratti di una tecnica rivoluzionaria, che si discosta molto da quelle tradizionali, come dalla TURP (Trans Urethral Resection of Prostate), la resezione endoscopica transuretrale della prostata che si può considerare l’intervento chirurgico più impiegato negli ultimi 50 anni. Con la PVP, accanto alla brevità del trattamento, l’altro aspetto fondamentale per la qualità di vita del paziente è che questa tecnica salvaguarda la potenza sessuale e la continenza urinaria. Ricordiamo che tra i sintomi associati dell’IPB ci sono i disturbi alle vie urinarie come la difficoltà nella minzione, l’urgenza e frequenza anche notturna e nei casi più seri alla completa ritenzione, e le disfunzioni sessuali con impotenza e problemi di eiaculazione.

Ma vediamo di che cosa si tratta
La PVP (photoselective vaporizazion of the prostate) vaporizzazione fotoselettiva della prostata, sfrutta l’azione di un potente laser, KTP, in grado di vaporizzare strati di tessuto prostatico di un millimetro di spessore, eliminando così l’eccesso della ghiandola sviluppato intorno all’uretra (il condotto, circondato nel suo tratto iniziale dalla prostata, che convoglia l’urina dalla vescica all’esterno). La nuova tecnica laser PVP è stata impiegata con successo su più di 100.000 pazienti nel mondo, di cui 1.000 in Italia nel 2005. Negli USA il laser KTP ha avuto una larghissima e rapida diffusione tanto che negli ultimi due anni sono stati realizzati oltre 70.000 interventi con questa metodica.

Modalità di trattamento
Si effettua per via endoscopica, in day hospital, con anestesia spinale a volte associata a una leggera sedazione. Grazie a una fibra ottica, il chirurgo è in grado di osservare l’interno dell’uretra e di guidare l’intervento con grande precisione. La fibra laser, introdotta dal pene nell’uretra è estremamente sottile, quindi non c’è bisogno di strumenti molto voluminosi (è anche meno traumatica per il paziente), emette una luce “verde” in grado di concentrarsi in maniera molto marcata nel tessuto, quasi attirata dalla sua vascolarizzazione e poiché la prostata è una ghiandola molto vascolarizzata, il laser si concentra in modo particolare. La lunghezza d’onda del laser consente questo particolare artificio: la luce si trasforma in calore che arriva fino a temperature altissime, ma che rimangono però limitate nell’area di un millimetro e sono in grado di trasformare il tessuto da solido in gassoso, formando delle “bollicine”, la cosiddetta vaporizzazione. In questo modo si viene a formare una cavità del tutto simile a quella che si verrebbe a creare “affettando” il tessuto ma con un enorme vantaggio: l’assenza totale di sanguinamento. Questo è un aspetto fondamentale. Il paziente starà un’ora al massimo in sala operatoria. Certo, la durata dell’intervento dipende dalle dimensioni del tessuto da eliminare, ma un grammo di tessuto richiede solo un minuto, per cui, per esempio, una prostata di 20 grammi viene rimossa in circa venti minuti. La mancanza di sanguinamento comporta anche minori complicanze immediate post operatorie. Con altre tecniche era necessario far fare ai pazienti dei lavaggi continui e l’uso di catetere per alcuni giorni fino alla scomparsa del sangue. Tutto questo è superato con la PVP: il catetere si lascia solo alcune ore, e, nella maggior parte dei casi, il paziente può andare a casa la sera stessa dell’intervento, o al massimo dopo ventiquattro ore, per questo si parla di intervento in day surgery, ed è possibile riprendere le normali attività nel giro di alcuni giorni.

Vantaggi della PVP
Nessun paziente, sessualmente attivo, prima del trattamento ha sviluppato impotenza, spesso riscontrata a seguito dei tradizionali interventi endoscopici e chirurgici.
A differenza di tutte le altre terapie che funzionano riscaldando i tessuti e non vaporizzandoli, non vi è, infatti, il rischio di arrecare danni ai nervi che presiedono alla funzione dell’erezione e che decorrono a ridosso della prostata. Inoltre non è stato riscontrato alcun caso di incontinenza urinaria e soprattutto non si sono verificate recidive con la necessità di un secondo intervento a conferma che il laser KTP offre una reale e definitiva soluzione per l’IPB. Per quanto riguarda l’altra problematica quella dell’eiaculazione retrograda - un evento praticamente costante nella resezione endoscopica - le segnalazioni complessive parlano di un rischio del 40%.
La possibilità, poi, di effettuare il trattamento in day-surgery e cioè in un solo giorno, è un vantaggio notevole per il paziente che non deve trasferirsi nel centro specializzato per 3-5 giorni come avveniva per gli interventi tradizionali. Inoltre, così si abbatte il costo della degenza media e si riducono le liste di attesa e i tempi di convalescenza. La brevità della degenza, infatti, è un beneficio importante anche per l’economia dell’ospedale. E l’assenza di problematiche assistenziali post operatorie liberano molti infermieri prima impegnati in quel tipo di assistenza.
Dai casi osservati fino ad oggi, è emersa un’estrema soddisfazione del paziente, ripresa immediata della minzione, miglioramento delle disfunzioni sessuali quando l’unica causa erano gli stessi disturbi minzionali legati all’IPB sintomatologia irritativa post operatoria breve e di modesta entità. A tre anni dall’intervento il 95% dei pazienti continua a dichiararsi molto soddisfatto. Anche in pazienti con ritenzione cronica completa di urina di qualsiasi età, anche avanzata, il laser consente la ripresa della minzione spontanea già nel giro di 24-48 ore nell’85% dei casi.
La PVP laser KTP è particolarmente indicata per pazienti cardiopatici in terapia con farmaci antiaggreganti e/o anticoagulanti orali che non sono più costretti a sospendere la terapia (almeno 10 giorni prima dell’intervento) come accade sempre per un intervento chirurgico, per quelli affetti da disordini emocoagulativi e per coloro con un elevato rischio anestesiologico.

La PVP con Laser KTP e le tecniche tradizionali. Due studi
A fare la differenza rispetto alla TURP, la resezione endoscopica transuretrale della prostata, ci sono i risultati di due recenti studi, uno effettuato dal professor Malek, su 94 pazienti trattati con laser KTP, durato cinque anni, e un altro studio europeo comparativo realizzato dall’Università di Basilea nel 2005. Ambedue i lavori, e altri ancora in corso, dimostrano che la nuova tecnica consente di ottenere gli stessi risultati clinici della resezione transuretrale della prostata, ma con minori rischi e complicanze intra e post operatorie, immediata e duratura risoluzione dei sintomi e breve ricorso al catetere (solo qualche ora). Nella TURP la prostata malata viene asportata con un bisturi elettrico, frammento dopo frammento, attraverso uno speciale strumento endoscopico, il recettore, inserito nell’uretra. Sono presenti però disturbi post operatori come problemi erettivi nel 10% dei casi, eiaculazione retrograda (emissione di sperma verso la vescica anziché all’esterno) nel 70-80%, infezione urinaria nel 5-10%, significativo sanguinamento nel 13%, trasfusione nel 2-5%, incontinenza urinaria nell’1-5% dei pazienti.
Risultati completamente diversi quelli ottenuti con il laser KTP: si sono riscontrate complicanze solo nel 12% dei pazienti. Tra queste, alcune riguardano i disturbi minzionali di tipo irritativo di durata limitata (nel 6% dei casi), ematuria tardiva (nel 3%), stenosi del collo vescicale (nel 2%).

La PVP con Laser KTP e le altre tecniche laser.
L’uso del laser nella terapia della prostata ingrossata, risale ad almeno dieci anni fa. Ma il ricorso al laser, utilizzando fonti diverse, con diverse lunghezze d’onda e con diverse modalità di interazione con i tessuti, è anche un campo in perenne evoluzione. Infatti, la nuova tecnica PVP usa un laser, il KTP-laser Potassium Tytanyl Phosphato ad alta energia (80W) con una lunghezza d’onda di 532 nm, che viene assorbita soprattutto da tessuti molto vascolarizzati e quindi ricchi di ossi-emoglobina come la prostata. Gli unici tipi di laser che fino a qualche tempo fa si sono dimostrati efficaci sono quello a Olmio e lo Nd-Yag, che consentono l’escissione per via endoscopica dell’adenoma prostatico. Entrambi però hanno avuto solo modesta diffusione per diversi fattori: la maggiore durata dell’intervento rispetto ad altre tecniche come la TURP; i lunghi tempi di apprendimento della metodica necessari ai chirurghi; la non sempre buona capacità emostatica; e soprattutto la difficoltà di estrarre attraverso il canale uretrale i grossi frammenti staccati dalla prostata e refluiti in vescica, che vanno sminuzzati con strumenti, che possono mettere a rischio l’integrità della parete vescicale. Questa manovra non si effettua invece con la PVP, poiché vaporizza la prostata malata strato dopo strato.

L’ipertrofia prostatica benigna, che cos’è
L’IPB è una patologia che colpisce la prostata. Questa è una ghiandola che si trova sotto la vescica: è attraversata dal primo tratto del canale uretrale e permette il passaggio verso l’esterno dell’urina al momento della minzione e dello sperma con l’eiaculazione. La ghiandola prostatica può andare incontro, col passare degli anni, a diverse malattie, la più diffusa è il suo ingrossamento (l’ipertrofia prostatica benigna, IPB) nell’area adiacente al canale uretrale e al collo vescicole, che provoca una compressione dell’uretra, il cui calibro si riduce, determinando disturbi urinari e sessuali. Non si conoscono le cause che portano a questa malattia correlata all’età anche se è certa l’influenza delle variazioni dell’assetto ormonale, in particolare degli estrogeni, legate all’andropausa. L’IPB si verifica, generalmente dopo i 50-60 anni in circa il 75% degli uomini per arrivare a oltre l’80% dopo gli 80. Con l’avanzare degli anni, infatti, la parte centrale della prostata tende a ingrossarsi fino a superare in media anche di 2-3 volte le misure normali.

Sintomi e diagnosi
Il primo sintomo è la difficoltà ad urinare. La vescica è costretta a lavorare di più per tentare di espellere l’urina e, con il tempo, si indebolisce, perde efficienza ed è soggetta a diverticoli (ernie vescicali). La difficoltà nell’espellere i liquidi, inoltre, può far sì che parte delle sostanze di scarto restino nella vescica, dando luogo a possibili infezioni e calcolosi.
Altri sintomi possono essere: bisogno di urinare più spesso del normale, alzarsi apposta di notte, andare al bagno con urgenza, ecc. Nei casi più gravi può insorgere anche la completa incapacità ad urinare, che richiede il riscorso al catetere.
Il primo esame diagnostico per verificare la presenza di ipertrofia prostatica è, ancora oggi, l’esplorazione rettale. Una prostata indurita e dolorante è un campanello d’allarme per il medico. Altri esami diagnostici sono: il PSA (antigene prostatico specifico) un esame del sangue che misura le concentrazioni dell’antigene della prostata (aumentato nel caso di ipertrofia); l’esame delle urine (per accertare la presenza di globuli bianchi); l’ecografia vescicale.

Come si interviene
In caso di ipertrofia lieve o di primo grado si ricorre alla terapia con i farmaci, gli antiprostatici e gli alfa-litici. Il primo gruppo di farmaci agisce arrestando la trasformazione del testosterone nella sua forma attiva, che stimola la crescita della prostata. Invece gli alfa-litici hanno il compito di rilassare i muscoli del collo vescicale, dell’uretra prostatica e della stessa prostata.
In presenza di ipertrofia moderata o grave, invece, si ricorre al trattamento chirurgico, che può avvalersi di due metodi: l’endoscopico e la chirurgia a cielo aperto, adenomectomia retropubica. Quest’ultima è una tecnica invasiva molto utilizzata qualche decennio fa, ma ormai limitata solo alle prostate molto voluminose.
L’intervento più diffuso, invece, è la TURP (Trans Urethral Resection of Prostate): circa l’80-90% dei pazienti viene sottoposto a resezione endoscopica della prostata. In questo caso, come abbiamo già spiegato, la prostata malata viene asportata con un bisturi elettrico, frammento dopo frammento e si ottiene l’allargamento e la disostruzione del canale uretrale. La ferita interna guarisce, di norma, dopo 2-3 giorni di catetere, utilizzato per far defluire l’urina. Altri interventi di endoscopia sono la TUIP procedura endoscopica che prevede l’incisione della prostata, mediante tagli profondi che permettono di allargare la parte centrale e ostruttiva della prostata; e la Holep (Holmium Laser Prostatic Enucleation) una tecnica endoscopica dove la prostata ipertrofica viene scollata dal laser ad Olmio. Negli ultimi anni sono state messe a punto nuove tecniche, poco invasive, che utilizzano diverse fonti di energia come le microonde (termoterapia-TUMT) o le radiofrequenze (TUNA). Sono interventi mininvasivi di discreta efficacia che necessitano solo di anestesia locale.

Gli ultimi dati
Secondo le ultime stime, c’è stato un notevole incremento della patologia con l’aumentare dell’invecchiamento della popolazione: dal 1998 al 2005 gli italiani di età superiore ai 75 anni sono passati da 10 milioni a circa 14 milioni ed entro il 2007 si prevede che l’IPB colpirà oltre 26 milioni di europei con più di 50 anni.

Indirizzi utili
Elenco dei centri urologici che utilizzano il laser KTP
Per informazioni sui Centri numero verde Bioskin Italia tel. 800 601611

ROMA
Ospedale S. Andrea - Professori Lucio Miano, Andrea Tubaro, Tel. 06.3377.5906
Casa di cura Sanatrix - Professor Lucio Miano 06.86321981

BOLOGNA
Ospedale Maggiore - Dottor Cuzzocrea - Tel. 0516478858

PAVIA
Policlinico - Dottor Bruno Rovereto - Tel. 03825011

CASTELLANZA - VARESE
Multimedica - Dottor Giancarlo Comeri - Tel. 0331329966

COMO
Casa di Cura Villa Aprica - Dottor Marco Malinverno - Tel. 031579411

TRIESTE
Casa di cura Salus - Dottor Franco Lugnani - Tel. 0403171111:

AOSTA
Ospedale Regionale - Dottor Paolo Pierini - Tel. 0165543648

AREZZO
Casa di Cura Génèrale de Santé - Dottor Alessandro Picinotti, Tel. 0575353892-3-4

PRATO
Ospedale Misericordia e Dolce - Dottor Roberto Benelli - Tel. 0574434322

S. CATALDO (CL)
Casa di Cura Regina Pacis - Dottor Antonio Virzì - Tel.0934572434

TROINA (EN)
Associazione Oasi Maria SS. Onlus IRCCS - Dottor Massimo D’Alessandro, 0935936111

VIAGRANDE (CT)
I.O.M.Istituto Oncologico del Mediterraneo - Dott. Cristian Ranno - Tel. 0957895000

PALERMO
Casa di Cura Noto Pasqualino - Professor Francesco Rizzo - Tel. 0916837111
Centro di Chirurgia Genesi - Professor Darwin Melloni - Tel. 091528976

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