Novità chirurgiche da San Francisco

Monica Melotti, N. 11/12 novembre/dicembre 2002

Più di quindicimila chirurghi sono stati accreditati al Moscone Center di San Francisco dove, dal 6 al 10 ottobre di quest’anno, si è svolto l’88° Congresso annuale dell’American College of Surgeons. L’evento è stato l’occasione per fare il punto sulle ultime tecniche chirurgiche, vista l’ampia affluenza di chirurghi provenienti da tutto il mondo che hanno potuto illustrare i risultati raggiunti nei loro interventi. “Prevenzione Tumori” era presente e ha seguito alcune sessioni del Congresso.
Durante il simposio sono stati tenuti 30 corsi di specializzazione, oltre 150 ore di sessioni speciali e centinaia di dimostrazioni di nuove apparecchiature chirurgiche, di manipoli sofisticati, di laser ad altissima tecnologia.
Molti gli argomenti discussi, tra i quali la chirurgia robotica e laparoscopica, l’applicazione delle cellule staminali nella pratica clinica, il cuore artificiale, il bendaggio gastrico e i trattamenti più innovati per i tumori gastro-intestinali.
Una sessione molto interessante è stata quella in merito alla chirurgia robotica, dove è stato presentato un intervento, unico al mondo, di gastrectomia eseguito con l’ausilio del robot “Da Vinci” da parte del professor Pier Cristoforo Giulianotti, direttore dell’Unità Operativa di Chirurgia Generale dell’Ospedale Misericordia di Grosseto. Da sottolineare che l’Italia detiene il primato, in Europa, del numero di robot negli ospedali, che trovano applicazione nella chirurgia generale, toracica e cardiaca.
Il futuro della chirurgia robotica
La chirurgia robotica promette sviluppi molto interessanti.
Il robot entrerà nella sale operatorie per eseguire interventi sempre più complessi e per integrarsi con altri mezzi diagnostici, come la risonanza, lo scanner e altri. In pratica, in un prossimo futuro, sarà possibile mettere una sonda su un braccio del robot ed eseguire l’ecografia mentre si sta operando.
Già da un mese, presso l’Unità Operativa di Chirurgia generale dell’Ospedale Misericordia di Grosseto, è disponibile il prototipo di robot a quattro braccia. "Questo robot permetterà di eseguire operazioni più articolate" – spiega il professor Giulianotti – "in pratica sarà possibile aumentare la complessità delle manovre, assicurare un intervento ancora più preciso e una più rapida esecuzione delle suture chirurgiche. Una “manina” robotica tiene il tessuto umano, l’altra l’ago, la terza il filo (adesso questo compito viene eseguito dal secondo chirurgo) e nella quarta la strumentazione ottica". Ma il futuro della robotica riserva ancora sorprese. Sarà possibile infatti ampliare la memoria del robot. Attualmente il robot ha una memoria spaziale, in pratica la macchina è in grado di orientarsi a 360 gradi. Ha già un’autocoscienza della propria posizione. Ma col tempo potrà memorizzare tutti gli interventi che sono stati eseguiti, come un computer che gioca una partita di scacchi contro un essere umano ed è sicuro della vittoria perché ha memorizzato tutte le diverse possibilità di mosse. Lo stesso procedimento accadrà col robot: la macchina sarà in grado di avvisare il chirurgo se non sta procedendo in modo corretto durante l’intervento perché avrà immagazzinato nella sua memoria un intervento simile. Ci sarà anche la possibilità di ampliare le manine del robot: cinque, sei, sette…e di rendere il sistema miniaturizzato e quindi meno ingombrante. Queste nuove generazioni di robot saranno pronte tra pochi anni. È chiaro che i vantaggi sono notevoli: operazioni estremamente sofisticate e accurate, suture rapide, decorsi post-operatori dimezzati e una maggiore sicurezza da parte del chirurgo che potrà “azzardare” manovre interne. Le possibilità della chirurgia robotica appaiono quindi amplissime. Uno scenario futuribile sarà costituito da due console, due chirurghi che operano in contemporanea e tante braccia robotiche. I costi? Appaiono all’inizio elevati, occorre un investimento a lungo termine, ma saranno comunque compensati sia dal tempo che dai risultati. Un notevole decremento della spesa sanitaria determinato dalla netta riduzione della degenza post-operatoria, diminuzione delle complicanze, rapida ripresa del paziente dopo l’intervento.
La gastrectomia eseguita col robot
La chirurgia del futuro prevederà sempre di più interventi selettivi, con la riduzione del trauma post-chirugico per il paziente, diminuito dolore post-operatorio, tempi di degenza brevi, incisioni chirurgiche limitate e rispettose dell’estetica, ripresa precoce delle normali attività lavorative.
La chirurgia robotica rappresenta il primo passo lungo questo cammino.
L’intervento presentato a San Francisco è unico al mondo. Si tratta di una gastrectomia con tecnica completamente mininvasiva, eseguita con l’ausilio del robot “Da Vinci”. L’operazione è stata eseguita dal professor Giulianotti all’Ospedale di Grosseto. “L’intervento eseguito col sistema robotico combinato con le modalità tipiche della laparoscopia classica diventa molto preciso e i tempi del decorso post-operatorio, grazie ad un trauma molto ridotto, diminuiscono in modo drastico. Per le gastrectomie del 20-30 per cento, mentre per le colicestectomie del 50 per cento” – spiega il professor Giulianotti –. "L’intervento di gastrectomia, presentato al Congresso, è stato eseguito su un paziente di 70 anni, affetto da un tumore allo stomaco. Oltre alla resezione dello stomaco, è stata eseguita un’asportazione completa dei linfonodi regionali (attorno all’aorta, al fegato e al pancreas). L’utilizzo del robot ha reso più accurata e ha facilitato questa complessa fase chirurgica. L’intervento è durato circa tre ore e dopo circa una settimana il paziente è tornato a casa e ora conduce una vita normale. Di solito questo intervento viene eseguito “a cielo aperto” ed è piuttosto invasivo comportando per il paziente un decorso post-operatorio senz’altro più complesso e doloroso. Col sistema robotico, invece, è possibile eseguire l’intervento in laparoscopia, ottenendo tutti i vantaggi di questa tecnica, in più migliorando la qualità della procedura chirurgica.
L’intervento prevede quattro/cinque incisioni di 5-10 millimetri sull’addome, che consentono di inserire gli strumenti manovrati dalle braccia robotiche (una porta l’ottica, le altre due gli esecutori materiali dell’intervento)".
Grosseto, circa 200 interventi eseguiti col robot
L’Unità Operativa di Chirurgia Generale dell’Ospedale Misericordia di Grosseto vanta una casistica di circa 200 procedure robotiche, eseguite dall’ottobre del 2000 ad oggi, tra cui colecistectomie, esofagectomie, plastiche antireflusso, pancreasectomie, resezioni gastriche, resezioni polmonari e resezioni coliche. I vantaggi eseguiti col sistema robotico sono notevoli rispetto alla tecnica “a cielo aperto” e alla laparoscopia convenzionale: interventi estremamente accurati, suture microscopiche, degenza e convalescenza ridotte, drastico calo delle infezioni. "Nell’intervento di colecistectomia i tempi si accorciano notevolmente e la procedura viene eseguita in 15 minuti. Il giorno dopo il paziente può tornare a casa" – dice il professor Giulianotti – ."Nelle resezioni complesse, invece, la durata dell’intervento è più lunga, perché siamo ancora in una fase di messa a punto.
Ma nonostante i tempi operatori non siano ancora standardizzati i vantaggi tecnici sono notevoli e la dissezione risulta perfetta. Gli interventi eseguiti col sistema robotico trovano le stesse indicazioni degli interventi eseguiti in chirurgia mininvasiva tradizionale. Presso l’Ospedale di Grosseto, con il sistema robotico, sono state eseguite una ventina di gastrectomie. I vantaggi per il paziente con questa tecnica mininvasiva sono notevoli: la notevole diminuzione del dolore post-operatorio, la precoce mobilizzazione, la rapida ripresa della funzione digestiva, l’assenza di complicanze inerenti alla ferita chirurgica e alle formazioni di aderenze peritoneali.
I vantaggi per il chirurgo
Oltre ai vantaggi per il paziente, bisogna anche considerare quelli per il chirurgo. Il chirurgo non è più a contatto con il malato, ma sta ad alcuni metri comodamente seduto dietro a una console. Dalla sua postazione può osservare l’interno dell’addome del paziente su un video tridimensionale, completamente immerso nel campo operatorio (in laparoscopia l’immagine è bidimensionale) e azionare le braccia del robot muovendo delle manopole (master) che si trovano sulla console. Questi movimenti vengono demoltiplicati e filtrati dal software del robot che li trasmette alle braccia robotiche. Il chirurgo può così eseguire un intervento di estrema precisione, in completa sicurezza. Può anche lavorare per ore e ore senza avvertire la fatica, situazione che non si verifica quando opera in laparoscopia tradizionale perché deve assumere delle posizioni innaturali (braccia sospese, spalle ricurve) che comportano un maggiore stress psico-fisico.
L’intervento, invece, eseguito col robot consente di evitare questi inconvenienti e la resezione risulta molto più precisa, grazie anche all’assenza del fisiologico tremore della mano annullato dal sistema robotico. Inoltre le braccia robotiche possono compiere un movimento a 360 gradi (grazie ad un sofisticato sistema brevettato appositamente, endowrist ®), mentre il polso umano può ruotare di solo 180 gradi, questo permette al chirurgo una notevole libertà di movimento a tutto vantaggio della precisione e della dissezione chirurgica". L’intervento svolto col robot “Da Vinci” richiede una perfetta sintonia del team di sala operatoria (strumentista, infermiere di sala, aiuto chirurgo), che deve aver acquisito in precedenza una notevole esperienza in chirurgia laparoscopica avanzata. L’équipe chirurgia è abitualmente costituita dal primo operatore che comanda il sistema robotico della console e da un aiuto che, vicino al paziente, provvede alla sostituzione degli strumenti connessi alle braccia robotiche sul campo operatorio.

Il robot «Da Vinci»
La chirurgia robotica rappresenta una chance molto valida nell’universo della medicina e il sistema robotico “Da Vinci” si inserisce in questo contesto. Attualmente nel mondo ci sono oltre 115 esemplari installati negli Stati Uniti, in Giappone e in Europa, di cui 12 in Italia. Nel nostro paese viene usato per la chirurgia generale, toracica e cardiaca. Il sistema è stato sviluppato attraverso la creazione di diversi prototipi e studi clinici sino a giungere, nel 1998, alla sua commercializzazione e prima installazione presso il centro di Cardiochirurgia dell’ospedale di Broussais di Parigi diretto dal Prof. Carpentier. A partire dal 1995, anno della fondazione della Intuitive Surgical Inc., il Sistema robotica “Da Vinci” è nato dapprima sulla base della tecnologia sulla chirurgia robotica sviluppata allo Stanford Research Institute e, successivamente, con lo sviluppo delle tecnologie e conoscenze proprie di Intuitive e alle collaborazioni con IBM, il Massachussetts Institute of Technology (MIT) e Heartport Inc. (facente ora parte di Johnson & Johnson). Ancora oggi, è l’unico sistema robotico operativo nel mondo ad aver ottenuto l’approvazione della FDA (Food and Drug Administration). L’approvazione FDA è stata rilasciata nel 2001, mentre il marchio CE è stato ottenuto nel gennaio 1999.
Le autorizzazioni sono state rilasciate per l’uso del sistema in diverse procedure all’interno della Chirurgia Generale Laparoscopica, nella Chirurgia Toracoscopica e per le Prostatectomie Radicali Laparoscopiche.
L’equipe chirurgica è normalmente formata da un Chirurgo che comanda il sistema seduto alla console, un chirurgo incaricato del cambio degli strumenti laparoscopici dedicati, da una strumentista e da un aiuto “non lavato” in grado di collaborare, durante l’intervento, alle regolazioni sulla visione e sul sistema di insufflazione di CO2.
Il costo complessivo del sistema si aggira attualmente intorno a 1.250.000 euro mentre il costo a intervento varia, a seconda delle procedure, da 1.000 a 2.000 euro.
Il costo indicativo di manutenzione è di circa 100.000 euro all’anno ed è richiesta per la manutenzione e l’assistenza l’impiego di tre tecnici.

Gli ospedali con il robot

• Pavia
  Policlinico San Matteo, Prof. M. Viganò (Cardiochirurgia)
• Ancona
  Istituto Cardioreumatologico, Prof. G. Di Eusanio (Cardiochirurgia)
• Pisa
  Azienda Ospedaliera Pisana Stabilimento di Cisanello, Dr. M. Mariani e Dr. Monconi (Cardiochirurgia)
• Torino
  Clinica Pinna Pintor, Dr. M. Diena e Dr. Meniconi (Cardiochirurgia)
  Ospedale Molinette Prof. M. Morino (Chirurgia generale)
• Napoli
  Ospedale Monadi, Prof. Corciohe (Chirurgia generale)
• Milano
  Ospedale San Raffaele, Prof. O. Alfieri e Dr. L. Torracca (Cardiochirurgia)
• Grossetto
  Ospedale della Misericordia, Prof. C. Giulianotti (Chirurgia generale)
• Camposampietro (Padova)
  Presidio Ospedaliero, Dr. A. D’Annibale e Dr. Trevisan (Chirurgia generale)
• Padova
  Azienda Ospedaliera, Prof. Casarotto e Dr. Gerosa (Cardiochirurgia) – Dr. Bortolotti e Prof. Rea (Chirurgia toracica)
• Udine
  Ospedale Santa Maria della Misericordia di Rilievo, Dr. U. Livi (Cardiochirurgia), Dr. Morelli (Toracica), Dr. Snidero (Chirurgia generale)
• Spoleto
  Ospedale degli Infermi, Dr. L. Casciola (Chirurgia generale)

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