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Anche i reni possono andare… in fumo

Mariagrazia Villa, N. 10 ottobre 2002

Ogni rene è costituito da centinaia di migliaia di minuscole unità funzionali, dette “nefroni”, che producono urina, man mano che il sangue le attraversa. Ogni nefrone è dato da un glomerulo, un gomitolo di vasi capillari dell’arteria renale, avvolto da una capsula, che filtra il sangue, formando la “preurina”, e dai tubuli prossimale e distale, dove l’urina raggiunge la concentrazione e la composizione definitive. L’urina viene poi riversata in piccolissimi dotti di raccolta, i “canali collettori”, quindi nel bacinetto (o pelvi) renale, nell’uretere e, infine, nella vescica, per venire espulsa.
Tra le più frequenti neoplasie dell’apparato urinario, il tumore del rene è al terzo posto, alle spalle di quello di vescica e prostata e seguito da quello del testicolo. Rispetto a tutti i tumori maligni nell’adulto, invece, rappresenta il 3% e non rientra, per quanto sia in costante aumento, nei primi dieci più diffusi nei paesi industrializzati (polmone, mammella, colon-retto, stomaco, vescica, bocca, prostata, fegato, linfomi, pancreas).
Tra i fattori di rischio probabili, c’è l’esposizione professionale ad alcune sostanze cancerogene, come amianto e carbone coke, per cui in determinati ambienti di lavoro andrebbero sempre rispettate tutte le norme d’igiene e sicurezza, come consiglia il punto 6 del Codice Europeo contro il Cancro.
Sembra un buon principio di prevenzione primaria anche tenere sotto controllo il peso, seguendo una dieta povera di grassi d’origine animale e svolgendo una regolare attività fisica, perché l’insorgenza del carcinoma renale e del tumore renale a cellule transizionali risulterebbe correlata all’obesità (alcuni studi epidemiologici dimostrano che l’associazione riguarda soprattutto le donne). L’obesità, quindi, pare aumentare il rischio, non solo di malattie cardiovascolari, diabete di tipo II, disfunzione erettile ed osteoartrite, ma anche di numerose forme tumorali. Sul perché questa patologia sia coinvolta nelle neoplasie renali esistono ipotesi, come la presenza nei soggetti obesi di un più alto livello d’estrogeni e insulina, di maggiori concentrazioni di fattori di crescita del tessuto adiposo, d’ipertensione, d’anomalie nel metabolismo del colesterolo, di più bassi livelli di vitamina D e di disturbi di natura immunologica. Se si associano, poi, all’obesità anche il fumo e la predisposizione genetica, l’effetto sinergico è un cocktail pericoloso.
Le neoplasie ai reni sono quelle che, più spesso, vengono diagnosticate per caso (appartengono ai cosiddetti “incidentalomi”, le lesioni tumorali scoperte in modo incidentale) e sono imprevedibili: in alcuni casi, sono silenti e possono impiegare anche decenni a svilupparsi, mentre in altri, crescono in modo rapidissimo e danno sintomi precisi, come la formazione di una massa a livello lombare o la presenza di sangue nelle urine (ematuria).
Il “grande mimo”
L’ipernefroma, come viene chiamato il più frequente tumore renale nell’adulto, presenta un aspetto che lo rende ancora più imprevedibile nel suo decorso: è particolarmente abile nel “mimetizzarsi”, simulando condizioni di normalità (al punto che viene detto “il grande mimo”). Le sue cellule, infatti, mandano sì segnali di “pericolo” al sistema immunitario, ma poi riescono a sfuggire al suo controllo. Proprio per far fronte al problema, si rivela promettente l’immunoterapia, che tende a rendere più mirata e incisiva l’azione dei linfociti, i sistemi di difesa dell’organismo.
Gli strumenti diagnostici
Ma quali sono gli strumenti per diagnosticare un cancro ai reni? Un ruolo di primo piano, oltre all’esame delle urine per la ricerca di cellule neoplastiche (che, se positiva, è diagnostica), lo detiene l’indagine di tipo strumentale: l’ecografia, l’urografia (esame radiografico eseguito iniettando in vena una soluzione radiopaca che, quando viene eliminata dai reni, delinea il decorso delle vie urinarie e ne permette la visualizzazione), la tomografia assiale computerizzata (soprattutto per individuare possibili metastasi linfonodali o infiltrazioni di cellule maligne agli organi limitrofi) e la risonanza magnetica nucleare.
Sino a vent’anni fa, prima che questi esami divenissero di routine, la diagnosi di tumore al rene risultava tardiva in un caso su due: spesso, anche quando il male si era già diffuso in altre parti dell’organismo, il rene continuava a funzionare regolarmente e l’unico campanello d’allarme era dato da qualche traccia di sangue nelle urine, sintomo peraltro comune anche a disturbi più banali, come calcoli renali, infezioni locali o cistiti.
L’indagine ecografica può addirittura costituire un mezzo di diagnosi precoce nei confronti di questi tumori: in sede d’accertamento per tutt’altri problemi, come patologie al pancreas o alla cistifellea, è buona norma sottoporsi sempre a un’ecografia estesa a tutta la regione addominale, proprio per scongiurare un’eventuale neoplasia ai reni.
Una volta individuato il tumore, è necessario stabilirne l’estensione, il volume, le strutture compromesse, la presenza o meno di metastasi. In sostanza, occorre individuarne lo stadio di sviluppo e il grado d’aggressività: in base a questi parametri si decide in che modo intervenire. La terapia d’elezione rimane la chirurgia, oggi sempre meno radicale (asportazione dell’intero rene colpito dal cancro) e più conservativa (asportazione del solo tessuto tumorale e di una parte di quello sano circostante, salvando il rene), che garantisce, in assenza di metastasi, delle percentuali di sopravvivenza molto alte (che si abbassano, se il tumore ha già raggiunto altri organi, come ossa, polmoni o fegato) e quasi totale assenza di recidive locali.
Ma sia la resezione parziale del rene, da applicare solo in casi selezionati per tumori sino a 4 cm di diametro, sia quella totale (se un rene viene rimosso, l’altro è in grado di funzionare normalmente e il paziente può tornare alla vita di prima) sono interventi chirurgici con problemi postoperatori, di degenza e convalescenza. Proprio per questo, si è cercato di incrementare l’uso della laparoscopia, una tecnica chirurgica mininvasiva che presenta indubbi vantaggi rispetto alle operazioni tradizionali a cielo aperto, quali rapida degenza, ridotto sanguinamento, scarso dolore postoperatorio e veloce ripresa dell’attività lavorativa da parte del paziente.
La tecnica laparoscopica
Attualmente, in laparoscopia risultano possibili la maggior parte degli interventi demolitivi e ricostruttivi, ma questa procedura richiede elevate capacità tecniche da parte dell’operatore, con curve d’apprendimento lunghe e difficili e continui aggiornamenti a livello strumentale e tecnologico. Insomma, bisogna scegliere bene in quali mani mettersi.
L’indicazione oncologica consolidata, per l’uso della laparoscopia nel trattamento dei tumori renali, è al momento la nefrectomia radicale. Dopo la prima esperienza di Clayman nel 1990, molti centri americani ed europei hanno adottato questa modalità d’intervento per le lesioni neoplastiche dai 4 ai 10 cm di diametro, confinate all’organo. In termini di radicalità oncologica e sopravvivenza dei pazienti a 5 anni dall’intervento, i risultati sono sovrapponibili a quelli della chirurgia tradizionale.
Un’indicazione controversa è, invece, quella per la nefrectomia parziale, per piccole lesioni tumorali. Esistono dei vantaggi nella metodica laparoscopica, perché viene compiuta sotto diretta visione e permette di verificare la presenza di eventuali lesioni multifocali e la negatività dei margini della massa asportata, mantenendo il giusto orientamento nei confronti del sistema escretore e dell’ilo renale. Ma, benché i risultati descritti in letteratura dimostrino una buona percentuale di sopravvivenza, i limiti ci sono e sono rappresentati dal tempo di emostasi e, soprattutto, dal rischio di una possibile disseminazione tumorale.
Per alcuni tipi di tumore renale, è consigliabile una radioterapia preliminare all’intervento chirurgico, o postoperatoria, mentre per quanto riguarda il trattamento farmacologico, al momento la ricerca sta andando verso la verifica dell’efficacia della chemioterapia ad alte dosi seguita da trapianto di midollo e dell’impiego di farmaci come l’interferone e i modulatori delle citochine.
Di sicuro successo sembra anche l’immunoterapia, sperimentata per la prima volta alla fine degli anni Ottanta da Rosenberg all’Istituto di Bethesda negli Stati Uniti: a pazienti affetti da neoplasie renali, il medico americano asportò chirurgicamente il tumore, poi potenziò le difese immunitarie del malato, rendendo in laboratorio più aggressivi i suoi “linfociti killer” per poi reinfonderglieli. Gli effetti collaterali sono minimi - per il paziente è come avere un’influenza - e i risultati terapeutici incoraggianti.

Reni: dove farsi curare
Per le neoplasie ai reni, si sta lavorando sulla chemioterapia ad alte dosi con trapianto di midollo e sull’uso di farmaci quali l’interferone. Ecco chi e dove.

  • Pisa Pier Franco Conte
    Ospedale S. Chiara, Via Zamenhof 1, tel: 050.99611
  • Roma Francesco Cognetti
    Istituto Regina Elena per lo Studio e la Cura dei Tumori, Via delle Messi d’Oro, 156, tel: 06.498521
  • Padova Francesco Pagano
    Ospedale Universitario, Via dei Giustiniani 1,
    tel. 049.8211111.
  • Genova Francesco Boccardo
    Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, Largo Benzi 10, tel. 010.5600099.

Oltre alle divisioni di urologia dei principali Istituti Nazionali per la Ricerca e la Cura dei Tumori, come quello di Milano che da tempo lavora sull’immunoterapia postoperatoria, altri centri d’eccellenza per il trattamento dei tumori urologici sono:

  • Perugia Policlinico Monteluce
    (Via Brunamonti, tel: 075-57831), dove l’oncologo Maurizio Tonato segue sperimentazioni di terapie ormonali e la combinazione di radio e chemioterapia;
  • Milano Ospedale Niguarda - Cà Granda
    Divisione Falck di Milano (Piazza Ospedale Maggiore 3, tel: 02-64442694), di cui è responsabile Salvatore Siena, dove si applica anche la chemioterapia ad alte dosi con trapianti di midollo;
  • Roma Ospedale Fatebenefratelli
    (Isola Tiberina, tel: 06-688061), in cui un pool di specialisti, costituito da Vittorina Zagonel (oncologia medica), Giuseppe Cucchiara (chirurgia), Enrico Cruciani (urologia) e Alfredo Proietti (radioterapia), mantiene viva la tradizione chirurgica della scuola romana, oggi impegnata nella sperimentazione di nuove tecniche conservative, avvalendosi di un modernissimo impianto di radioterapia per la messa a punto di schemi terapeutici più mirati e non invasivi.

Reni: i fattori di rischio
Con “fattore di rischio” si indicano quelle circostanze o comportamenti che aumentano la probabilità che una persona sviluppi una malattia, quale quella tumorale. Tumori differenti presentano fattori di rischio differenti: l'esposizione non protetta a intensa luce solare, per esempio, rappresenta un fattore di rischio per il cancro della pelle. Gli scienziati hanno trovato parecchi fattori di rischio che li incitano più probabilmente per sviluppare il carcinoma renale delle cellule.

  • Fumare: il tabagismo aumenta il rischio di sviluppare il carcinoma renale delle cellule di circa il 40%.
  • Obesità: alcuni medici ritengono l'obesità un fattore di rischio nel 20% della persone che sviluppano questo tumore.
  • Esposizioni professionali: l’esposizione prolungata ad amianto, cadmio (un tipo di metallo) solventi organici, specialmente il tricloruro di etilene, aumenta il rischio di carcinoma renale.

Fattori di rischio genetici ed ereditari
Il carcinoma renale è causato da almeno tre differenti circostanze ereditarie conosciute:

  • malattia di von Hippel-Lindau: fra il 25% e il 45% delle persone affette da questa malattia ha maggiori probabilità di sviluppare alcuni tipi di tumore, fra cui quello al rene;
  • papilloma ereditario delle cellule renali: le persone con questa patologia ha una tendenza ereditaria a sviluppare uno o più carcinomi, ma non ha gli altri problemi di salute che interessano i pazienti affetti dalla malattia di von Hippel-Lindau;
  • oncocitoma renale ereditario: taluni ereditano la tendenza a sviluppare un tumore del rene con potenziale di malignità molto basso, denominato un oncocitoma.

Farmaci: alcuni diuretici (usati nelle terapie dell’alta pressione e di problemi cariocircolatori) sono stati collegati al carcinoma renale cellulare, ma non è chiaro se la causa sia il farmaco o la malattia.
Età: la maggior parte dei carcinoma renali delle cellule si presenta in adulti fra i 50 e i 70 anni. Si sviluppano raramente in bambini ed in adulti giovani.
Sesso: il tumore al rene è circa due volte più frequente negli uomini che nelle donne. Ma ciò è probabilmente causato dal maggior numero di maschi fumatori e dalle maggiori esposizioni professionali .
http://www.cancer.org/eprise/main/docroot/CRI/content/CRI_2_4_2X_What_are_the_risk_factors_for_kidney_cancer_22

Tumore di Wilms
Il nefroblastoma, o tumore di Wilms (dal nome del medico che per primo lo descrisse), è una delle più diffuse neoplasie che colpiscono i bambini, rappresentando dal 6 all’8% dei tumori in età pediatrica.
Nell’80% dei casi, questo tumore renale, che riguarda sia il sesso femminile che maschile, sopravviene entro i 5 anni e mediamente a 3. Le cause non si conoscono, ma probabilmente sono di natura genetica, tant’è che il 15% dei piccoli pazienti presenta, al momento della nascita, alcune di queste malformazioni congenite: aniridia (assenza dell’iride); emipertrofia (una parte del corpo più sviluppata dell’altra); difetti congeniti del sistema urogenitale; determinate sindromi d’origine genetica (sindromi di Perlman, di Denys-Drash, di Beckwith-Wiedemann). Non solo. Esiste una familiarità: dall’1 al 2% dei bambini con questa neoplasia ha avuto un familiare colpito dalla stessa malattia.
Il tumore di Wilms sorge dai nefroblasti, cellule altamente specializzate, deputate alla formazione dei reni nel feto, che al momento della nascita del bambino, anziché scomparire, rimangono presenti.
Il sintomo più frequente del nefroblastoma è la presenza di un rigonfiamento doloroso nell’addome, ma possono esserci anche febbre, vomito, perdita di peso e anoressia. Il trattamento terapeutico prevede l’asportazione chirurgica del tumore, spesso associata a terapia radiante o chemioterapia, e il bambino deve essere seguito con attenzione, attraverso un follow-up che duri almeno due anni, il periodo di tempo entro cui il tumore potrebbe ripresentarsi.
Se la neoplasia viene presa in tempo (come tutti i tumori dell’infanzia, anche il nefroblastoma tende ad accrescersi velocemente e a metastatizzare) e debitamente curata (per fortuna, i bambini sono più sensibili ai trattamenti farmacologici anti-tumorali), la percentuale di sopravvivenza è superiore al 90%.
Secondo il Decreto del Ministero della Sanità n° 279 del 18 maggio 2001, che istituisce la rete nazionale delle malattie rare e l’esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie, il tumore di Wilms rientra nell’elenco di queste patologie.

Indirizzi utili
Kidney Cancer: http://kidneycancerassociation.org/
MEDLINEplus: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/kidneycancer.html

SU INTERNET
Per saperne di più sul cancro, sulle terapie, sugli studi clinici in corso è possibile chiamare il servizio informazioni del National Cancer Institute.
Il numero è 001-800-422-6237. La chiamata è gratuita e personale appositamente addestrato (non si tratta di medici) sarà a disposizione per rispondere alle domande, in inglese, o spagnolo.

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