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Fattori di rischio: si aggiunga il sesso

Mariagrazia Villa, N. 4 aprile 2003

Non solo l’AIDS, o sindrome da immunodeficienza acquisita, e altre gravi malattie si trasmettono per via sessuale. Anche alcune forme tumorali, associate a determinati agenti infettivi, si contraggono nello stesso modo. Il carcinoma anale, ad esempio, è una di queste.
Sulla base di recenti studi epidemiologici, l’ipotesi più accreditata, nell’eziologia della maggior parte dei casi di questa neoplasia, sembra quella dell’infezione della mucosa anale da parte dei tipi di papilloma virus umano (HPV, acronimo di Human Papilloma Viruses), già noti per essere coinvolti nei tumori della cervice uterina.
Uno studio caso-controllo danese-svedese ha mostrato però come, oltre al fumo di tabacco, considerato un fattore di rischio, e lo stato di salute del sistema immunitario, anche lesioni anali benigne, tipo nelle emorroidi (varici, ossia dilatazioni permanenti, delle vene che irrorano l’area ano-rettale), e l’infiammazione anale, come nel morbo di Crohn (malattia infiammatoria intestinale), possano essere responsabili dell’aumento dell’incidenza di questa neoplasia.
In Danimarca l’insorgenza del carcinoma squamoso anale per 100.000 persone l’anno è aumentata durante il periodo 1943-1997 dallo 0,2, sia tra gli uomini che tra le donne, allo 0,5 tra la popolazione maschile e all’1 tra quella femminile. Questi dati confermano la stretta correlazione tra comportamento sessualmente attivo, soprattutto l’avere più relazioni non fisse, e la possibilità di sviluppare un tumore anale, poiché la prevalenza dell’infezione da HPV é molto alta negli adulti sessualmente attivi (il picco massimo d’infezione si riscontra negli individui dai 18 ai 28 anni) e aumenta con il numero di partners sessuali. Non a caso, l’incidenza del tumore è elevata tra gli uomini omosessuali e tra le donne che hanno rapporti anali con più partner.
Non essendo ancora disponibile un vaccino per l’HPV, l’unico modo per prevenire l’infezione è ridurre le pratiche sessuali a rischio. E, qualora si riscontri l’infezione, occorre trattarla subito e con terapie adeguate affinché non degeneri in una forma di cancro. Un’infezione persistente, infatti, svolge un ruolo significativo nella carcinogenesi.
A seconda del segmento di canale anale che risulta colpito, può svilupparsi un differente tipo di tumore. Il tratto terminale dell’intestino è il canale anale, il quale si può suddividere in un segmento superiore, uno intermedio e uno inferiore, ciascuno dotato di un diverso rivestimento di parete, detto “epitelio”. Il segmento superiore è rivestito da epitelio ghiandolare, simile a quello del soprastante tratto alimentare; l’intermedio è coperto da epitelio cosiddetto “di transizione o cloacale”; quello inferiore da epitelio pavimentoso stratificato, simile a quello della pelle. Dall’epitelio ghiandolare derivano gli adenocarcinomi, dall’epitelio di transizione sorgono i tumori cloacogenici o basaloidi, da quello pavimentoso i tumori epidermoidi. Una varietà di tumore derivato dall’epitelio del canale anale è poi il melanoma.
Il carcinoma anale dà sintomi precisi: dal prurito al dolore anale, dalle tumefazioni anali dure oppure ulcerate a saltuari sanguinamenti. La diagnosi può essere eseguita attraverso un’accurata visita proctologica (la proctologia è la branca della medicina che si occupa della diagnosi e della terapia delle patologie interessanti retto e ano), con anamnesi, anorettoscopia e biopsia anale, e tramite una serie di esami strumentali: ecoendoscopia, colonscopia, TC addome, RNM pelvi. La terapia varia a seconda dell’estensione e del grado di diffusione della malattia: escissione locale, resezione addomino-perineale, radio e/o chemioterapia.
Ma perché l’HPV è coinvolto nei carcinomi anali?
Lo abbiamo chiesto al professor Umberto Tirelli, Direttore del Dipartimento di Oncologia Medica e Primario dell’omonima Divisione al Centro di Riferimento Oncologico Istituto Nazionale Tumori di Aviano. Specialista in oncologia, ematologia e malattie infettive e professore di Oncologia Medica presso la Facoltà di Medicina dell’Università di Udine, da tempo si occupa di neoplasie associate ad agenti infettivi.
“Si è sempre pensato che i tumori anali debbano essere più frequenti in persone che abbiano avuto infezioni che si trasmettono per via sessuale. I carcinomi anali sono stati evidenziati, anche prima dell’epidemia dell’AIDS, in maniera più frequente negli omosessuali e nei soggetti con problemi di immunodeficienza, per esempio nei trapiantati del rene che ricevono terapie di immunosoppressione prolungata. Per i tumori anali, quindi, c’è una connessione con le infezioni virali trasmesse sessualmente, da una parte, e con l’immunodeficienza, dall’altra”.
E quand’è arrivato l’AIDS?
“Si è rilevato, nel contesto di un controllo sull’epidemia per quanto riguarda la mortalità, che, pur essendo l’infezione diffusa tanto quanto prima, nella popolazione sieropositiva che vive più a lungo perché non muore per AIDS conclamato grazie alle cure oggi disponibili, i tumori dell’ano sono in continua crescita”. Un dato che contrasta con quanto è emerso da una ricerca compiuta in Usa, secondo cui l’immunosoppressione non sarebbe un fattore di rischio per il carcinoma anale: su 309.365 pazienti con AIDS non è stato osservato un aumento della percentuale di questa forma di cancro nei primi due anni dopo la diagnosi della malattia. Ma, forse, la spiegazione potrebbe essere che il tumore anale ha bisogno di più tempo per manifestarsi.
“I tumori dell’ano sono proprio quelli per cui occorre programmare, come peraltro stiamo già facendo qui ad Aviano, dei progetti di prevenzione e di diagnosi precoce, sulla falsariga di quanto avviene con il pap-test per i tumori del collo dell’utero. Anche nell’ano, infatti, ci sono delle forme pre-neoplastiche maligne che possono essere controllate con un’anoscopia, ad esempio, e risolte chirurgicamente. Forme che, se non vengono diagnosticate e curate, possono trasformarsi in un tumore con tutte le problematiche connesse”.
Attualmente in Italia, all’interno di un progetto finanziato dall’Istituto Superiore di Sanità, è in corso uno studio biologico, clinico ed epidemiologico molto importante, coordinato dal professor Tirelli, che coinvolge i principali istituti medici nazionali, in cui “si valuta proprio il ruolo dell’HPV nelle patologie pre-neoplastiche e neoplastiche sia del tratto anogenitale che di quello testa-collo, sia nei soggetti sieropositivi che nella popolazione in generale. Si stanno raccogliendo molti dati, sia biologici e clinici che epidemiologici e personali, legati soprattutto al comportamento sessuale, per comprendere meglio alcune questioni: ad esempio, quanto siano coinvolti anche altri virus, oltre l’HPV. Stiamo studiando, inoltre, gli aspetti immunologici, che sono fondamentali, perché l’immunodeficienza, come quella causata dal virus dell’AIDS, può predisporre a queste forme tumorali”.
Esistono già dei dati preliminari (non definitivi, perché lo studio, partito due anni fa, si concluderà tra altri due anni), raccolti su centinaia e centinaia di pazienti, che “dimostrano una stretta correlazione tra certi ceppi oncogeni dell’HPV, come il 16 e il 18, e i tumori dell’ano”.
Gli Human Papilloma Viruses (HPV) sono agenti virali notoriamente messi in connessione con il carcinoma della cervice uterina, in particolare proprio i tipi 16 e 18, considerati senz’altro carcinogenici per l’uomo. L’HPV é responsabile dell’80 per cento dei carcinomi del collo dell’utero che si verificano nei Paesi industrializzati e nel 90 per cento in quelli in via di sviluppo.
Gli HPV possono anche causare carcinomi squamosi della vulva e del pene, non solo dell’ano. Sembra che questi virus causino quasi 30 mila casi di carcinoma della vulva nel mondo.
Infine, esistono altri tumori tendenzialmente associabili all’HPV, soprattutto quelli del capo e collo, dell’esofago e della cute.
Attualmente, si conoscono oltre un centinaio di tipi di HPV e l’infezione può coinvolgere qualsiasi parte del corpo: dalle mani alle ginocchia, dai piedi al viso. Più di 20 tipi di HPV possono infettare il tratto anogenitale, determinando tre forme di infezione: clinica, subclinica o latente. La forma clinica è la verruca genitale; la subclinica non è visibile ad occhio nudo, ma lo è al microscopio; quella latente viene messa in evidenza solo utilizzando tecniche molecolari.
I fattori che influenzano il passaggio tra i diversi stati infettivi sono ancora poco conosciuti, ma sembra giocare un ruolo importante il sistema autoimmunitario.
Verruche anogenitali visibili sono solitamente causate da HPV di tipo 6 o 11, e le lesioni possono apparire su vulva, cervice uterina, vagina, pene, scroto, uretra e ano. Lesioni intra-anali sono predominanti in pazienti che abbiano avuto rapporti anali e vanno distinte da quelle perianali, che possono invece avvenire in uomini e donne che non hanno praticato sesso anale.
Gli HPV 6 e 11 sono stati associati anche a lesioni congiuntivali, nasali, orali e laringee, ma avendo un basso potenziale oncogenico, sono raramente in relazione con il carcinoma invasivo a cellule squamose del tratto anogenitale. Altri tipi di HPV anogenitale, invece, ad esempio 16, 18, 31, 33 e 45, hanno carattere oncogenico e sono da mettere in connessione con la neoplasia intraepiteliale cervicale, vulvare, del pene, la displasia intraepiteliale anogenitale e il carcinoma a cellule squamose.
Studi recenti suggeriscono che le lesioni visibili del tratto genitale dovute a infezioni da HPV (anche da più ceppi contemporaneamente) sono presenti in circa l’1 per cento degli adulti sessualmente attivi negli USA e che almeno il 15 per cento ha un’infezione subclinica o latente.
Come si trasmette l’HPV anogenitale?
Non attraverso il sangue o lo sperma, ma per contatto diretto, tramite le membrane mucose e l’adiacente rivestimento genitale (è possibile trasmettere il virus anche con il sesso orale, ma di rado: la bocca non è un ambiente ospitale per i ceppi genitali di HPV). La trasmissione è comune sia perché le lesioni spesso non vengono notate, trovandosi in zone non facilmente ispezionabili, o sono poco evidenti (subcliniche), sia perché non provocano quasi mai dolore. La trasmissione per via sessuale è la più frequente, ma può avvenire anche in senso verticale (da madre infetta a feto, durante il parto), o da autoinoculazione.
Il periodo di latenza dell’HPV è variabile: le lesioni appaiono dopo 3-6 mesi, di solito, ma anche dopo più tempo, soprattutto nei pazienti immunodepressi o in persone che, inattive sessualmente da molti anni, sviluppano improvvisamente delle lesioni.
Si pensa, ma non è provato, che le verruche clinicamente visibili diano una maggiore probabilità di trasmissione e che il loro trattamento diminuisca questa probabilità (se non si ripresentano l’anno seguente la cura, il rischio di trasmissione si riduce di molto). La maggior parte delle ricerche non dimostra benefici nell’uso del profilattico per prevenire la trasmissione del virus (non protegge da tutti i contatti anogenitali cute-cute), ma l’uso regolare del condom migliora la cura delle lesioni cliniche e subcliniche ed è consigliabile usarlo finché le verruche non siano scomparse.
Ancora tutto da comprendere quanto il sistema immunitario sia in grado, in base alla propria forza o debolezza, d’eliminare completamente l’HPV dal corpo, o di farlo emergere, laddove sia latente a uno stadio non diagnosticabile.
Attualmente, mentre esiste il Pap-Test, lo screening per evidenziare anomalie precoci della cervice uterina che, non trattate o ignorate, possono progredire verso un cancro, non si conosce ancora come eseguire uno screening efficace per le lesioni intraepiteliali squamose in siti anogenitali non cervicali, quali le lesioni anali.

Infezioni a rischio
Il primo a dimostrare che alcune forme tumorali possono essere associate a infezioni batteriche o virali è stato il patologo americano Francis Peyton Rous nel 1911, con il suo classico lavoro sul virus del sarcoma dei polli. Negli ultimi vent’anni, si è poi accumulata l’evidenza clinica che diversi agenti infettivi hanno un ruolo significativo nell’insorgenza e nello sviluppo di un cancro.
Complessivamente, si stima che circa il 15 per cento di tutte le neoplasie siano attribuibili ad agenti infettivi, almeno secondo dati relativi al 1990. La percentuale di cancro dovuta ad infezione é molto più alta nei Paesi in via di sviluppo (25 per cento circa), che in quelli sviluppati (7 per cento circa).
Oltre agli Human Papilloma Viruses, esistono molti altri agenti infettivi corresponsabili, in concomitanza con altri fattori di rischio, di un tumore.
I virus epatitici (dell’epatite B e C) sono associati al carcinoma epatocellulare. Si pensa che oltre la metà di tutti i tumori del fegato nel mondo siano dovuti a una infezione da epatite B, per la quale esiste, peraltro, un vaccino che, solo in un anno, potrebbe prevenire almeno 300 mila nuovi casi di queste neoplasie. Il virus dell’epatite C, oltre ad essere coinvolto negli epatocarcinomi, é da mettere in relazione anche con alcuni linfomi maligni.
L’helicobacter pylori, batterio isolato per la prima volta in biopsie gastriche nel 1982, viene considerato carcinogenico già da una decina d’anni e messo in correlazione con un raro linfoma gastrico. Il numero di nuovi casi di carcinoma dello stomaco attribuibili all’helicobacter pylori é di circa 350 mila e costituisce il 40 per cento di tutti i tumori dello stomaco nel mondo. Di certo, l’eradicazione del batterio con un adeguato trattamento antibiotico diminuisce il fattore di rischio.
Il virus HIV (Human Immunodeficency Virus) o virus dell’AIDS é associato a due tumori: il sarcoma di Kaposi e il linfoma non-Hodgkin, anche se non direttamente, ma attraverso lo stato d’immunodeficienza che determina. Nei pazienti con HIV, tra l’altro, anche la malattia di Hodgkin é aumentata dal punto di vista epidemiologico e altri tumori, come quelli del capo e collo, del testicolo, melanomi e carcinomi anali, sono in aumento nella popolazione sieropositiva all’HIV.
L’HHV8 (Human Herpes Virus di tipo 8) o Kaposi Sarcoma Herpes Virus é ritenuto la causa del Kaposi, anche al di fuori dell’infezione da HIV, ed é associato pure ad altri tumori, quali il linfoma delle cavità sierose e la linfoadenopatia di Castleman.
L’EBV (Epstein Barr Virus) è un virus erpetico considerato carcinogenico nei riguardi del linfoma di Burkitt, un linfoma frequente nei pazienti immunodepressi, del linfoma di Hodgkin di tipo T, nella malattia di Hodgkin e nel carcinoma naso-faringeo.
L’HTLV1 (Human T-cell Leucemia-lymphoma Virus di tipo 1), invece, é ritenuto in grado di sviluppare un tumore nell’uomo, causando la leucemia acuta di tipo T.
Infine, l’infezione con schistosoma, un genere di vermi diffusi nei climi tropicali, è stata correlata con i tumori della vescica, mentre l’opisthorchis viverrini, un tipo di vermi endemico nel Sud-Est asiatico, é considerato carcinogenico, perché può portare al colangiocarcinoma del fegato.

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http://www.cancer.org/health.html: Breast Health
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OncoLink (http://cancer.med.upenn.edu/)
Uno dei punti di partenza più completi per tutte le informazioni sui tumori

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