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Il nemico è nell’aria

Annalisa Cretella, N. 12 dicembre 2005

Il contatto con alcune sostanze che si usano in determinati ambienti lavorativi, può contribuire a sviluppare una neoplasia rara ma molto pericolosa: il tumore del naso. Falegnami, artigiani della pelle, del cuoio, operai metallurgici e del tessile, del Piemonte e della Valle d’Aosta, sono risultati particolarmente esposti. Questi gli elementi emersi dai dati Istat sulla mortalità in Italia e che hanno ispirato lo studio coordinato dal dottor Fabio Beatrice, direttore della Divisione di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale San Giovanni Bosco di Torino.
Ad accompagnarci in questo approfondimento sarà proprio il primario, per raccontarci le novità di questo studio, partito con l’obiettivo di individuare i meccanismi di azione del tumore del naso, e scoprire quali sono le sostanze chimiche che favoriscono l’insorgenza di questa tipologia di carcinoma.
"Lo studio - ha spiegato Beatrice - nasce in seguito a quanto emerso dai dati Istat sulla mortalità in Italia nel periodo tra il 1983 e il 1994: in quel decennio, infatti, si è visto che in Piemonte, negli uomini di età superiore ai 30 anni, c’era un’eccessiva mortalità per carcinomi naso-sinusali rispetto alla media italiana, seconda solo alla percentuale riscontrata in Valle d’Aosta. Un tale trend di mortalità non poteva passare inosservato e lo studio regionale ha predisposto un monitoraggio".
Per dare una spiegazione a questo dato e per contribuire a migliorare il livello di conoscenza sui tumori maligni del naso, dei seni paranasali e papillomi invertiti, con particolare riferimento all’aspetto attribuibile alle esposizioni professionali e alla presenza non omogenea di casi, sul territorio nazionale, è stato attivato un osservatorio regionale permanente, che è l’osservatorio di epidemiologia della regione Piemonte.
La Divisione di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale San Giovanni Bosco dell’ASL 4 di Torino, diretta dal dottor Fabio Beatrice, ha coordinato per la Regione Piemonte - Rete Oncologica del Piemonte e Valle d’Aosta - lo studio sull’epidemiologia, diagnosi e trattamento dei carcinomi del naso e dei seni paranasali nella Regione Piemonte, con particolare attenzione al ruolo dell’angiogenesi sulla prognosi, nell’ambito di un progetto regionale denominato Prior, che è un Programma per la sorveglianza dei rischi occupazionali nella Regione Piemonte. La ricerca ha coinvolto 39 Servizi Specialistici Universitari ed Ospedalieri distribuiti su tutto il territorio regionale in tutte le province: tutte le divisioni ORL, Maxillo-Facciali, Radioterapiche, Oncologiche, nonché i maggiori centri di Anatomia-Patologica della stessa Regione Piemonte, hanno partecipato alla raccolta dei dati e del follow up dei pazienti. Tutti i primari si sono resi disponibili a fornire tutto il materiale relativo ai carcinomi naso-sinusali trattati in Piemonte. "In questo studio - ha sottolineato il dottor Fabio Beatrice - c’è stata una grossa collaborazione da parte di molte specialità che lavorano su questi tumori e una totale condivisione dei dati. Così facendo, è stato recuperato il 100% dei tumori naso-sinusali e abbiamo verificato che, su 487 nuovi tumori del naso diagnosticati nel periodo 1996-2004 in Piemonte, ben 430 erano attribuibili a cause professionali. Inoltre, anche in alcuni dei casi in cui non c’era l’esposizione professionale diretta, si è scoperto che queste persone abitavano, per esempio, nello stesso stabile dove si trovava una falegnameria o un laboratorio per la lavorazione della pelle". Le lavorazioni maggiormente implicate nell’insorgenza di questa malattia sono, infatti, quelle del legno, dei pellami, del tessile. Ma settori “a rischio” sono anche la metallurgia, l’agricoltura e le costruzioni. In tutte queste industrie, secondo quanto riscontrato nello studio torinese, sono presenti sostanze cancerogene come la polvere di legno, di cotone, di lana, di cuoio o di carbone, ma anche nichel, radon, cromo, oli minerali, pesticidi, arsenico, formaldeide, che possono favorire l’insorgenza di tumori al naso anche dopo 15 o 20 anni dall’esposizione lavorativa.

La fase due dello studio: risultati entro Natale.
Da diverso tempo si dice che il tumore del naso va considerato una malattia professionale. Ma l’obiettivo che si vuole raggiungere adesso, nella fase successiva dello studio torinese, è verificare quali sono quelle sostanze ad attività oncogenetica (su questo aspetto e su quello dell’angiogenesi c’è stato un contributo del gruppo del professor Federico Bussolino, ricercatore dell’Istituto per la ricerca
sul cancro di Candiolo (Torino), considerato uno dei massimi esperti italiani del settore). I ricercatori ritengono che entro fine anno, saranno pronti i primi risultati. "Quello che si può dire adesso - precisa il dottor Fabio Beatrice - è che stiamo scoprendo, nell’ambito delle lavorazioni, quali sono le sostanze chimiche a potenzialità oncogenica, responsabili dell’alterazione che induce la formazione del tumore. Si tratta di un’elaborazione di tipo statistico, selettiva per gli istotipi". Qualche difficoltà è legata anche a problemi di reclutamento e di numerosità dal punto di vista epidemiologico.

L’angiogenesi
I ricercatori coordinati da Fabio Beatrice hanno dimostrato che è fondamentale, per lo sviluppo del tumore del naso, una forte neo-vascolarizzazione, cioè la nascita di nuovi vasi sanguigni, che alimentano le cellule cancerose (la cosiddetta angiogenesi). Questa caratteristica potrà aiutare gli oncologi a riconoscere con maggiore precisione e tempestività i tumori del naso, quando ancora sono nelle fasi iniziali, e quindi più curabili. Dalle ricerche è emerso che, in questi tumori, la prognosi peggiore si accompagna ad una maggiore neovascolarizzazione: quindi più un tumore è maligno, più tende a formare vasi sanguigni nuovi. "È una scoperta importante - ha osservato Beatrice - perché ad essa è legata la possibilità di utilizzare e progettare nuovi farmaci per il trattamento di queste malattie". Decine di sostanze anti-angiogenetiche sono in sperimentazione nel mondo, anche in fase avanzata, con la speranza che una di queste nuove molecole si riveli in grado di arginare anche le cellule neoplastiche del naso. Il team di ricercatori ha recuperato i vetrini di tutti i pazienti che sono stati sottoposti a interventi in tutta la regione e li ha centralizzati su un’anatomia patologica di riferimento, quella di Torino. L’angiogenesi, oggi, è un fenomeno abbastanza conosciuto in numerosi modelli tumorali anche nel testa collo. In particolare, il dottor Beatrice, è stato il primo, in Italia, a osservare che era significativo per il cancro della laringe. Un aspetto sconosciuto anche per i carcinomi naso-sinusali, soprattutto a causa della povertà di casistica. Sempre nell’ambito del Programma per la sorveglianza dei rischi occupazionali nella Regione Piemonte, infatti, nel periodo 1996-2000 sono stati osservati 177 casi, seguiti per un minimo di cinque anni: su 92 di questi casi sono stati condotti test sperimentali per valutare e comprendere i meccanismi di angiogenesi. È stata dimostrata, per la prima volta, la significatività di questo meccanismo in questo modello tumorale: il cancro crea nuovi vasi sanguigni che invadono i tessuti del malato e favoriscono la crescita del tumore stesso e delle metastasi, anche a distanza. Nei tumori maligni del naso, la prognosi peggiore si accompagna ad un maggior indice di neovascolarizzazione, ossia più sono maligni più formano nuovi vasi sanguigni. Conoscere questa caratteristica si rivela di estrema utilità per orientare nuovi mezzi diagnostici e terapeutici e fa emergere l’importanza della diagnosi precoce, in ausilio alla quale possono intervenire tecniche diagnostiche, come quella a fibre ottiche (una microtelecamera, che entra delicatamente nel naso, permette di ottenere, su un monitor, immagini estremamente dettagliate delle cavità interne) e conoscenze che permettano di individuare le popolazioni a rischio. Il dato che i tumori più maligni formano più vasi, ha riscosso grande interesse internazionale perché ad esso è legata la possibilità di utilizzare e progettare nuovi farmaci per il trattamento di queste malattie, attualmente molto costoso. Inoltre, in linea teorica, esiste la possibilità di collegare specifiche sostanze, provenienti dall’ambiente di lavoro, all’espressione dell’angiogenesi e quindi favorire la comprensione del meccanismo della crescita e diffusione metastatica del tumore, aumentando la speranza di vita e riducendo i costi dei trattamenti. Lo Studio è stato presentato nel maggio scorso, all’ASCO (American Society Clinical Oncology) ed ha suscitato grande interesse da parte degli oncologi del Memorial Sloan Kettering di New York, che stanno collaborando per la stesura di un lavoro su un’importante rivista scientifica americana.

I tumori maligni naso-paranasali
I tumori maligni naso-paranasali sono rari: meno dell’1% di tutti i tumori e circa il 3% dei tumori delle vie aerodigestive superiori. Rappresentano l’oggetto di un impegno terapeutico notevole sia per la complessità della sede anatomica su cui insorgono e la vicinanza con importanti strutture limitrofe, sia per la diagnosi spesso tardiva e conseguentemente lo stadio avanzato in cui giungono alla prima osservazione. Le recidive locali sono la causa più frequente di morte. Per migliorare la sopravvivenza sono necessari una diagnosi precoce e una stadiazione iniziale accurata. Obiettivo alquanto arduo: i tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali, sono particolarmente insidiosi e difficili da diagnosticare. In realtà non si può parlare di una sola tipologia di cancro nasale, perché la definizione varia in funzione del sito di origine: si parla di melanoma quando le cellule tumorali si formano nei melanociti, le cellule che producono i pigmenti; di sarcoma quando il tumore ha origine nel muscolo o nel tessuto connettivo; o ancora di granulomi, che causano la distruzione del tessuto circostante. Questi tumori, qualunque sia la loro origine, insorgono all’interno di strutture ossee che li nascondono a lungo. "Quando i sintomi rendono evidente la malattia - ha detto il professor Beatrice - questa, in genere, è già estesa e la vicinanza di strutture “nobili” come il cervello o i grossi vasi del collo compromette la prognosi".
CHE COSA SONO. Il tumore del seno paranasale e della cavità nasale è una patologia in cui cellule
maligne interessano i tessuti dei seni paranasali o della cavità nasale. I seni paranasali
sono piccole cavità attorno al naso rivestite da cellule che producono il muco, che
mantiene il naso umido. La cavità nasale è l’apertura immediatamente posteriore al naso, attraverso
cui passa l’aria inspirata per raggiungere la gola.
LA DIAGNOSI. Caratteristica di questi tumori maligni è che la diagnosi viene generalmente effettuata quando il tumore è già in fase localmente avanzata: quasi tutti vengono diagnosticati quando il tumore è al III o IV stadio. La percentuale di mortalità in questi stadi è assai elevata: circa il 50% dei pazienti diagnosticati al III stadio muore entro cinque anni e circa l’80% di quelli diagnosticati al IV stadio muore entro i cinque anni. I tumori maligni del naso e dei seni paranasali, nonostante siano piuttosto rari rispetto all’insieme di tutte le neoplasie umane, rivestono un particolare interesse di studio sia in quanto possono avere un’origine professionale (lavoratori del legno, cuoio, industria tessile, metallurgia, costruzioni, pellami, con vari livelli di prevalenza a seconda del tipo istologico), sia perché sono difficili da diagnosticare precocemente, richiedono trattamenti integrati complessi e costosi, hanno elevata mortalità, devastano il volto del paziente e ne compromettono la qualità di vita, incidendo anche sulla vista, la fonazione e la deglutizione. "Nella cura di questi tumori, negli anni passati - ha spiegato il professor Beatrice - l’arma fondamentale è sempre stata la chirurgia eventualmente associata alla radio, con un ruolo molto modesto per la chemioterapia, anche perché siamo vicini a strutture nobili come l’occhio, il cervello ed è dunque molto difficile fare a meno della chirurgia integrata. In questi tumori noi abbiamo potuto accertare che l’angiogenesi è un fenomeno presente e misurabile. Quindi è ipotizzabile che si possa poi intervenire sul problema della neovascolarizzazione affinando i farmaci, utilizzando quelli che hanno un’efficacia angiogenica".
PREVENZIONE E SINTOMI. In questa forma tumorale, la sintomatologia è particolarmente tardiva, per cui è difficile fare una diagnosi precoce. Tuttavia, soprattutto le persone a rischio (quelle cioè che lavorano a contatto con le sostanze nocive) dovrebbero prestare una grande attenzione a eventuali sintomi irritativi, come per esempio, la presenza di sangue nelle secrezioni nasali o una prolungata ostruzione del naso, una massa o una ferita che non si rimargina all’interno del naso, mal di testa frequenti o dolore nella regione dei seni, gonfiore o altri disturbi degli occhi, dolore ai denti superiori o problemi con la dentiera.
MODALITÀ DI CURA. Qualsiasi sintomo anche apparentemente banale, non risolto dopo tre settimane, richiede un esame specialistico. In questi casi, il primo passo è l’endoscopia naso-sinusale con possibilità di anticipare la diagnosi, di definire meglio l’estensione della malattia e di monitorare durante il follow-up la sede trattata e l’efficacia delle terapie. Se necessario, il medico prescriverà una TAC o una risonanza magnetica, esami che permettono di acquisire l’immagine degli organi interni. Particolare sospetto devono destare disturbi unilaterali, in pazienti di età superiore ai 35 anni con anamnesi negativa per patologie infiammatorie rinosinusali ricorrenti. Se viene rilevato tessuto anomalo, il medico procederà con una biopsia: asporterà un frammento per esaminarlo al microscopio alla ricerca di eventuali cellule tumorali. Le probabilità di guarigione dipendono dalla posizione del tumore nei seni, dal suo grado di diffusione, nonché dallo stato generale di salute del paziente. C’è da dire che a volte si giunge alla diagnosi di neoplasia, in corso di approccio chirurgico per patologia presunta diversa (sinusopatia cronica, poliposi).
"Le neoplasie del naso - ha concluso il dottor Fabio Beatrice - richiedono trattamenti integrati. Quando è possibile si ricorre all’intervento chirurgico per asportare il tumore, servendosi poi di diverse tecniche ricostruttive per ricreare le parti demolite. Per quelle forme che invece non sono operabili, ci si avvale della radioterapia tridimensionale, che consente di somministrare le radiazioni risparmiando gli organi vicini. In altri casi ancora, il paziente viene sottoposto a cicli di chemioterapia tradizionale".

Indirizzi utili
Ospedale San Giovanni Bosco di Torino
Divisione di Otorinolaringoiatria
Tel. 011.2402381/2402420

Spedali Civili di Brescia
Piazzale Spedali Civili, 1 - 25125 Brescia
Prenotazioni/informazioni: 030.3995808
http://www.spedalicivili.brescia.it/

Ospedale di Vittorio Veneto
Via Forlanini, 71 - 31029 Treviso
Prenotazioni/informazioni: 848 865400
http://www.ulss7.it/carta_pieve/html/ospedali.asp
Otorinolaringoiatria
dottor Giuseppe Rizzotto, Tel. 0438.665231

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