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Nuove prospettive per i linfomi

Annalisa Cretella, N. 3 marzo 2005

Cominciamo dall’inizio, da che cosa è un linfoma: un tumore che prende origine dalle ghiandole linfatiche, che hanno la funzione di difendere l’organismo dagli agenti esterni e dalle malattie. Non è una singola malattia ma un gruppo eterogeneo con caratteristiche e cure differenti. A volte il linfoma è asintomatico, così che è difficile formulare in tempi rapidi una diagnosi. È consigliabile rivolgersi a un medico nel caso, per esempio, di un ingrandimento linfonodale o della comparsa di una tumefazione a carico di organi diversi. Va tenuto presente che, nei casi dubbi, l’unica possibilità diagnostica è rappresentata dalla biopsia della tumefazione sospetta. Grazie alle nuove metodiche chemioteriche, oggi, dal linfoma si guarisce in maniera completa e definitiva nell’80-90% dei casi. Non ha un’incidenza altissima in Italia, è di 2-3 casi per Hodgkin e 10-11 casi per non Hodgkin ogni 100mila abitanti per anno. Quando parliamo di linfomi vanno però distinte due diverse categorie: i Linfomi di Hodgkin e i Linfomi non Hodgkin. A loro volta i Linfomi non Hodgkin si distinguono in una serie di altre varianti molto diverse le une dalle altre. Tra queste le due più caratteristiche e più importanti sono i linfomi a bassa malignità e quelli ad alta malignità. Ci sono stati in questi ultimi anni progressi interessanti. Vediamo quali con il dottor Santoro.
Linfomi di Hodgkin
È una forma di neoplasia del sistema linfatico. Si caratterizza per la presenza nel contesto della massa linfonodale di alcuni elementi neoplastici, peculiari di questa forma (cellule di Reed-Sternberg e cellule di Hodgkin), accanto a normali cellule di verosimile natura reattiva.
Negli ultimi anni c’è stato uno stimolo sempre maggiore nel cercare di ridurre quelli che erano gli effetti collaterali delle terapie. Abbiamo assistito a un processo di modifica dell’atteggiamento terapeutico teso a cercare di ridurre l’aggressività delle terapie. Un fatto perfettamente confermato negli stadi iniziali, dove si è visto che due o tre mesi di una chemioterapia, associata a un brevissimo trattamento radiante, è in grado di guarire oltre il 95% de casi. Rispetto al passato questo risultato si è ottenuto riducendo la durata del trattamento. Si è confermata, dunque, negli stadi iniziali la possibilità di guarire un’altissima percentuale di pazienti, con il vantaggio che la guarigione si può ottenere con un trattamento più breve e quindi effetti collaterali minori, sia nel breve sia nel lungo termine.
Per quanto riguarda la malattia avanzata, più estesa, dove si otteneva già la guarigione, ma solo nel 70-80% dei casi, in questi ultimi anni l’atteggiamento è stato ricorrere a chemioterapie più intensive per cercare di ottenere il miglioramento della probabilità di guarigione. Questo per arrivare anche nella malattia agli stadi più avanzati, a una probabilità di guarigione che raggiunga l’80-90%. E alcuni risultati preliminari di diversi schemi chemioterapici sembrano orientati alla possibilità di ottenere questo tipo di risposte, mediante l’utilizzo di chemioterapie un po’ più aggressive.
La novità, dunque, è che è cambiato lo schema di chemioterapia: ci sono farmaci nuovi (tra quelli adoperati molto spesso c’è la Navelbina) e vengono somministrati in maniera diversa rispetto agli schemi standard (si sono cioè accorciati i tempi di somministrazione della chemioterapia per ottenere una maggiore intensità e un risultato più valido in termini curativi). Mentre prima i cicli classici di chemio duravano circa 28 giorni adesso durano quasi la metà, dai 14 ai 21 giorni. Altra novità: contemporaneamente a questo si è visto che adoperando una chemioterapia più aggressiva probabilmente si può ridurre l’entità della radioterapia se non addirittura evitarla. E siccome la radioterapia può avere degli effetti collaterali importanti a lunga distanza, innegabilmente abbiamo un miglioramento dal punto di vista degli effetti collaterali.
Un ultimo aspetto estremamente interessante nell’ambito della malattia di Hodgkin è il trattamento di quelle forme che tendono a ricadere dopo una prima chemioterapia.
È una piccola percentuale di casi, una quota che si aggira complessivamente intorno al 15% dei pazienti con malattia di Hodgkin, che non guariscono dopo la prima cura e che quindi hanno bisogno di un secondo trattamento.
Ci sono dati interessanti partiti proprio dal gruppo di lavoro del Dipartimento di Oncologia diretto dal dottor Santoro, riguardo il nuovo protocollo usato per la cura di questi pazienti con una recidiva della malattia che abbina la chemioterapia all’autotrapianto di midollo.
All’Humanitas hanno dimostrato che utilizzando una nuova chemioterapia, il cui nome è IGEV, che prende il nome dai farmaci utilizzati (Ifosfamide, Gemcitabina, Vinorelbina), fatta per quattro cicli seguita poi dall’autotrapianto di midollo, si possono guarire più del 70% dei pazienti che non erano guariti con la prima terapia. I nuovi farmaci hanno il duplice scopo di ridurre la massa della malattia e favorire la mobilizzazione delle cellule staminali (ossia il loro passaggio dal midollo osseo al sangue periferico), che possono così essere raccolte (leucaferesi) e congelate in vista della re-infusione nel paziente.
Si tratta di una terapia che si fa in regime di day hospital, adatta a tutti i pazienti e i cui effetti collaterali sono molto ben controllati e modesti.
Linfomi non Hodgkin
Sono un gruppo eterogeneo di neoplasie che hanno origine dai linfociti B e T.
Questa eterogeneità dipende dai diversi aspetti istologici, dalla diversa sede di localizzazione, dall’età del paziente e dalla tendenza del linfoma a rimanere localizzato o a disseminarsi nell’organismo.
Il problema è diverso se parliamo di Linfomi non Hodgkin ad alta malignità o a bassa malignità.
Per i linfomi a bassa malignità, ancora oggi vale la regola che il primo trattamento non deve essere un trattamento aggressivo. Sono malattie in cui è difficile ottenere la guarigione e che sono tendenzialmente croniche. L’atteggiamento in linea di massima, almeno all’inizio, è di somministrare una cura relativamente blanda riservando eventuali procedure più aggressive compreso il trapianto autologo, allogenico, solo ai casi di pazienti giovani in ricaduta.
C’è un protocollo internazionale molto promettente, seguito anche all’Humanitas, basato sull’utilizzo dei radioimmunoconiugati: consiste nella somministrazione di un anticorpo (Zevalin) composto da una parte che ha il compito di riconoscere le cellule ammalate e da una parte radiomarcata che si lega alle cellule malate e, con un meccanismo radiante, le uccide insieme alle cellule circostanti in un raggio di 10 millimetri. Da qui l’efficacia della terapia anche sulla malattia residua minima, probabilmente responsabile delle recidive di malattia. Fludarabina, Mabthera e Zevalin, sono tutte nuove molecole che hanno dimostrato una grossa efficacia nel trattamento dei linfomi follicolari e dei linfomi a bassa malignità e che integrate con le modalità precedenti e con il trapianto sicuramente consentono una prospettiva di vita, e in qualche caso, anche di guarigione sicuramente migliore rispetto a quella che c’era precedentemente.
Per quanto riguarda l’ultima categoria, quella dei linfomi ad alto grado di malignità, le novità principali consistono nell’utilizzo di un anticorpo monoclonale (il Mabthera) che, unito alla classica chemioterapia, permette di guarire un 5-10% in più di pazienti. Anche per l’alto grado si può dire che l’impiego del Mabthera con la prima terapia, l’utilizzo di terapie ad alte dosi e miniallotrapianto per i casi più refrattari che non rispondono bene alla chemioterapia e in più (anche in questo caso come nell’Hodgkin) l’utilizzo di una chemioterapia più intensificata in fase iniziale (fatta ogni due settimane anziché ogni tre, come accadeva nel classico Ciop), consentono complessivamente di guarire un ulteriore 10% in più di pazienti.
Con questo protocollo si può ottenere, dunque, un miglioramento del risultato terapeutico in termini di sopravvivenza e di guarigione. Accanto al fumo di sigaretta, alcuni agenti chimici (per esempio alcune tinture per capelli o certi tipi di pesticidi e solventi), se assunti in quantità massiccia, come nel caso dell’uso professionale, sono sospettati di promuovere il processo di sviluppo del tumore.
Prevenzione
Non è purtroppo possibile prevenire l’insorgenza dei linfomi, se non evitando l’esposizione ai pochi fattori di rischio noti e in generale ai fattori di rischio comuni a tutti i tipi di cancro.
Sintomi
Nel caso dei linfomi Hodgkin

Il LH all’inizio si presenta generalmente con un ingrossamento dei linfonodi, nel 70-80 percento dei casi si tratta di quelli della regione cervicale; in queste circostanze si sentiranno, nella parte posteriore del collo, dei rigonfiamenti duri, non dolenti, che sebbene possono aderire ai tessuti profondi si muovono al tatto, palpando la zona.
Possono inoltre essere colpite altre zone linfatiche più profonde, cioè quelle mediastiniche (tra i due polmoni) e quelle lombo-aortiche (nella parte bassa e posteriore dell’addome). Generalmente la malattia si diffonde per zone linfatiche contigue.
Alcuni sintomi piuttosto comuni che si manifestano nel 30-40 percento dei casi sono febbre alta, sudorazioni notturne, perdita di peso e prurito in tutto il corpo. Queste espressioni possono anche precedere l’ingrossamento dei linfonodi e sono più frequentemente un segnale di malattia avanzata.
Altri segni generali di minor importanza possono essere la stanchezza e la mancanza di appetito. Inoltre in tutti i pazienti, indipendentemente dall’età, può coesistere un deficit dell’immunità cellulo-mediata (contatto diretto delle cellule con antigeni virali e/o batterici) con una riduzione dei linfociti T helper e con possibili gravi infezioni durante il decorso.
Nel caso dei linfomi non Hodgkin.
Il linfoma non-H si manifesta nella sua fase iniziale con un ingrossamento delle ghiandole linfatiche, localizzato, per esempio, in una o più stazioni linfonodali superficiali quali collo, ascelle e inguine, ma in un terzo dei casi possono essere colpite anche le vie digerenti superiori, l’intestino, il midollo osseo o la cute. In questi casi non è possibile individuare la malattia con la semplice palpazione e inoltre l’ingrossamento dei linfonodi di solito non è doloroso. Il linfoma si può diffondere dalla sede di origine ad altri linfonodi e infine alla milza, al fegato e al midollo osseo; la disseminazione delle cellule tumorali può anche avvenire nel sangue. Altre situazioni cliniche sospette sono un tumore extralinfonodale, come tumefazioni della pelle o dell’orbita e sintomi quali la febbre, le sudorazioni notturne, la perdita di peso e profonda astenia. Questi sintomi si manifestano con minor frequenza (10-15 percento) rispetto a quanto avviene nel linfoma di Hodgkin. In tutte queste condizioni la diagnosi va confermata sull’esame istologico della biopsia linfonodale.

Qualche cifra
Ogni anno in Italia circa 3000 persone contraggono il linfoma di H, mentre il linfoma Non H colpisce 11mila persone, in particolare anziani. Il linfoma di Hodgkin (LH) è un tumore relativamente raro, ma la sua incidenza è in aumento. Rappresenta il 30-40 percento di tutti i linfomi maligni. Sono considerati più a rischio di malattia i giovani fra 20 e 30 anni e gli anziani con età superiore a 70 anni, ma esistono casi anche nell’infanzia. I linfomi non Hodgkin sono un gruppo eterogeneo di tumori, che può derivare dalle ghiandole linfatiche, ma anche al di fuori di esse; nel 30 percento dei casi, infatti, questa malattia può insorgere in organi quali stomaco, intestino, cute e sistema nervoso centrale.
Sono tumori tipici dell’età adulta; la possibilità di ammalarsi aumenta con l’età e arriva quasi a una frequenza di 1 su 1.000 nelle persone con età superiore ai 70 anni. Esistono comunque casi in età pediatrica e giovanile.
L’incidenza è in aumento in varie parti del mondo, in seguito ai progressi diagnostici e alla diffusione dell’AIDS, che è una causa importante di linfoma non Hodgkin.

Fattori di rischio
I fattori di rischio sia nel Linfoma di Hodgkin sia in quello non Hodgkin, non sono noti con certezza.
Nel LH è presente talvolta un’associazione con l’infezione da Virus di Epstein-Barr, responsabile della mononucleosi infettiva. Sembra predisporre a questo tumore anche una deficienza del sistema immunitario.
Nel Linfoma Non-H esistono fattori predisponenti e causali quali le immunodeficienze, le malattie autoimmuni, alcuni agenti infettivi, chimici e fisici.

Per saperne di più
Per informazioni, clicca su www.humanitas.it oppure chiama il numero 02.8224.1. Il centralino di Humanitas è un servizio attivo 24 ore su 24. L’Istituto Clinico Humanitas si trova in via Manzoni, 56, 20089 - Rozzano (MI)

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