Malattie rare dei polmoni

Minnie Luongo, N. 5 maggio 2005

Era davvero ora di ricordarsi di loro. Delle malattie polmonari rare. E di recente si è tenuto a Milano il primo congresso internazionale del RIPID, Registro Italiano delle Pneumopatie Infiltrative Diffuse,
che ha rappresentato un’importante occasione per dare visibilità al lavoro svolto sulle malattie polmonari rare dalle società scientifiche e per dare risalto alla specialità pneumologica sulla base di dati concreti. Insomma, un’opportunità reale per far luce su un settore purtroppo
in ombra delle patologie polmonari.
Il motivo? “Semplicemente” perché meno frequenti, e pertanto meno conosciute e trattate.
Considerazioni emerse nel Congresso
Gli specialisti che da anni studiano queste tematiche, riuniti in questo Convegno, in primo luogo auspicano che venga data attenzione ad esse, poiché è sempre più necessario ottenere mezzi per la ricerca e per lo studio della diagnostica e delle terapie.
Spiega il dottor Sergio Harari, direttore dell’U.O. di Pneumologia dell’Ospedale San Giuseppe di Milano, membro del Comitato Scientifico del RIPID, nonché presidente del Convegno: «Il problema delle malattie rare è una questione annosa, che costituisce un punto dolente. Si può riassumere in un semplice assioma: per pochi pazienti le case farmaceutiche non possono investire gli imponenti capitali necessari alla ricerca. Capitali che non avranno mai una resa diretta. Tuttavia, grazie anche alle nuove normative europee e italiane sui farmaci orfani, qualcosa sta cambiando. Prova ne sono gli importantissimi progressi fatti in questi anni, grazie alla collaborazione tra specialisti e mondo farmaceutico nella terapia di una rara malattia polmonare come “l’ipertensione polmonare primitiva”.
Il Progetto RIPID
Questo Progetto è nato nel 1999 con l’intento di costituire un Registro nazionale dei pazienti con malattie rare polmonari, comune a tutte le Società scientifiche pneumologiche italiane. Il Comitato Scientifico è costituito da esperti provenienti, infatti, dall’AIPO, SIMER e Capitolo Italiano della World Association on Sarcoidosis and Other Granulomatoses (WASOG).
Il RIPID è stato dapprima attivo nella raccolta di casi attraverso le tradizionali vie di comunicazione, consentendo di raccogliere oltre 1300 segnalazioni da numerosi centri italiani. Più recentemente, è stato possibile attivare un sito web del Registro, che consente una raccolta di dati più efficace, e, al momento, più di 4000 nuovi casi sono stati registrati.
Il Progetto RIPID negli anni si è poi sviluppato attraverso diverse attività, tutte con il comune obiettivo di migliorare la diffusione della conoscenza delle malattie polmonari rare: convegni in tutta Italia e, in occasione dei principali congressi nazionali (sempre con un taglio didattico e interdisciplinare, caratterizzato dalla discussione di casi clinici esemplificativi da parte di radiologi-patologi e pneumologi), pubblicazioni scientifiche, costituzione di un CD interattivo sulla diagnosi e terapia delle malattie polmonari rare.
Inoltre, lo sviluppo del Registro ha dato la possibilità al mondo pneumologico italiano di partecipare a studi clinici internazionali su queste malattie e mettere a confronto la nostra esperienza (oggi diventata la più consistente in Europa) con quelle di altri Paesi (quella americana, in particolare). La frequentazione del sito RIPID ha consentito, anche, maggiori contatti tra i soggetti interessati alle malattie polmonari rare, anche tra medici e pazienti, ponendo infine le basi per proficue collaborazioni e scambi di esperienze.
«Tutto questo lavoro - aggiunge il dottor Giuseppe Girbino, Presidente SIMER (Società Italiana Medicina Respiratoria), è particolarmente importante data la scarsa esperienza fino a oggi disponibile sulle malattie rare, in genere, e su quelle polmonari, in particolare, e ha già prodotto significativi miglioramenti nel nostro Paese, sia in termini di attenzione a queste malattie da parte dei medici, sia in materia di miglioramento delle diagnosi».
Si spera quindi che questo progetto della pneumologia italiana, oggi leader in Europa, e il cui livello scientifico raggiunto è oggi rappresentato da questo importante convegno, possa proseguire nella sua attività crescendo ulteriormente e rappresentare un modello di lavoro anche per altre patologie.
Identikit delle malattie rare polmonari
«Non basterebbe un libro intero a fornire una descrizione analitica e completa di tutte le diverse patologie», premette il dottor Sergio Harari, «che comportano una complessità, per alcuni versi affascinante, e certo d’estremo interesse, della patologia polmonare e del rapido divenire delle conoscenze mediche, del loro determinante impatto nella gestione clinica e terapeutica dei malati». In breve tempo, da tutto il territorio nazionale al Registro denominato RIPID sono stati segnalati più di 1300 casi. Se questi esempi collaborativi troveranno seguito, consensi e si allargheranno su basi di network europeo, la conoscenza delle malattie rare potrà avere una svolta e finalmente potremo sperare che queste patologie relegate finora per lo più nell’ombra e quindi con scarse speranze di essere curate al meglio, escano da questa condizione e non siano più “orfane”.
Più di 130 patologie
Le malattie interstiziali costituiscono un gruppo eterogeneo comprensivo di oltre 130 patologie. Scarse e imprecise sono allo stato attuale le valutazioni epidemiologiche: si ritiene, per esempio, che in Gran Bretagna un abitante su 3-4000 sia portatore di un’interstiziopatia polmonare e che circa 3000 persone ogni anno muoiano a causa di tali malattie. La Fibrosi Polmonare Idiopatica è certo, fra queste patologie, la più frequente, responsabile di circa 1500 decessi l’anno nello stesso Paese. Secondo uno storico studio americano del 1972, le interstiziopatie diffuse polmonari (IDP) riguardavano il 15 percento della pratica clinica di uno specialista pneumologo. Tra il 1975 e l’85, negli Stati Uniti i decessi per IDP sono stati circa 5000/6000 all’anno.
Un più recente studio effettuato nel New Mexico ci segnala un’incidenza di malattie interstiziali di 80,9 per centomila uomini e di 67,2 per centomila donne. In tale studio soltanto il 6,9 percento dei pazienti era stato sottoposto nel percorso diagnostico a biopsia chirurgica. Come per tutte le malattie rare, dobbiamo tener presente che i dati sono sottostimati. Tuttavia, la recente diffusione di metodiche più sofisticate di diagnosi accessibili, come la TAC ad alta risoluzione, ha notevolmente migliorato, e in parte risolto, i problemi diagnostici di alcune di queste patologie, aumentando in modo notevole la sensibilità diagnostica stessa.
Di conseguenza, si è avuto un importante incremento del numero di diagnosi e di interesse. Restano in ogni modo, a seconda delle esperienze, dei Paesi e dei diversi centri ospedalieri, sostanziali differenze negli approcci per l’identificazione della malattia, ossia nella pratica diagnostica.
Inoltre, le continue riclassificazioni anatomo-patologiche di alcune di queste malattie, e in particolare delle Fibrosi, se da un lato danno conto dell’interesse e dell’attenzione che esiste nella materia, dall’altro non semplificano certo la diffusione delle conoscenze e lo sviluppo degli studi clinici riproducibili nel tempo, già peraltro resi estremamente complessi dalla rarità delle patologie stesse. Due esempi chiarificatori: le biopsie transbronchiali vengono effettuate in un terzo dei pazienti in Inghilterra, mentre sono estese ai due terzi dello stesso tipo di pazienti in America; la biopsia polmonare “a cielo aperto” viene eseguita nel 7,5 percento dei malati in Inghilterra e nel 42 percento in America.
Tre importanti patologie
Sempre con l’aiuto del dottor Harari, tralasciando la fibrosi polmonare idiomatica, la sarcoidosiistiocitosi a cellule di Langerhans(Istiocitosi X) e la Linfangioleiomiomatosi (Lam), passiamo in rassegna altre tra patologie: le bronchioliti-polmoniti organizzate, le vasculiti e l’ipertensione polmonare primitiva.
Bronchioliti-Polmoniti Organizzate
«La bronchiolite obliterante (OB), la bronchiolite obliterante-polmonite organizzata (BOOP) e la polmonite organizzativa criptogenetica (COP) sono entità caratterizzate dalla proliferazione di tessuto di granulazione nei bronchioli respiratori, in cui si determina quindi l’ostruzione, accompagnata da organizzazione intra-alveolare in fibrosi.
I sintomi sono dispnea, tosse, a volte febbre e calo ponderale. Solitamente la sintomatologia non data da più di qualche mese. Questo gruppo di patologie è accompagnato da una serie di diverse condizioni immunopatologiche, esposizione a fumi tossici e ad agenti virali. È noto lo sviluppo di BOOP e di OB dopo il trapianto di midollo e di polmone».
Vasculiti
«Le vasculiti (infiammazione dei vasi) che più di frequente coinvolgono il polmone sono rappresentate dalla granulomatosi di Wegner e dalla malattia di Churg Strauss. Nella prima, di regola si riscontra il coinvolgimento di orecchio, naso e gola. Anche l’insufficienza renale è una frequente complicanza di questa patologia, secondaria a glomerulonefrite. L’esame radiologico polmonare evidenzia noduli e infiltrati, a volte versamenti pleurici. I sintomi iniziali più frequenti sono tosse, emottisi e dolori pleurici. Sebbene non specifici per questa patologia i c-ANCA sono positivi nel 90 percento dei soggetti. La malattia di Churg Strauss si presenta di solito in pazienti con una lunga storia di asma, rinite allergica, infiltrati polmonari e vasculite sistemica con coinvolgimento di cute, cuore, sistema gastro-enterico e manifestazioni neurologiche».
Ipertensione polmonare primitiva
«Questo tipo di ipertensione è una rara entità clinica, caratterizzata da un aumento della pressione arteriosa polmonare e delle resistenze vascolari polmonari senza cause evidenti. La classificazione di questa malattia è stata di recente rivista in una Consensus Conference internazionale. La malattia veno-occlusiva polmonare, la forma plessogenica e la micro-trombolitica fanno parte della stessa entità. Casi epidemici sono stati descritti in passato in Svizzera a seguito della diffusione di “aminorex fumarato” e, più recentemente, in diversi Paesi a seguito di assunzione di fenfluramina e dexfenfluramina. Questi farmaci sono stati ritirati dal commercio mondiale.
Di recente è stata identificata una mutazione genetica sia in casi sporadici che familiari. Tuttavia il significato di quest’ultima e le modalità di trasmissione sono ancora in fase di studio. La malattia è più diffusa tra le donne. I sintomi d’esordio per lo più sono dispnea e più raramente astenia.
Alcuni pazienti riferiscono tosse stizzosa, mentre nel 30 percento circa dei malati si verifica la concomitanza di fenomeno di Raynaud. Episodi sincopali, prognosticamente sfavorevoli, si possono presentare per tutta la durata della malattia o possono anche rappresentare il sintomo d’inizio. L’esame diagnostico e principe è l’ecocardiogramma, seguito da approfondimento mediante cateterismo destro. Lasciata al suo decorso spontaneo, la malattia ha una prognosi sfavorevole a 3 anni. Negli ultimi anni sono stati fatti, comunque, importanti passi avanti nella comprensione di questa patologia, così come nella definizione degli approcci terapeutici e ciò ha determinato un sensibile e significativo miglioramento della prognosi dei malati portatori di questa malattia. Un’efficace opzione terapeutica oggi è rappresentata da trattamento con prostaciclina per via venosa sistemica per i malati di terza e quarta classe NYHA. Il trapianto polmonare e cardiopolmonare va riservato ai pazienti che non rispondono a tale terapia (il primo trapianto cardio polmonare coronato da successo è stato realizzato a Stanford nel 1981 in un malato affetto da ipertensione polmonare primitiva)».

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