Progetto Dante

Annalisa Cretella, N. 4 aprile 2005

Il valore scientifico di questo progetto, che si propone di diminuire la mortalità per questa patologia, in continuo aumento in Italia e nel mondo, è stato riconosciuto ormai a livello internazionale da un autorevole premio: l’Alfred Soffer Research Awards (2003), destinato alle ricerche, ai progetti e agli studi più significativi nel campo della medicina toracica messo in palio dalla Chest Foundation di Orlando (Florida).
Non a caso da poche settimane Dante ha allargato i suoi confini anche in Italia: si sono appena unite alla cordata le cliniche Gavazzeni di Bergamo. Queste faranno confluire le osservazioni relative ai propri pazienti nella casistica della clinica di Rozzano.
Il progetto, a cui lavora uno staff di 30 persone (medici e tecnici di laboratorio) che fanno parte di diverse équipe, quella di radiologia, di anatomia patologica e biometria, è coordinato dal dottor Maurizio Infante che quest’oggi è con noi per tracciare un bilancio al termine dei primi tre anni di attività. Siamo giunti, infatti, a metà della fase di reclutamento di questo studio europeo randomizzato per la diagnosi precoce del tumore polmonare. La strada è ancora lunga e per avere dei dati definitivi si dovranno aspettare ancora diversi anni (si punta a chiudere la raccolta dei partecipanti arrivando a 2.400 entro un anno, alla fine del 2005, e il progetto terminerà nel 2010), ma già adesso, grazie ai 1.200 volontari che sono stati coinvolti in questi tre anni, si possono fare delle considerazioni positive. A sostenere l’importante iniziativa, ricordiamo che il carcinoma del polmone è la prima causa di morte per tumore negli uomini e la terza nelle donne, è intervenuta anche la Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori e la Asl Milano 2 di Melegnano, che ha dato il suo patrocinio. Ma andiamo per gradi.
Lo scopo dei ricercatori, come spiega il dottor Infante, è dimostrare che con un metodo di prevenzione secondaria, facendo la tac del torace una volta l’anno ai fumatori o ex fumatori, si può diminuire la mortalità per tumore del polmone. Questa che sembra un’ipotesi verosimile va però confermata con degli studi ad hoc. All’Humanitas lo stanno facendo usando questo sistema dello studio controllato. Il nome racchiude già il significato, è un acronimo, infatti, dove DANTE sta per Diagnostica Avanzata per lo screening delle Neoplasie polmonari con la Tac e la biologia molecolarE. Si tratta del primo progetto europeo randomizzato mirato a verificare se la diagnosi precoce, effettuata su larga scala tramite l’uso estensivo della Tac spirale (capace di individuare noduli molto piccoli che possono sfuggire alla radiologia tradizionale) e di markers molecolari, sia in grado di ridurre la mortalità per tumori del polmone in pazienti asintomatici.
«È uno studio di fondamentale importanza per elaborare una pianificazione sanitaria efficace al fine di ridurre la mortalità dei malati di tumore polmonare - spiega il professor Gianni Ravasi. Dante ci permetterà di stabilire con certezza se questa strategia di diagnosi precoce sia realmente valida, e anche quali siano i costi in rapporto ai benefici attesi. Per saperlo abbiamo bisogno di concludere in tempi brevi lo studio arruolando nuovi volontari che potranno beneficiare di questo screening per tenere sotto controllo la propria salute». Per ora il reclutamento sta andando avanti molto bene e rapidamente; da novembre a febbraio le persone coinvolte sono passate da 1.200 a 1.500 circa.
Il bilancio dei primi tre anni
Fino a questo momento il progetto ha già ottenuto alcuni risultati concreti: con la Tac e un’agobiopsia sono stati individuati alcuni casi di tumore al polmone in fase iniziale, pazienti che sono stati operati subito con interventi perfettamente riusciti. Vediamo i risultati in cifre. Su 1.200 persone, provenienti per lo più dall’area lombarda, sono stati diagnosticati 27 casi di tumore polmonare (di questi solo 8 nel successivo follow-up), tutti asintomatici. Solo 1 di questi 27 tumori è stato diagnosticato attraverso l’esame dell’espettorato, tutti gli altri sono stati rilevati attraverso la Tac o l’Rx del torace.
«Siamo sulla strada giusta - spiega il dottor Maurizio Infante - questo metodo di screening si è già dimostrato efficace per individuare tumori polmonari di dimensioni molto ridotte. Probabilmente lo sarà anche per ridurre la mortalità, ma per affermarlo con certezza dobbiamo prima completare il reclutamento e attendere almeno 5 anni. Sono comunque già evidenti anche i benefici collaterali al Progetto. Nelle persone che hanno partecipato allo screening abbiamo diagnosticato, in modo del tutto inatteso, patologie diverse dal tumore al polmone, come linfomi e tumori esofagei. Inoltre, abbiamo notato che la partecipazione a questo screening aumenta notevolmente la consapevolezza dei rischi per la salute: la maggior parte dei volontari che hanno aderito a Dante, infatti, hanno smesso di fumare o per lo meno ridotto drasticamente il numero delle sigarette e sono più propensi a sottoporsi a controlli annuali. In base ai nostri primi dati abbiamo visto che c’è una diminuzione del consumo medio pro-capite di sigarette sia nel gruppo di screening sia in quello di controllo.
Più a lungo termine, gli studi di biologia molecolari aiuteranno a svelare i meccanismi cancerogenici a livello polmonare. È noto, infatti, che il fumo causa modificazioni genetiche alle cellule bronchiali. Poiché a tutti i partecipanti a Dante preleviamo campioni sia di sangue sia dell’espettorato, avremo la possibilità di seguire nel tempo persone nelle quali abbiamo rilevato modificazioni di questo tipo ma non tumori. E potremo così appurare quale di questi geni modificati sia un anello importante nello sviluppo di cellule tumorali. Sui pazienti che hanno delle mutazioni di alcuni marcatori specifici, facciamo delle indagini più approfondite, con per esempio, oltre la tac, una broncospia all’anno, con esami citologici e biopsie mucosei».
A chi è rivolto
Il programma mira a coinvolgere 2.400 soggetti a rischio, grandi fumatori (almeno 20 sigarette al giorno per almeno 20 anni) o anche ex fumatori (che non abbiano smesso da più di dieci anni), di sesso maschile e di età compresa tra 60 e 74 anni. Un target scelto non a caso: sono questi, infatti, per caratteristiche (fumatori), fascia d’età e sesso, i soggetti più a rischio. Dal progetto sono state escluse le donne, sia perché meno soggette a questa malattia (in Italia, dei 35.000 nuovi casi ogni anno circa il 80 percento sono uomini e il 20 percento donne) e sia per ottenere, al termine dello screening, dei dati attuali da poter confrontare con quelli del passato che risalgono al 1980 e che riguardano studi fatti solo ed esclusivamente sugli uomini. Oltre alle donne, dunque, non possono essere arruolate nello studio, le persone che soffrono di gravissime malattie concomitanti con un’aspettativa di vita inferiore a cinque anni, quelle che sono state appena operate di un altro tumore. Escluse anche le persone dementi, non in grado poi di seguire il protocollo di controlli, quelle che soffrono di gravi malattie cardiache e quelle che hanno il diabete scompensato.
Come funziona
«Le persone che si iscrivono vengono tutte selezionate in base alle stesse caratteristiche. A tutti facciamo gratuitamente dei test di base che sono la visita medica completa, la radiografia del torace, l’esame dell’espettorato. Sui campioni dell’espettorato vengono eseguiti due analisi: la prima al microscopio, per individuare la presenza di cellule tumorali o sospette; la seconda, con tecniche di biologia molecolare al fine di evidenziare mutazioni o alterazioni genetiche nelle cellule bronchiali che possono predisporre allo sviluppo dei tumori del polmone. In caso di reperti sospetti, sono subito effettuati ulteriori accertamenti. Successivamente i pazienti vengono suddivisi in due gruppi con un meccanismo casuale (lo studio è randomizzato).
Ogni anno per cinque anni, tutti i pazienti inseriti nel programma Dante sono sottoposti a una nuova visita medica. Al gruppo di screening viene ripetuta la tac spirale del torace mentre al gruppo di controllo viene effettuata una radiografia (la Tac e altri accertamenti solo se emergono segni o sintomi anormali). Ciò dipende dalle caratteristiche proprie del Progetto di ricerca random che mette a confronto 2 diversi metodi di prevenzione dei tumori polmonari. Durante l’anno le persone reclutate non devono seguire particolari accorgimenti, se non quelli legati a un sano stile di vita».
Come fare per partecipare
Chi rientra nelle caratteristiche sopra descritte può iscriversi, del tutto gratuitamente, attraverso il proprio medico di fiducia o rivolgendosi direttamente alla segreteria del Progetto Dante, presso l’Istituto Clinico Humanitas.
Per informazioni sullo studio si può telefonare al numero 02.82244690 oppure scrivere un messaggio e-mail a: dante@humanitas.it.
Le cause
Tra i fattori di rischio, il fumo di sigaretta svolge un ruolo predominante, essendo responsabile dell’80 percento dei nuovi casi. Esiste una correlazione diretta, statisticamente provata, fra insorgenza di neoplasie polmonari, fumo di sigarette, numero di sigarette fumate e durata all’abitudine del fumo. Il fumo passivo è associato a un aumento del rischio di sviluppare un carcinoma polmonare di circa il 30 percento. Un uomo che fuma ha 23 volte più probabilità di ammalarsi di cancro al polmone di uno che non fuma, mentre per le donne il pericolo è 13 volte maggiore. Se un fumatore decide di smetterla una volta per tutte con le sigarette, ci vogliono molti anni prima che gli effetti del fumo spariscano dal suo corpo: il rischio di sviluppare la malattia si riduce progressivamente e dopo 10-15 anni le possibilità che si ammali sono identiche a quelle di una persona che non ha mai fumato.
La prevenzione
Si distinguono due tipi di prevenzione. Può essere primaria e ha lo scopo di eliminare la causa e quindi prevenire l’insorgenza del tumore. Oppure prevenzione secondaria, il cui fine è quello di attuare una diagnosi precoce, prima che gli effetti della neoplasia diventino gravi e irreversibili. Considerando che sappiamo che l’80 percento dei tumori polmonari è dovuto all’abitudine del fumo di sigaretta, è chiaro che non fumare costituisce già una buona prevenzione. Utile ma certo non sufficiente a metterci al riparo da rischi di cancro polmonare.
Il fumo, infatti, non è l’unica causa del tumore al polmone. Se è vero che l’abitudine delle sigarette è responsabile della gran parte dei casi di tumore non vanno trascurati altri fattori cui vanno imputati più del 10 percento dei casi. Tra questi fattori c’è l’elevato indice di inquinamento atmosferico, la sempre più frequente esposizione ad agenti tossici di origine industriale (tra cui i gas di scarico e le fibre di amianto, per esempio), la predisposizione ereditaria e le anomalie genetiche, mentre studi recenti aggiungerebbero tra i fattori di rischio anche l’alimentazione e l’ipercolesterolemia.
I sintomi e la diagnosi
Nel 95 percento dei casi il paziente giunge alla diagnosi con un corredo aspecifico di sintomi; solo nel 5 percento dei casi la diagnosi è un evento casuale nel corso di esami eseguiti per altre cause. Nonostante ciò, ci sono alcuni sintomi più comuni che vanno tenuti in considerazione. Tra questi, la tosse, che può essere secca o produttiva con emissione di catarro, fatica a respirare e dolore toracico. Nel caso di un coinvolgimento della pleura (il foglietto che riveste il polmone) può comparire dolore toracico più o meno intenso. Uno dei segni più rivelatori, ma tardivo, è la presenza di sangue nell’espettorato conseguente all’erosione dei piccoli vasi da parte della neoplasia.
A causa della presenza di pochi e aspecifici sintomi, la diagnosi delle neoplasie broncopolmonari è spesso tardiva e arriva quando la malattia si presenta già in una fase localmente avanzata, con diffusione metastatica ai linfonodi mediastinici o al parenchima polmonare o con diffusione extra-toracica. Sintomi come la tosse e la raucedine, per esempio, sono manifestazioni piuttosto comuni nel fumatore e, proprio per questo, vengono spesso trascurati sia dal paziente sia dal medico curante.
Gli esami più comuni
Il primo esame da effettuarsi in caso di sospetta neoplasia polmonare è l’RX del torace. Strumento però indispensabile nella diagnosi di neoplasia polmonare è la Tac del torace, che non solo permette di eseguire la diagnosi in caso di RX torace negativo, ma che permette di definire meglio l’estensione del tumore primitivo, il coinvolgimento linfonodale e la presenza più o meno di metastasi parenchimali polmonari, condizionando così anche il successivo approccio terapeutico. Gli altri esami sono, in ordine crescente di invasività: l’esame dell’escreato, eseguito su almeno tre campioni, consiste nell’analisi citologica delle cellule nella saliva del paziente; la broncoscopia, che permette la visione diretta dei bronchi; l’agobiopsia percutanea sotto guida Tac, ovvero il prelievo mediante un ago introdotto dall’esterno della parete toracica di alcune cellule dalla lesione sospetta. Costituiscono poi esami complementari di stadiazione l’ecografia o la Tac dell’addome, la Tac dell’encefalo e la scintigrafia ossea total body.

Da sapere sul tumore polmonare…
Il carcinoma del polmone è la prima causa di morte per tumore nella popolazione maschile di età superiore ai 40 anni, e la terza nelle donne. Colpisce 118 persone ogni 100.000, con un’incidenza di 180.000 nuovi casi l’anno in Europa, e 35.000 in Italia. Attualmente la sua diffusione è in diminuzione negli Stati Uniti d’America mentre in Italia la curva di incidenza è in calo negli uomini, in tutte le fasce di età, e in aumento nelle donne (nell’ultimo decennio, la mortalità per carcinoma polmonare nell’uomo si è ridotta dell’11 percento, mentre nella donna è aumentata del 15 percento). Questo andamento è imputabile alle campagne anti-fumo effettuate in America e al diffondersi dell’abitudine al fumo di sigaretta nelle donne. L’incidenza quindi rimarrà alta ancora per almeno due decenni, prima che i risultati della lotta al fumo si manifestino anche nel nostro Paese.
Anche se c’è da dire che su quelle 35.000 persone (che ogni anno in Italia vengono colpite da un tumore ai polmoni) circa 4.000 di esse non hanno mai toccato una sigaretta. Significa che sebbene il fumo sia una causa importante di questi tumori, non è l’unica.
Nei pazienti operabili la percentuale di guarigione, intorno al 70 percento a 5 anni per i tumori polmonari operati al primo stadio, diminuisce sensibilmente per gli stadi avanzati. Prevenzione e diagnosi precoce, per scoprire la malattia prima che possa diventare grave, appaiono dunque decisive per battere il tumore al polmone.

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