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Carcinoma mammario: diversa chirurgia, stesso risultato

Mariagrazia Villa, N. 6/7 giugno/luglio 2003

Asportare o conservare il più possibile? Secondo alcune ricerche, compiute negli Stati Uniti e in Italia, sembra che “ritagliare” il tumore sia tanto efficace quanto rimuoverlo insieme al tessuto sano circostante.
Il carcinoma mammario è la forma più frequente di tumore nelle donne e si caratterizza per la presenza di cellule tumorali maligne nel tessuto mammario. La mammella è costituita da 15-20 lobi che, a loro volta, sono formati da unità più piccole: i lobuli. Lobi e lobuli sono collegati fra di loro da “piccoli tubi” detti “dotti”. Il carcinoma più comune è quello “duttale”, che colpisce le cellule dei dotti, mentre il “lobulare” origina dai lobi e dai lobuli e viene riscontrato con maggior frequenza in entrambe le ghiandole mammarie.
Secondo il National Cancer Institute americano, i fattori di rischio principali sono: l’ereditarietà (i carcinomi mammari ereditari costituiscono il 5-10% di tutti i casi. Il rischio di sviluppare il tumore è di due volte maggiore se ci sono altri casi familiari, specie se si tratta di parenti di primo grado. In questi casi, la mammografia è consigliata fin dall'età di 30 anni. Poiché in alcune pazienti con carcinoma mammario sono stati trovati dei geni “difettosi”, che le predispongono a sviluppare con più facilità tale carcinoma, sono stati sviluppati dei test per identificarli prima che si manifestino come tumori); le terapie ormonali (i contraccettivi ormonali sono considerati pericolosi, anche se diversi studi sono concordi nel correlare il loro uso a un modesto incremento del rischio di sviluppare un cancro al seno); l’età (il rischio di sviluppare un carcinoma mammario è direttamente proporzionale agli anni della donna: più questa invecchia, più aumenta il rischio di tumore. La fascia d’età più colpita è quella intorno ai 65-80 anni, con tre picchi critici a 35, 55 e 60); le radiazioni (è rischiosa l’irradiazione della ghiandola mammaria in giovane età, soprattutto per la cura dei linfomi); lo stile di vita (sono ritenuti fattori di rischio, ma la loro influenza è ancora controversa: il sovrappeso, una dieta ricca di grassi saturi, il fumo, l’abuso di alcool); le affezioni benigne del seno (la presenza di modificazioni fibrocistiche di tipo proliferativo aumenta statisticamente il rischio di sviluppare nel tempo un carcinoma mammario).
Il cancro al seno si sviluppa molto lentamente e si valuta che occorrano in media circa dieci anni, tra la comparsa delle prime cellule cancerose e lo sviluppo di un tumore palpabile. Questo si presenta di forma irregolare, duro, indolore, ingrandisce localmente e aderisce ai tessuti vicini. Il tumore, infatti, si sviluppa a danno dei tessuti mammari e, poi, invade il muscolo pettorale, la parete toracica, i vasi e i linfonodi linfatici della regione. A uno stadio avanzato di sviluppo, si propaga a distanza tramite metastasi.
I sintomi legati alla presenza di un carcinoma mammario sono minimi: difficilmente è presente dolore per cui il segnale più importante è legato a modificazioni del tessuto mammario. Alterazioni della cute e del capezzolo e il riscontro di un nodulo sono segni che la donna può rilevare attraverso l’osservazione e l’autopalpazione del seno. In questo caso, è opportuno rivolgersi al proprio medico curante e richiedere un’indagine mammografica. La mammografia è una semplice radiografia della mammella in due proiezioni, in grado di evidenziare anche noduli molto piccoli. Un esame importante, che permette talvolta di rilevare un cancro in assenza di segni clinici, ed è consigliato a partire dai 35-40 anni.
Se viene riscontrato un nodulo, è necessario un accertamento bioptico. La biopsia con ago sottile, il cosiddetto “agoaspirato”, consente di prelevare alcune cellule da esaminare al microscopio per la diagnosi. L’asportazione chirurgica di un frammento di tessuto mammario, invece, la “biopsia”, permette di esaminarlo nel suo insieme.
Una volta definita la diagnosi, si procede alla stadiazione. L’operazione consiste nell’effettuare una serie di esami (radiografia del torace, scintigrafia ossea, ecografia epatica e mammografia bilaterale) per definire se il tumore si trova solo all’interno della mammella, o si è diffuso ad altri organi o alla mammella controlaterale.
È evidente che il trattamento del carcinoma mammario dipende dallo stadio della malattia, oltre che dall’età della paziente, dalle sue condizioni cliniche generali e dallo stato menopausale.
Le opzioni terapeutiche sono essenzialmente quattro: chirurgia (asportazione del carcinoma); radioterapia (uso di alte dosi di radiazioni per uccidere le cellule tumorali); chemioterapia (impiego di farmaci antineoplastici per distruggere le cellule cancerose); l’ormonoterapia (uso di farmaci per evitare la stimolazione ormonale alla crescita del cancro).
Dal punto di vista chirurgico, attualmente le strade possibili contro il tumore del seno sono quattro: la mastectomia, che comporta l'intera rimozione della ghiandola mammaria (la mastectomia radicale modificata è quella associata all’asportazione di parte dei muscoli della parete toracica e dei linfonodi ascellari); la quadrantectomia, che consiste nella rimozione del quadrante della mammella contenente il nodulo tumorale e si associa all’asportazione dei linfonodi ascellari; la nodulectomia, che è data dalla rimozione del nodulo tumorale e di una parte del tessuto sano circostante, di solito associata all’asportazione dei linfonodi del cavo ascellare; la lumpectomia, che evita l'esportazione dei tessuti sani circostanti i tumori, ma costringe le pazienti a sottoporsi a lunghi periodi di radioterapia.
Secondo uno studio compiuto dai ricercatori dell’Università di Pittsburgh (USA), la lumpectomia risulterebbe efficace quanto la mastectomia nel trattamento del carcinoma mammario. Hanno partecipato alla ricerca 1.851 donne con tumori mammari fino a 4 cm di diametro. In più di un terzo dei casi il tumore si era diffuso ai linfonodi ascellari. Le pazienti sono state assegnate in modo random a uno di tre trattamenti: mastectomia, lumpectomia, lumpectomia seguita da radiazione. Il periodo di follow-up è stato di 20 anni.
L’incidenza cumulativa di tumore recidivante della mammella ipsilaterale è stata del 14,3% nelle donne sottoposte a lumpectomia e irradiazione mammaria e del 39,2% nelle donne sottoposte a lumpectomia senza irradiazione. Nessuna significativa differenza, invece, è stata osservata riguardo alla sopravvivenza.
Il rapporto di rischio (hazard ratio, HR) di morte per le donne sottoposte alla sola lumpectomia rispetto alla mastectomia totale è risultato 1,05; l’HR di morte per le donne sottoposte alla lumpectomia seguita da irradiazione della mammella rispetto alla mastectomia totale è stato 0,97; l’HR di morte tra le donne sottoposte ad irradiazione postoperatoria della mammella e quelle sottoposte alla sola lumpectomia è risultato 0,91. Stando a questo studio, la lumpectomia seguita da irradiazione può essere considerata un’appropriata terapia per le donne con carcinoma mammario fino allo stadio II.
Ricercatori italiani, coordinati da Umberto Veronesi, hanno invece messo a confronto mastectomia radicale e chirurgia conservativa nel cancro al seno in fase iniziale.
Dal 1973 al 1980, 701 donne con carcinoma mammario in stadio precoce (diametro del tumore inferiore a 2 cm) sono state assegnate in modo random alla mastectomia radicale (349), o alla chirurgia conservativa (quadrantectomia) seguita da radioterapia (352). A partire dal ’76, le pazienti di entrambi i gruppi che presentavano linfonodi ascellari positivi sono state sottoposte a chemioterapia adiuvante con Ciclofosfamide, Metotrexato e Fluorouracile.
Nel gruppo sottoposto a chirurgia conservativa, 30 donne hanno presentato una recidiva tumorale alla stessa mammella, contro 8 donne nel gruppo che aveva subito una mastectomia radicale. Non sono stati, invece, osservati tumori mammari controlaterali, metastasi a distanza o altri cancri.
Dopo un periodo d’osservazione di 20 anni, la percentuale di morte per tutte le cause è stata del 41.7% nel gruppo sottoposto a quadrantectomia e del 41.2% nel gruppo sottoposto a mastectomia radicale. La percentuale di morte per carcinoma mammario è stata, invece, del 26.1% e 24.3% rispettivamente. Questo studio mostra che la sopravvivenza nel lungo periodo tra le donne sottoposte a mastectomia radicale o a chirurgia conservativa è la stessa. Pertanto, per le pazienti con tumori della mammella relativamente piccoli, la chirurgia conservativa può diventare il trattamento d’elezione.
Circa i tre quarti delle pazienti con carcinoma mammario che potrebbero essere operate con lumpectomia, però, preferiscono modalità d’intervento chirurgico più radicali, per evitare gli effetti collaterali della radioterapia (transitori, quali nausea, spossatezza, dermatite da raggi, perdita dei capelli, o permanenti, come iperpigmentazione cutanea associata talvolta a teleangectasie).
Di recente, in Inghilterra è stato eseguito un nuovo intervento che potrebbe risolvere il problema. Il tumore del seno, preso allo stadio iniziale, viene rimosso chirurgicamente senza toccare i linfonodi o i tessuti circostanti e, successivamente, s’inserisce, nella cavità lasciata dal cancro, una sfera di metallo che, per circa venti minuti, emana radiazioni curative, quindi la sfera viene tolta prima di terminare l'intervento. Tali radiazioni, emesse durante l’operazione, sostituirebbero i lunghi cicli di radioterapia. Al momento, è stato sperimentato su trenta pazienti e con ottimi risultati.
La radioterapia tradizionale consiste nell’impiego di radiazioni ionizzanti ad alta energia (generalmente fotoni gamma - telecobaltoterapia - o fotoni X), indirizzate con precisione verso la parte malata, al fine di distruggere quei microscopici focolai tumorali eventualmente presenti nella ghiandola mammaria residua, che possono essere sede di localizzazioni neoplastiche occulte sub-cliniche. Tutto questo per ridurre le recidive locoregionali, ossia le riprese tumorali nella sede di intervento e nei distretti vicini.
La terapia radiante ha inizio generalmente qualche settimana dopo l'intervento chirurgico e si conclude nell’arco di 30-40 giorni. Per ridurne gli effetti collaterali, la dose totale di radiazioni viene suddivisa in quantità più piccole o “frazioni”, che costituiscono nell'insieme il ciclo completo di trattamento.
Per quanto riguarda le altre opzioni terapeutiche, i chemioterapici non solo sono in grado di bloccare la proliferazione delle cellule tumorali, ma anche di controllare i sintomi della malattia e di garantire un livello accettabile di qualità della vita con minimi effetti tossici. La chemioterapia, somministrabile in compresse oppure in infusione endovenosa o iniezione, è un trattamento cosiddetto “sistemico”, perché i farmaci entrano nella circolazione sanguigna e raggiungono tutti i tessuti del corpo. A volte, è somministrata con funzione adiuvante, ossia dopo intervento chirurgico, anche se il tumore è stato rimosso completamente, per assicurarsi che tutte le cellule tumorali vengano eliminate.
L’ormonoterapia, invece, trae origine dal fatto che alcuni carcinomi mammari sono stimolati, nel loro sviluppo, dagli ormoni femminili. Per individuarli, esiste un test che valuta la presenza dei recettori ormonali. Quando le cellule di un cancro al seno possiedono i recettori per gli estrogeni e/o il progesterone, sono potenzialmente sensibili a una terapia ormonale, terapia che impedisce che gli ormoni femminili stimolino la crescita del tumore.

I diversi stadi del carcinoma mammario
Secondo il National Cancer Institute americano, nel carcinoma mammario si possono individuare i seguenti stadi, così definibili:

  • Stadio 0
    Carcinoma duttale in situ e carcinoma lobulare in situ. Sono forme iniziali di carcinoma mammario, che non hanno ancora manifestato segni di infiltrazione.
  • Stadio I
    Il carcinoma si presenta infiltrante con un diametro massimo di 2 cm, senza diffusione al di fuori della ghiandola mammaria.
  • Stadio II
    Il carcinoma infiltrante ha un diametro compreso fra 2 e 5 cm con o senza metastasi linfonodali ascellari, oppure ha un diametro superiore a 5 cm, ma senza metastasi linfonodali, oppure ha un diametro inferiore ai 2 cm, ma con metastasi linfonodali.
  • Stadio III A
    Il carcinoma infiltrante ha un diametro inferiore ai 5 cm, ma sono presenti metastasi linfonodali e i linfonodi sono fusi fra loro o adesi ad altre strutture del cavo ascellare, oppure il tumore ha un diametro superiore ai 5 cm e ha interessato i linfonodi ascellari (che non sono fusi tra loro).
  • Stadio III B
    Il tumore ha interessato i tessuti vicini alla mammella (cute, parete toracica, muscolo e coste), oppure il tumore ha dato metastasi nei linfonodi all’interno del torace.
  • Stadio IV
    Il tumore, oltre a interessare la mammella, si è diffuso ad altri organi, più spesso all’osso, al polmone, al fegato, al cervello, alla cute o ai linfonodi del collo.

Esistono, poi, particolari tumori mammari:

  • Carcinoma infiammatorio
    È una forma piuttosto rara, in cui la mammella si presenta calda ed edematosa, con cute arrossata, come in presenza di una mastite. È un tumore molto aggressivo, che tende a diffondersi rapidamente.
  • Carcinoma recidivato
    La malattia può ripresentarsi, anche dopo un trattamento radicale, nella mammella operata, nella cute della parete toracica o in qualsiasi altra parte del corpo.

Radioterapia: più breve, ma intensa
Presso l'Hamilton Regional Cancer Center di Ontario, in Canada, il dottor Timothy Whelan ha scoperto che, in seguito a un intervento chirurgico destinato ad asportare un tumore del seno, è possibile applicare un ciclo di radioterapia breve ma intenso, con un miglioramento della qualità della vita delle pazienti, ottenendo gli stessi risultati derivanti da un ciclo più lungo ma più blando, fino ad oggi utilizzato in questi casi.
Whelan ha seguito per alcuni anni la storia clinica di 1.234 pazienti che avevano subìto una lumpectomia e, quindi, erano costrette a sottoporsi a un trattamento radioterapico per ridurre i rischi di recidive. Dopo l'intervento chirurgico, le donne sono state suddivise in due gruppi, di cui uno è stato trattato con un ciclo consistente di radioterapia per 22 giorni e l'altro con uno più leggero, ma della durata di 35 giorni. A distanza di cinque anni, il tasso di sopravvivenza è stato pari al 97.2% per il primo gruppo e al 96.8% per il secondo. Un risultato in sostanza identico ai fini terapeutici, ma di certo un ciclo radioterapico più breve influisce positivamente sulla qualità della vita delle donne che, peraltro, nel corso dei trattamenti, non hanno riferito alcun effetto collaterale e rari danni estetici a carico della pelle.
Gli effetti a lungo termine della radioterapia sulla mortalità da carcinoma mammario rimane, comunque, incerta. È stata compiuta un’analisi dall’Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, che ha preso in considerazione un gruppo di 20 mila donne per un periodo di osservazione di 20 anni. La radioterapia, in grado di produrre una riduzione di due terzi delle recidive locali, ha aumentato la sopravvivenza a 20 anni del 2-4% (a eccezione delle donne che presentavano un rischio molto basso di recidive locali). Nelle giovani donne, però, il rischio medio osservato potrebbe ridurre il beneficio di una maggiore sopravvivenza.

Indirizzi utili

  • Aviano
    Centro di Riferimento Oncologico, tel. 0434.659111.
  • Bari
    Istituto Oncologico, tel. 080.5555111.
  • Firenze
    Ospedale Careggi, Presidio Prevenzione Oncologica,
    tel. 055.5001111.
  • Genova
    Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, tel. 010.56001.
  • Milano
    Istituto Europeo di Oncologia,
    Divisione di Senologia e ginecologia, tel. 02.574891.
    Istituto Nazionale Tumori, tel. 02.23901.
    Università, Clinica Ostetrico Ginecologica Mangiagalli,
    tel. 02.57991.
    Università, Clinica Chirurgica, tel. 02.5462900.
    Ospedale San Raffaele, Cattedra di Chirurgia Generale,
    tel. 02.26432661.
  • Napoli
    Istituto Nazionale Tumori, “Fondazione G. Pascale”,
    Divisione di Senologia, tel. 081.5903111.
  • Palermo
    Ospedale Oncologico “Maurizio Ascoli”, tel. 091.420846.
  • Parma
    Università, Istituto Clinica Chirurgica tel. 0521.9021.
  • Pavia
    Fondazione Salvatore Maugeri
    Via Ferrata, 8 - 27100 Pavia
    Chirurgia generale e mininvasiva (Professor Antonio Catona)
    tel. 0382.592 298; 592 292 (segreteria) - fax 0382.592 073
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    tel. 0382,592277
  • Perugia
    Policlinico Monteluce, Clinica Chirurgica Generale,
    tel. 075.5781.
  • Roma
    Istituto Regina Elena, tel. 06.49851.
    Ospedale Fatebenefratelli, isola Tiberina, tel. 06.68371.
    Policlinico Gemelli, Policlinico Gemelli Clinica
    Ostetrica e Ginecologica, tel. 06.30154511.
    Università Cattolica, tel. 06.301511.
    Università La Sapienza, Clinica Chirurgia,
    tel. 06.49971-4450741.
    San Giovanni Rotondo (FG)
    Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, tel. 0882.410111.
  • Varese
    Ospedale di Circolo, Istituto Clinica Chirurgica II,
    tel. 0332.278111.
  • Monza (MI)
    Ospedale San Gerardo,
    Clinica Universitaria Ostetrico-ginecologica, tel. 039.2331.
  • Napoli
    Istituto Nazionale Tumori, “Fondazione G. Pascale”,
    tel. 081.5903111.
  • Padova
    Università, Clinica Ostetrica e Ginecologica, tel. 049.8213410.
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    Ospedale San Giovanni
    Antica Sede Divisione di Chirurgia Oncologica,
    tel. 011.5754866-5754860.
    Ospedale Mauriziano Umberto I Università,
    Divisione di Ostetricia e Ginecologia, tel. 011.5080680.
    Ospedale Le Molinette,
    IV Divisione di Chirurgia Generale, tel. 011.6331633.

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