Nuove luci sui sarcomi

Annalisa Cretella, N. 5 maggio 2005

Rappresentano l’1 percento dei tumori maligni. Nel nostro Paese se ne verificano circa 1.500-2.000 nuovi casi all’anno. Sono i sarcomi: tumori rari che insorgono nel tessuto connettivo, cioè il tessuto di sostegno dell’organismo. Generalmente sono caratterizzati da una notevole aggressività e possono nascere in qualsiasi sede, anche se in prevalenza colpiscono i tessuti dell’apparato muscolo-scheletrico, le ossa, i muscoli, i tessuti molli. Con l’obiettivo di fornire qualche indicazione semplice e utile e per mettere in luce alcune novità terapeutiche nella cura di questi tumori, siamo andati a parlare con il dottor Paolo Casali, responsabile dell’Unità di Oncologia Medica dei Sarcomi dell’Adulto nel Dipartimento di Medicina Oncologica dell’Istituto Nazionale Tumori di Milano, dove è attivo un Centro di riferimento per i sarcomi (si veda box).
Che cosa sono
I sarcomi sono un gruppo di tumori assai differenti fra loro sia per sede sia per tessuto di insorgenza. Tuttavia, spesso, hanno un comportamento clinico simile. Infatti, le cellule tumorali del sarcoma in un primo tempo danno luogo a una crescita localizzata, per esempio a un arto. Successivamente, si diffondono attraverso il sangue, raggiungendo i polmoni e, in seguito, altri organi (osso, altri tessuti molli, fegato). Le parti del corpo più colpite sono gli arti (anche se tutto il corpo può esserne interessato) nel 59 percento dei casi, seguiti da tronco, retroperitoneo, testa e collo, utero.
A seconda delle caratteristiche istologiche vengono definiti con un termine diverso.
Per semplicità possiamo raggrupparli in due grandi gruppi, i sarcomi delle parti molli dell’adulto e i sarcomi pediatrici, che sono sarcomi ossei, come il sarcoma di Ewing e l’osteosarcoma, o il rabdomiosarcoma, tipico del bambino piccolo (di solito si manifesta nei primi cinque anni di vita). Mentre l’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing si manifestano essenzialmente nella seconda decade, vale a dire nei ragazzi tra i dieci e i venti anni, quelli dei tessuti molli riguardano l’adulto, aumentando con l’età sia nei maschi sia nelle femmine. E sono un po’ più frequenti. Si stima che in un anno circa 2-3 persone ogni 100.000 siano colpite da un sarcoma dei tessuti molli.
Come si manifestano
Per i sarcomi ossei e per quelli dei tessuti molli i sintomi sono analoghi e vanno dal dolore all’impotenza funzionale e la tumefazione. Tuttavia, un sarcoma può manifestarsi in diversi modi a seconda della sede di origine
A volte si presenta come una massa solida, non accompagnata necessariamente né da dolore né da infiammazione. In altri casi possono esserci segni legati alla compressione di tessuti o strutture nervose vicine al tumore (dolore, gonfiore, difficoltà nei movimenti, alterazioni della sensibilità locale). Quindi se notate una massa solida che prima non c’era, rivolgetevi al medico di fiducia, ma senza troppi allarmismi. Spesso si tratterà di tumori benigni (si pensi a lipomi superficiali), da tenere solo sotto controllo, ma quando le masse sono un po’ più grosse e profonde, è possibile che si tratti
di un sarcoma.
È possibile la prevenzione?
Non si conoscono le cause che portano all’insorgenza dei sarcomi. O meglio alcune cause note ci sono, ma riguardano una percentuale di casi molto limitati. Sarcomi indotti dalle radiazioni (compresa, raramente la radioterapia) o da agenti chimici (diossina e alcuni erbicidi, dopo esposizione prolungata o a elevate dosi), alcune condizioni cliniche croniche. Anche certe malattie ereditarie possono predisporre più facilmente all’insorgenza di un sarcoma. Si tratta tuttavia di situazioni estremamente rare, spesso associate ad altre manifestazioni cliniche. C’è da dire, inoltre, che i sarcomi dei tessuti molli, in genere, non sembrano derivare dalla trasformazione maligna di tumori benigni preesistenti. Per rendere l’idea, un esempio. Il tumore benigno corrispondente del liposarcoma, è il lipoma. Questi sono fra i tumori più frequenti. Il rapporto fra tumori benigni e maligni delle parti molli è 100 a 1. Vuol dire che una massa delle parti molli è molto più probabilmente un tumore benigno che non maligno. Questa rarità ovviamente non rende agevole una diagnosi precoce. Tuttavia si può far riferimento a una regola generale secondo la quale masse profonde più di cinque centimetri nel contesto dei tessuti molli, ovunque siano, sono molto, molto, sospette. Nei paesi scandinavi ci sono delle linee guida che determinano un riferimento automatico del paziente con una massa dei tessuti molli profonda più di cinque centimetri a un centro di riferimento per i sarcomi. Questo anche prima della diagnosi.
Se la diagnosi è un sarcoma
L’obiettivo non è tanto l’anticipo diagnostico, ma la tempestività diagnostica: nel momento in cui c’è una massa delle parti molli, bisogna pensare subito alla possibilità di un sarcoma. La diagnosi va fatta in un centro di riferimento per i sarcomi, proprio perché sono tumori rari, che richiedono un corretto approccio terapeutico fin dal primo momento. Una biopsia fatta male può creare dei problemi per il trattamento. Si fa la biopsia, la diagnosi istologica per capire il tipo di sarcoma, e poter programmare il trattamento ad hoc. Questo può essere diverso a seconda del tipo di sarcoma. Per tutti i sarcomi è utile una programmazione multidisciplinare che coinvolga numerosi specialisti (chirurgo, radioterapista, oncologo medico, fisioterapista ecc). È quindi fondamentale, dopo aver ottenuto una diagnosi esatta e aver effettuato una stadiazione accurata, rivolgersi a un centro dove sia possibile reperire insieme tutte le competenze necessarie.
La chirurgia è molto importante nei sarcomi. Tuttavia in diversi sarcomi pediatrici, per esempio in alcuni casi di rabdomiosarcoma nel bambino, o anche in certi casi di sarcoma di Ewing, è possibile evitare l’intervento chirurgico poiché il solo trattamento chemioterapico e radioterapico risulta sufficiente.
Come si interviene
A causa della loro asintomaticità, spesso i sarcomi vengono individuati in ritardo e un po’ per caso. Il primo passo per la loro diagnosi è la visita clinica. Se ci sono dubbi si effettua un’ecografia e, se necessario, si passa a indagini diagnostiche più sofisticate, come la Risonanza Magnetica o la TAC. Se anche queste confermano l’esito positivo, allora si richiede una biopsia, il procedimento che consente di avere l’esatta definizione istopatologica del sarcoma e quindi di programmare una terapia mirata. Spesso la terapia comprende più modalità terapeutiche, che si susseguono nel programma di trattamento, chirurgia, radioterapia e chemioterapia. Queste possono essere combinate in differenti modi e impiegate anche in caso di recidiva di malattia. Dunque, le modalità terapeutiche variano a seconda delle caratteristiche della malattia e, per questo, è basilare affidarsi a centri specializzati nella gestione dei sarcomi. L’eterogeneità della presentazione anatomica è proprio una delle difficoltà maggiori. Il fatto che possano nascere ovunque comporta che anche gli interventi chirurgici possano doversi effettuare in tutto l’organismo.
La chirurgia rappresenta appunto un approccio molto spesso importante in caso di malattia localizzata e può essere di vari tipi. Ciò dipende da diversi fattori tra cui la sede, le dimensioni, la profondità, il coinvolgimento di strutture adiacenti, vasi, nervi ecc.
A seconda del tipo di intervento, la chirurgia sarà seguita da un trattamento radioterapico locale. La radioterapia, cioè l’applicazione di radiazioni capaci di uccidere le cellule tumorali, viene effettuata in sedi precise, con dosaggi mirati e secondo modalità che variano in funzione del tumore, in quanto non tutti i sarcomi rispondono allo stesso modo. Ci sono anche casi in cui la radioterapia può essere evitata, come per esempio quando un sarcoma di piccole dimensioni e basso grado di malignità viene asportato completamente mediante chirurgia. Infine la chemioterapia, che consiste nell’infusione endovenosa o anche nell’assunzione per via orale di farmaci in grado di selezionare e uccidere le cellule tumorali. Anche in questo caso, esistono sarcomi più responsivi rispetto ad altri. È il caso del gruppo dei sarcomi pediatrici. Questi sono più sensibili alla chemioterapia e hanno dei trattamenti integrati consolidati da anni. I farmaci più attivi sono rappresentati da adriamicina (o epirubicina), ifosfamide, nei sarcomi dei tessuti molli, a cui si aggiungono nei sarcomi pediatrici anche altri farmaci, come cisplatino, methotrexene e altri ancora. Sono in fase di studio anche altri farmaci alcuni dei quali “non chemioterapici”. E questa è la prima buona notizia.
Le novità
Va segnalata, in particolare, la recente introduzione del farmaco “Glivec” nel trattamento dei tumori stromali gastrointestinali, che ne ha rivoluzionato la prognosi, determinando un importante aumento della sopravvivenza di questi pazienti. I GIST, tumori stromali gastroenterici, sono dei sarcomi della parete del tubo gastroenterico, in particolare dello stomaco e dell’intestino tenue. Sono tumori rari che hanno avuto la peculiarità di rispondere a una delle prime terapie molecolari che si siano rese disponibili in oncologia medica. Il Glivec (nome commerciale, il nome farmacologico è infatti imatinib) è stato il primo di questi farmaci a dimostrarsi efficace, attivo nella leucemia mieloide cronica e appunto nei GIST. I nuovi farmaci ad azione molecolare mirata, sia per i sarcomi sia per altri tumori, sono la maggiore novità degli ultimi anni ed è in questa direzione che si investe molto oggi. Si tratta di farmaci che mirano a colpire un bersaglio molecolare nella cellula tumorale, con un’azione specifica. Riuscire a colpire un recettore alterato importante per la vita della cellula, significa ottenere un’azione antitumorale di grande rilievo. Inoltre questi farmaci, in generale, provocano degli effetti collaterali minori rispetto a quelli delle chemioterapie citotossiche convenzionali. Nausea, vomito, caduta dei capelli, diminuzione dei globuli bianchi, effetti tipici della chemioterapia, tendono a essere assenti con il Glivec e i suoi simili. Queste terapie molecolari mirate hanno portato una specie di rivoluzione in oncologia, e anche un cambiamento culturale: le cellule tumorali non sono più trattate con dei farmaci genericamente attivi, come i chemioterapici, ma con un farmaco specifico, adatto al recettore espresso dalla cellula tumorale in questione.
Altra novità, meno recente ma altrettanto fondamentale
Oggi è molto importante, anche nei sarcomi dei tessuti molli, combinare chemioterapia, radioterapia e chirurgia, per sfruttarle al massimo. Questa combinazione, che era già una prassi corrente nell’osteosarcoma, nel sarcoma di Ewing e nel rabdomiosarcoma, sta diventando frequente anche nei tessuti dei sarcomi molli.
Effetti collaterali della terapia standard
Sono quelli classici della radioterapia e della chemioterapia. Quelli relativi a quest’ultima sono la riduzione dei globuli bianchi (e quindi maggior rischio di infezioni), anemia, riduzione del numero di piastrine nel sangue e, quindi, alterazione della coagulazione del sangue, nausea, vomito, complicanze cardiologiche. Gli effetti collaterali che si possono verificare a lungo termine, dopo oltre un anno dalla fine della radioterapia comprendono fratture, contratture, fibrosi, necrosi, edema della porta irradiata.
Risultati e follow up
I sarcomi sono non raramente tumori caratterizzati da una notevole aggressività. Ma molto dipende da una serie di fattori prognostici, in particolare il “grado di malignità”, come si può evidenziare all’esame istologico. Alcuni sarcomi, in rapporto a fattori prognostici favorevoli, guariscono nel 90 percento dei casi. In generale, comunque, nei sarcomi dei tessuti molli, la guarigione si ha in circa il 50-60 percento dei pazienti. Nel sarcoma di Ewing, l’osteosarcoma, il rabdomiosarcoma, queste percentuali sono un po’ più alte, intorno al 60-70 percento circa. Nei rimanenti casi si può verificare una recidiva di malattia, spesso entro 2-3 anni dalla diagnosi. Se ciò non accade in quel periodo, è più difficile che succeda in futuro. C’è, infatti, un’attenuazione del rischio con il passare del tempo. È vero che il rischio non giunge mai a zero, ma è altrettanto vero che a un certo punto il rischio sarà talmente basso da essere superato da tanti altri rischi che valgono per qualsiasi individuo. I casi in fase metastatica hanno una prognosi particolarmente più severa, ma non è esclusa la possibilità di guarire, perlomeno in alcune presentazioni (per esempio metastasi polmonari limitate). Dopo aver completato la terapia, il paziente sarà tenuto sotto controllo con visite periodiche ed esami strumentali. Poiché il rischio di recidiva è più elevato nei primi 2 anni, in questo periodo i controlli clinici di solito, sono ogni tre mesi e quelli strumentali (Rx, TAC o risonanza magnetica, a seconda dei casi) più o meno agli stessi intervalli. Dopo un po’ di anni, i controlli diventano annuali.

Il Centro e il progetto della Rete
Il Centro Sarcomi di Milano è legato a un progetto che sta decollando anche grazie a un finanziamento importante del Ministero della Salute, che è quello della Rete dei tumori rari. Il progetto prevede la creazione di una Rete che garantisca una stretta collaborazione tra le strutture oncologiche italiane nel campo dei tumori rari, non solo per lo scambio di informazioni ma proprio per la condivisione di pazienti. Al momento questa cooperazione, che esiste già da diversi anni, e coinvolge circa 50 centri italiani, funziona limitatamente ai sarcomi e a qualche altro tumore raro, ma nel prossimo futuro si estenderà rapidamente a diversi altri tumori rari. Gli obiettivi della Rete sono evitare la grossa migrazione sanitaria, tutt’ora esistente, e decongestionare i centri di riferimento, sottraendoli a un’attività meno specifica quando questa può essere fatta altrove. Si mira a tenere il paziente il più possibile vicino a dove risiede, limitandone gli spostamenti. A patto che il suo caso sia condiviso con strutture di riferimento. E si migliora anche l’attività di cura, migliorando le prestazioni. In breve tempo, questa collaborazione dovrebbe diventare sempre più sistematica e basarsi su supporti tecnologici più avanzati di quelli che usiamo adesso, soprattutto favorendo l’uso della telemedicina.
La speranza, ci racconta il dottor Casali, è quella di realizzare, nel giro di uno o due anni al massimo, un centro unificato di prenotazione virtuale, al quale il paziente con sarcoma possa rivolgersi e ottenere una visita presso una struttura della rete vicina a dove abita.

Un indirizzo da cliccare
Dal sito web dell’Istituto Nazionale Tumori www.istitutotumori.mi.it si accede a parecchie e interessanti risorse: il Centro Teleconsultazione Clinica Tumori Rari, con possibilità, per i pazienti, di richiedere prenotazioni di visite per casi
di sarcoma e, per i medici, di sottoporre richieste di teleconsultazione; il progetto Rete Tumori Rari; il progetto START, con possibilità, per i medici, di accedere a informazioni “professionali” sullo stato dell’arte del trattamento delle varie neoplasie e, per i pazienti, di accedere a informazioni “per non Medici”.

Per saperne di più
Istituto Nazionale Tumori
via G. Venezian, 1 - 20133 Milano
Tel. 02.23901
www.istitutotumori.mi.it

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