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Una "bomba intelligente" contro il cancro all'ospedale San Raffaele di Milano: la tomoterapia a guida metabolica

Annalisa Cretella, N. 6/7 giugno/luglio 2005

Sono due gli aspetti su cui si basa l'innovazione messa a punto dall'ospedale milanese: l'uso della Tomoterapia una nuovissima apparecchiatura acquistata in esclusiva europea dall'Istituto di don Luigi Verzè e l'abbinamento con la guida metabolica, che permette di poter definire con precisione il bersaglio che si intende colpire. Per saperne di più siamo andati alla presentazione stampa, di questa rivoluzionaria metodologia di trattamento, presso l'Istituto dove, alla presenza di rappresentanti del mondo scientifico e istituzionale, il professor Ferruccio Fazio, direttore della Medicina nucleare e Radioterapia del San Raffaele, ha illustrato i vantaggi di questa tecnica all'avanguardia e i dettagli del progetto sperimentale.
«Ho sempre sostenuto che non c'è spesa, non c'è investimento, che non valga la vita di un uomo», ha detto don Luigi Verzè, presidente del San Raffaele.
«Questo stesso imperativo mi ha mosso non appena ho saputo che avevano messo a punto la Tomoterapia. Il San Raffaele ha le antenne tese sul mondo per captare qualsiasi mezzo che migliori la diagnosi e la terapia, senza badare a costi».

Che cosa è, come funziona
L'apparecchio è costituito da un acceleratore che eroga le radiazioni da più punti, regolandone le dosi con un sistema che i tecnici chiamano "a intensità modulata", o IMRT, mentre ruota continuamente intorno al paziente disteso su un lettino. Allo stesso tempo, il lettino si sposta longitudinalmente, avanti e indietro, dando luogo a un movimento a spirale (o elicoidale) dei raggi, che così "raggiungono" a poco a poco gli organi, depositando la dose di radiazioni quasi esclusivamente sulle zone colpite dal cancro e risparmiando i vicini tessuti.
«Normalmente per individuare il bersaglio tumorale – spiega il professor Fazio – si usa la Tac (Tomografia Assiale Computerizzata) che però ha una precisione limitata in quanto fornisce un'identificazione anatomica, ma non biologica, del bersaglio; è invece importante poter definire le cellule metabolicamente attive per poi bombardarle con le radiazioni in modo selettivo. La mappatura delle cellule tumorali metabolicamente attive si chiama Pet (Tomografia a Emissione di Positroni) ed è una tecnologia che al San Raffaele abbiamo da anni. Siamo stati i primi a introdurla in Italia». La tecnica utilizzata al San Raffaele, abbina Tac e Pet (che permettono di fornire una ricostruzione superprecisa e tridimensionale dell'organismo) e il macchinario per Tomoterapia, acquistato in America e installato per la prima volta in Europa all'Istituto Scientifico Universitario, fondato da don Luigi Verzè. La Tac mappa la zona del corpo colpita dal cancro, la Pet seleziona le cellule malate ancora vive e la Tomoterapia colpisce con precisione chirurgica, liberando un numero infinito di raggi che arrivano sul paziente "a spirale", da ogni direzione, e che grazie a uno speciale sistema computerizzato, sono dosati in base alla forma della lesione.

A chi è rivolta
La Tomoterapia a guida metabolica è indicata per la cura di tumori a polmone, testa e collo, prostata e pancreas; la metodica è stata sperimentata su 30 pazienti nell'ambito di un progetto da 15 milioni di euro, di cui 5 messi a disposizione dal Ministero della Salute. Il progetto sperimentale è partito all'inizio di quest'anno e già conta una trentina di pazienti. Ma per i protocolli in atto, indicati da Ministero e Regione, è aperto gratuitamente ad altri pazienti. Per chiedere di partecipare bisogna far compilare e inoltrare al medico curante, il modulo che si trova alla voce "Contatti" nel sito www.tomoterapia.it, o telefonare al numero 02.26433539.

La sperimentazione
La Tomoterapia è tuttora un apparecchio sperimentale, che ha superato in Usa le sperimentazioni di fase 1, mentre in Europa sta attraversando quelle di fase 2, per iniziare, secondo Fazio «probabilmente nel prossimo autunno», uno studio randomizzato di fase 3, quello definitivo, dove si misurano i benefici. «Ma i dati preliminari di cui disponiamo ha specificato Fazio sembrano incoraggianti nel breve periodo». Nell'attuale sperimentazione di fase 2, i pazienti vengono selezionati in base a protocolli scientifici (richiesti dal Ministero della Salute e dalla Regione Lombardia) che includono il trattamento di tumori quali quelli di polmone, testacollo, prostata, pancreas, oltre a metastasi a fegato, polmone e addome.
«Un obiettivo particolare ha detto il professore è quello di diminuire, grazie alla precisione della macchina e ai ridotti effetti collaterali, il numero delle frazioni (dosi giornaliere di radiazioni) in cui è diviso ogni trattamento. Stiamo già lavorando in alcuni organi con regimi di 20 frazioni per trattamento, rispetto alle 3040 convenzionali, ma scenderemo presto sotto le 10». La sola macchina costa 4 milioni di dollari, ma il progetto sperimentale avviato al San Raffaele raggiunge i 15 milioni di euro, 5 dei quali coperti dal Ministero. La sperimentazione del San Raffaele è partita all'inizio dell'anno in collaborazione con gli istituti dell’"Alleanza contro il cancro", fondata nel 2002 presso il Ministero della Salute, il Cnr e l’Università di Milano-Bicocca. «Fino a oggi - ha avvertito Fazio - questa metodica è stata disponibile solo a livello sperimentale, nell’ambito di una serie di protocolli approvati dal Comitato etico del San Raffaele e su malati selezionati dopo indicazione del medico curante. Ma a fine marzo i macchinari per Tomoterapia, a oggi diffusi solo negli Stati Uniti con circa 25 apparecchi, hanno ottenuto il marchio CEE, e presto potremo utilizzarli anche per l’attività clinica quotidiana».
Di questi apparecchi ne esistono dunque diversi esemplari negli Usa (la Tomoterapia è stata approvata dalla Food&Drug Administration (FDA) per uso clinico in Canada e USA), ma l’utilizzo che si è studiato di farne al San Raffaele, è unico: solo qui si è pensato di integrarlo con la tecnologia d’avanguardia Pet/Tac.
Soddisfatto, don Verzè, presidente della Fondazione San Raffaele del Monte Tabor, ci dice che nei prossimi mesi i tecnici del San Raffaele verifi cheranno l’efficacia e gli eventuali effetti indesiderati dei nuovi protocolli terapeutici.
Entro la fine dell’anno si passerà a un’applicazione su più larga scala.
Le dimensioni del problema. In Italia ogni anno, circa 100.000 pazienti affetti da cancro vengono trattati con la radioterapia: il tumore viene bombardato dall’esterno con radiazioni prodotte da un acceleratore lineare.
Gli attuali acceleratori però non sono sufficientemente precisi e irradiano, anche se in maniera marginale, anche tessuti e organi circostanti il tumore.
Al contrario, la Tomoterapia, costituita da un acceleratore rotante con la Tac incorporata, che dispone di uno speciale sistema computerizzato di collimazione, è in grado di conformare (cioè di adattare) la dose di raggi alla forma esatta del tumore. «Al San Raffaele, dove ogni giorno entrano oltre 500 ammalati di tumore per diagnosi e cura, cui si aggiungono i 200 ricoverati, sempre per tumore… Quanti ne guariamo? Molti e sempre di più. È la ricerca il punto chiave», ha spiegato nel suo intervento, don Luigi Verzè.

Vantaggi
«La Tomoterapia a guida metabolica ha sottolineato il professor Fazio segna una svolta nella cura radioterapica dei tumori, in quanto permette un'erogazione molto più accurata del fascio, che deposita selettivamente le radiazioni preservando i tessuti sani, con possibilità di erogare dosi più elevate in un numero di frazioni nettamente ridotto». «Viene in mente ha aggiunto, il professore il paragone con le "bombe intelligenti", capaci di distruggere selettivamente un "bersaglio". Già questo basta a consentire di aumentare le dosi radianti, arrivando a dimezzare il numero delle sedute del paziente e a evitare gli effetti collaterali frequenti nei trattamenti convenzionali (come la secchezza delle fauci causata dalla distruzione delle ghiandole parotidi nel trattamento dei tumori della bocca e del collo).
Confrontata con le altre tecnologie radioterapiche più avanzate, la Tomoterapia sembra capace di lasciare quasi indenni queste zone così delicate, con una quantità di Gray (l'unità di misura delle radiazioni) vicina allo zero. I Gray registrati su ghiandole e midollo sono, invece, circa 40 nel caso della "radioterapia conformazionale" e tra i 30 e i 40 con la IMRT "semplice". Gli attuali acceleratori tuttavia non sono ancora sufficientemente precisi e colpiscono, anche se in maniera marginale, anche i tessuti e gli organi circostanti il tumore. Inoltre, mentre le apparecchiature radioterapiche attuali irradiano il tumore da un numero limitato di posizioni, nella Tomoterapia il fascio di particelle, ruotando a spirale intorno al paziente, crea un numero di "raggi" virtualmente infinito. Un obiettivo particolare è poi quello di ridurre il numero delle frazioni, cioè delle applicazioni in cui è suddiviso ogni trattamento. Stiamo già lavorando, in alcuni organi, con regimi di circa 20 frazioni per trattamento, rispetto alle 30- 40 dei metodi tradizionali, ma riteniamo di poter scendere nel prossimo futuro sotto alle 10 frazioni per la gran parte dei trattamenti, sempre con assenza o minimizzazione di effetti collaterali». Questo porterà non solo a un miglior controllo terapeutico e quindi a una più completa sradicazione del tumore, ma anche, precisa Fazio «a vantaggi pratici per i pazienti, che faranno 10 viaggi in ospedale anziché 40, e in ultima analisi anche a una riduzione dei costi, diretti, indiretti e migratori, per il SSN».

La Tomoterapia in pillole
La Tomoterapia, come ha spiegato il professor Ferruccio Fazio, comprende una macchina costituita da un acceleratore rotante di radiazioni che, grazie a un sistema computerizzato, è in grado di adattare la dose di radiazioni alla zona cancerogena. Questa nuova tecnologia, inoltre, prevede l'integrazione del sistema di radiazioni con la metodologia Pet/Tac, che permette di tracciare una mappa delle zone colpite dal tumore, operando un'ulteriore selezione che consente ai raggi di colpire solo le cellule cancerogene attive, evitando così di toccare quelle sane. «Abbinare a questo apparecchio la tecnologia Pet/Tac significa ha detto Fazio dar vita a una "Tomoterapia a guida metabolica". Grazie alla Pet/Tac, infatti, non solo si traccia una "mappa" anatomica delle zone interessate dal tumore (Tac), ma il bersaglio si restringe ancora di più, perchè si riduce alle sole cellule del tumore "metabolicamente attive", le quali per loro caratteristica tendono ad assorbire, rispetto alle cellule sane, una maggiore quantità del tracciante utilizzato».

In Lombardia una "rete per la vita" contro i tumori
Parte la "rete oncologica lombarda", che collega tutti i 22 Dipartimenti oncologici degli ospedali lombardi, le strutture diagnostiche, i soggetti che erogano assistenza domiciliare, gli hospice e i centri per le cure palliative fino alle organizzazioni no-profit e di volontariato, per la cura del cancro alla mammella, del melanoma e dei tumori più rari.
Il tumore della mammella è il più frequente e la prima causa di morte nelle donne (in cinque anni in Lombardia ne sono morte più di 13.000); il melanoma fa registrare 5.000 nuovi casi all'anno in Italia , e ha un'incidenza raddoppiata negli ultimi 20 anni (+300% in 40 anni); i tumori rari, che soffrono di carenza di expertise all'infuori dei centri di eccellenza e di minori investimenti in farmaci, rappresentano invece, globalmente, il 5-10% di tutti i tumori.
Tutte le strutture del network "dialogheranno" attraverso una piattaforma comune, condividendo percorsi diagnostici e terapeutici certificati, standardizzati e validati dal punto di vista di qualità, referti e contenuti clinici dell'assistenza. Potranno inoltre effettuare teleconsulti multidisciplinari e sperimentare forme di teleassistenza.
La "rete" verrà completata entro il 2006, con l'estensione a tutte le patologie tumorali, cosicché non dovranno essere più i malati a spostarsi, ma si muoveranno le informazioni che li riguardano . I medici di un ospedale che hanno in carico un malato di tumore potranno ottenere un consulto da quelli di un'altra struttura sanitaria , che ha una casistica superiore per quel tipo di patologie, così come un ammalato dimesso da un ospedale che deve fare chemio o radio terapia sarà guidato nei centri più adeguati. Di fatto, il malato oncologico non si affida più soltanto ad una determinata struttura ma, potenzialmente, a tutte le strutture della "rete" che sono in grado di assisterlo e aiutarlo.
Il coordinamento della prima fase di costituzione della "rete" è affidato all' Istituto Nazionale per la cura dei tumori , che si avvarrà anche dell'expertise dell' Istituto Europeo di Oncologia.

Rapporto salute La ricerca sconfigge infarti e tumori
I maggiori "big killer" dei paesi industrializzati e quindi anche dell'Italia, vengono sconfitti dai progressi della ricerca sanitaria: dal 1991 al 2002 il tasso di mortalità per malattie del sistema circolatorio è sceso dal 42,96% al 29,57% e per i tumori dal 26,84% al 23,86%. E si conferma il dato dell'anno precedente, dell'azzeramento della mortalità per malattie infettive.
Per quanto riguarda i tumori, a fronte di un aumento dell'incidenza media del 1,1% nei maschi e del 1,5% nelle femmine si è registrata una diminuzione della mortalità rispettivamente del 2,4% e del 1,2%, pur rimanendo la prima causa di morte negli adulti in Italia. Ma, come per i tumori allo stesso modo per i fattori di rischio cardiovascolari (ipertensione, obesità, fumo), le campagne informative, i programmi di screening combinati con un migliorato utilizzo dell'armamentario terapeutico, già hanno mostrato la loro efficacia e pongono le basi per un'ulteriore riduzione della mortalità in questi settori. Le regioni che più di altre hanno ottenuto risultati notevoli, per quanto riguarda la riduzione della mortalità per tumori, soprattutto nei maschi, sono il Veneto e la Lombardia. Inoltre Lombardia, Umbria, Abruzzo e Basilicata hanno fatto registrare la più importante riduzione di mortalità per tumore della mammella, grazie soprattutto all'aumento della diagnosi precoce e alle campagne di sensibilizzazione. Per quanto concerne i tumori di tracheabronchi e polmone, più direttamente collegati al fumo, dal 1991 al 2001 si è notata una sostanziale riduzione della mortalità nei maschi in tutte le regioni (anche se inferiore al sud) e un aumento della mortalità nelle donne, a eccezione del Friuli Venezia Giulia.

Informazioni e reclutamento
L'"arruolamento" al progetto di sperimentazione dell'ospedale San Raffaele è aperto ed è accessibile anche via web, collegandosi al sito www.tomoterapia.it che, nella sezione "Contatti" mette a disposizione un modulo da far compilare e inviare al vostro medico referente.
Istituto Scientifico Universitario San Raffaele
Dipartimento di medicina interna, servizio di endocrinologia e malattie metaboliche.
Via Olgettina, 60 - 20132 Milano
tel 02.26431 (centralino)
Con i mezzi pubblici: Metropolitana 2 fermata Cascina Gobba, quindi Metropolitana per il San Raffaele (o Autobus per Milano 2 per chi è indirizzato al Dimer).
Dalle Autostrade: Tangenziale Est - uscita Cascina Gobba. Seguire la segnaletica.
Dall'aeroporto di Linate: Data la breve distanza, il mezzo più veloce è il taxi. Radio taxi: 025353 - 028383 -028585

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