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Tumori del sangue: le nuove cure
Laura Bettinzoli, N. 5 maggio 2002
Una recente indagine sui grandi ospedali italiani ha annoverato la Clinica Ematologica del San Matteo di Pavia tra i primi cinque centri nazionali di ematologia oncologica; in effetti questa Clinica ha una lunga tradizione di eccellenza nella cura delle malattie del sangue, quali leucemie, linfomi maligni, mielomi e anemie.
“La nostra équipe di specialisti è preparata a gestire con sicurezza anche le terapie più impegnative – spiega il professor Mario Lazzarino, direttore della Clinica Ematologica del Policlinico San Matteo di Pavia – come quelle necessarie per il trattamento di malattie quali le leucemie acute e i linfomi aggressivi.
In queste patologie è molto importante porre con rapidità una diagnosi precisa ed iniziare le cure con tempestività. L’esser seguiti fin dall’inizio presso un centro ematologico che dispone di servizi di chemioterapia intensiva e trapianto, con équipe mediche altamente specializzate, garantisce le maggiori possibilità di successo. Quando le terapie diventano molto specifiche, il paziente dovrebbe sempre essere trattato da specialisti della patologia con la maggiore esperienza possibile in quel settore ed in grado di garantire al malato tutte le possibilità di cura oggi disponibili. Il successo delle cure dipende spesso da come viene impostata la terapia iniziale. Ed infatti noi siamo collegati con numerosi Ospedali della Lombardia e di regioni vicine dai quali riceviamo pazienti con leucemie acute e linfomi maligni per le prime fasi del trattamento, che poi potrà essere proseguito nell’Ospedale di provenienza”.
Oltre ad essere una struttura adeguata ad accogliere persone con questo tipo di malattie l’Ematologia di Pavia conduce progetti di ricerca innovativi ed è in prima linea nella sperimentazione e applicazione clinica di nuovi farmaci e di nuovi e più efficaci metodi di cura, come ad esempio l’impiego di anticorpi monoclonali, farmaci a bersaglio molecolare e trapianto di cellule staminali.
“Per i tumori del sangue, leucemie, linfomi, mielomi siamo in un momento di svolta – spiega il professor Lazzarino – perché si sta passando da un approccio terapeutico principalmente basato sulla chemioterapia (cura non specifica e con pesanti effetti collaterali) a un approccio più specifico, basato su una terapia immunologica e sulle terapie molecolari, trattamenti con farmaci che vanno direttamente al bersaglio, ossia all’alterazione molecolare che provoca la malattia”.
L’immunoterapia per i linfomi maligni
“Con le tecniche dell’ingegneria genetica è oggi possibile fabbricare in laboratorio anticorpi diretti specificamente contro antigeni propri dei linfomi. Dato che tutti i linfomi non-Hodgkin B (che sono la grande maggioranza dei linfomi) posseggono un antigene specifico denominato CD20, sono stati recentemente fabbricati anticorpi specifici che attaccano solo le cellule che esprimono quest’antigene, distruggendole. Questi anticorpi anti-CD20 costruiti in laboratorio, detti anticorpi monoclonali, sono altamente specifici, in quanto riconoscono selettivamente l’antigene contro cui sono stati costruiti. Permettono quindi di colpire solo il tumore, risparmiando le cellule sane. La possibilità di produrre e di rendere disponibili per l’uso clinico grandi quantità di questi anticorpi è una conquista importantissima, in quanto ha permesso di passare da trattamenti strettamente chemioterapici, alla immunoterapia dei linfomi ed ora alla terapia combinata (immuno-chemioterapia). Inoltre questi anticorpi monoclonali altamente specifici, pur colpendo il linfoma, non danneggiano le cellule staminali del midollo osseo (poiché queste non posseggono l’antigene CD20). Le cellule staminali possono essere quindi raccolte e poi utilizzate per un eventuale autotrapianto. Gli anticorpi monoclonali anti-CD20 oggi disponibili per l’uso clinico (Rituximab), sono molto efficaci contro i linfomi non-Hodgkin B ed hanno anche un ruolo insostituibile nel trattamento della cosiddetta malattia minima residua, cioè nell’eliminazione delle ultime cellule che restano dopo la chemioterapia e che sono alla base delle ricadute (consentono, per così dire, di fare pulizia completa del linfoma). Per i pazienti affetti da linfoma non-Hodgkin si tratta quindi di un reale avanzamento nelle possibilità di cura”.
Ma la ricerca non si è fermata alla scoperta ed all’utilizzo pratico di questi anticorpi. Dato, infatti, che questi anticorpi monoclonali sono altamente specifici, i ricercatori li stanno anche utilizzando come vettori di sostanze nocive per il linfoma (ad esempio coniugandoli con un radioisotopo). In pratica, l’anticorpo monoclonale viene usato come un “missile intelligente” per trasportare una carica tossica sul bersaglio tumorale.
“Sono in sperimentazione anticorpi monoclonali coniugati con radioisotopi (che si chiamano radio-immunoconiugati) – specifica Lazzarino – allo scopo di potenziare l’azione antitumorale dell’anticorpo. Questi anticorpi saranno probabilmente disponibili in Clinica già dal prossimo anno. I loro vantaggi sono notevoli. Infatti, l’anticorpo non solo si lega all’antigene della cellula tumorale danneggiandola, ma al contempo la irradia distruggendo il tumore attraverso una azione combinata immunologica e radioterapica. Un ulteriore vantaggio dei radio-immunoconiugati risiede nel fatto che l’irradiazione raggiunge anche le cellule vicine (distruggendo in questo modo anche le cellule tumorali che non esprimono l’antigene perché troppo immature). Per i linfomi questa sarà probabilmente la terapia del futuro. Negli Stati Uniti è già stata sperimentata con buoni risultati ed in Italia la si sta sperimentando da alcuni mesi. Le risposte alla radio-immunoterapia sono positive, poiché agisce anche quando l’anticorpo monoclonale non coniugato non è più efficace. Si tratta quindi di un sostanziale progresso rispetto al recente passato”.
Farmaci anti-neoangiogenesi per il mieloma
Il mieloma è un tumore del sangue relativamente frequente che colpisce l’età adulta o anziana (l’età media dei pazienti con mieloma è superiore ai 60 anni). E’ caratterizzato dalla proliferazione tumorale di particolari cellule del midollo osseo: le plasmacellule. Questo tumore, invadendo il midollo, è in grado di corrodere le ossa dando gravi problemi fino alla frattura di segmenti scheletrici ed al crollo vertebrale. Il trattamento standard del mieloma consiste oggi in una chemioterapia di induzione seguita dalla mobilizzazione di cellule staminali periferiche e quindi da una chemioterapia ad alte dosi con autotrapianto di cellule staminali.
La maggior parte dei pazienti ha beneficio da questo trattamento ma solo un terzo dei casi raggiunge una remissione completa della malattia.
Quali sono le novità per la cura del mieloma?
“L’innovazione – spiega Lazzarino – è la riscoperta di farmaci oramai dimenticati, come la Talidomide, che in passato veniva utilizzato come antiemetico dalle donne incinte e che, però, portava alla nascita di bambini con gravi disfunzioni fisiche. Ora invece viene considerato un farmaco antineoangiogenesi (si oppone alla formazione di nuovi vasi sanguigni) e si è scoperto che alcuni pazienti resistenti alla cura chemioterapica e al trapianto hanno raggiunto con esso una buona risposta clinica e talvolta anche la remissione completa.
Noi usiamo la Talidomide (che non è chemioterapico antitumorale) da qualche anno per il trattamento di pazienti con mieloma refrattario, resistente o di ricaduta, e alcune volte con risposte sorprendenti, come la scomparsa completa della malattia; abbiamo pazienti in cura con la Talidomide da 2-3 anni e stanno bene, il tumore regredisce. Purtroppo non è in commercio in Italia, bisogna acquistarlo all’estero da ditte che lo danno su base compassionevole, come in Svizzera (all’Ospedale San Matteo lo fornisce gratuitamente una ditta tedesca per casi con mielosi resistente).
Si stanno studiando e sperimentando nuovi farmaci che derivano proprio dalla Talidomide, denominati immunomodulatori, che avranno i suoi stessi effetti positivi ma che saranno privi di effetti collaterali (stipsi, neuropatia, sedazione, polinevrite, trombosi)”.
Il trapianto di midollo e di cellule staminali
Le cellule staminali sono cellule progenitrici, che risiedono nel midollo ma sono presenti in piccolissimo numero anche nel sangue circolante. Queste cellule sono in grado di riprodurre tutte le cellule del sangue: globuli bianchi, globuli rossi, piastrine.
“oggi è possibile raccogliere un gran numero di cellule staminali dal sangue periferico del paziente, conservarle congelate per lunghi periodi ed infine utilizzarle per ripopolare il midollo del paziente, depresso da una chemioterapia intensiva. Per grandi linee il meccanismo dell’autotrapianto di cellule staminali è il seguente: con l’aiuto dei fattori di crescita, i G-CSF (granulocyte-colony stimulating factors), nella fase che segue una chemioterapia, è possibile disancorare le cellule staminali dal midollo, farle circolare in gran numero nel sangue periferico, raccoglierle con apposite apparecchiature di emaferesi, e quindi conservarle congelate in azoto liquido. Le cellule staminali raccolte dal sangue periferico sono cellule che provengono dal midollo e quindi una volta scongelate e reinfuse in vena al paziente tornano al midollo osseo, attecchiscono, e sono in grado di ricostituire rapidamente le funzioni midollari depresse da una chemioterapia intensiva. In pratica, la possibilità di conservare al riparo dagli effetti della chemioterapia una scorta di cellule staminali del paziente, ci consente di eseguire chemioterapie con alte dosi di farmaci senza il timore di una depressione midollare prolungata e potenzialmente irreversibile. Questa procedura, che si chiama per l’esattezza chemioterapia ad alte dosi con autotrapianto di cellule staminali, costituisce una ulteriore moderna possibilità di cura per leucemie, linfomi e mielomi”.
Il trapianto allogenico consiste invece nel trapianto di cellule staminali provenienti da un familiare o da un donatore non familiare compatibile per quanto riguarda il sistema HLA (il sistema maggiore di istocompatibilità). Per alcune malattie del sangue, quali le leucemie acute o la leucemia mieloide cronica, il trapianto allogenico è tuttora l’unica procedura che può dare la guarigione.
Quali sono le novità che riguardano questo tipo di trapianto? “Tra le novità più rilevanti – spiega il professor Lazzarino – c’è il fatto che il trapianto di midollo allogenico può essere effettuato non solo con il midollo ma anche con le cellule staminali prelevate dal sangue periferico del donatore. Inoltre, oggi è possibile eseguire un trapianto allogenico usando regimi di condizionamento a ridotta intensità detti anche ‘non mieloablativi’, cioè senza necessariamente passare attraverso la distruzione del midollo del paziente con una chemio-radioterapia intensiva. Ciò ha consentito di estendere la fascia di età delle persone che possono essere sottoposte a trapianto allogenico (che finora è contenuta entro i 55 anni)”.
Farmaci molecolari per la leucemia
“Il Glivec è l’ultimo arrivato dei farmaci cosiddetti “intelligenti”, farmaci che bloccano la cellula tumorale in modo selettivo avendo come bersaglio l’alterazione molecolare che sta alla base della malattia. Il Glivec è un farmaco che si prende per bocca ed è in grado di bloccare l’alterazione enzimatica responsabile della leucemia mieloide cronica senza danneggiare le cellule sane. Il controllo della malattia è agevole e la risposta si ottiene anche nei pazienti che non hanno risposto all’Interferone, che finora è stato il trattamento standard di questa malattia. Questo potrebbe essere, si spera, il primo di una serie di farmaci molecolari per le malattie neoplastiche. Se si troverà la “chiave” per un analogo approccio molecolare in altre malattie potremo dire che la battaglia contro i tumori sta volgendo a nostro favore”.
La clinica Ematologica del Policlinico San Matteo
Pavia è da anni un centro di riferimento per le terapie avanzate delle malattie del sangue e questo grazie alla sua Clinica Ematologica che è un centro clinico e di ricerca di alta specializzazione per la diagnosi e la terapia delle malattie del sangue con particolare esperienza in leucemie, linfomi, mielosi, anemie, trapianto autologo e allogenico di midollo e cellule staminali.
L’Ematologia di Pavia è in prima linea nella sperimentazione e applicazione clinica di nuovi farmaci e di nuovi, più efficaci metodi di cura per il trattamento di leucemie, linfomi, mielomi (anticorpi monoclonali, farmaci a bersaglio molecolare trapianto di cellule staminali).
Il Centro, in cui lavorano medici, infermieri, biologi, e tecnici di elevata professionalità, dispone di laboratori diagnostici e di ricerca d’avanguardia; in particolare comprende:
- reparto clinico con 38 letti in camere doppie con bagno privato, aria condizionata e telefono;
- day-hospital con sei letti per chemioterapia;
- centro trapianti con sei camere sterili;
- ambulatori con 4 sale visita;
- laboratori di immunologia, citogenetica, biologia molecolare, cellule staminali.
L’Ematologia di Pavia è inoltre impegnata nella ricerca scientifica per offrire terapie sempre più efficaci, è attiva con progetti di ricerca innovativi e collabora a progetti internazionali. È anche impegnata nella formazione di specialisti ematologi, biologi, e tecnici di elevato livello professionale. La clinica è diretta dal Professor Mario Lazzarino, Professore di Ematologia dell’Università di Pavia. È dotata di un’équipe di 20 specialisti ematologi di lunga esperienza che hanno sviluppato competenze specifiche nei vari settori dell’ematologia. Dispone inoltre di 37 infermiere professionali e di 16 ausiliarie. Nelle attività di diagnosi e di ricerca sono impegnati 18 biologi e tecnici.
L’Ematologia può contare sul supporto di diverse associazioni. “Oltre all’organizzazione storica che è l’AIL – spiega il professor Lazzarino – a Pavia esiste da un anno una nuova associazione, l’A.E.P., gli Amici dell’Ematologia di Pavia, che è nata dalla spontanea iniziativa di cittadini pavesi che hanno pensato di dare un contributo al Policlinico. L’AEP agisce su un duplice fronte: offre supporto alle attività scientifiche della Clinica Ematologia e accoglie in propri appartamenti, ben arredati e dotati di ogni confort, i pazienti che si recano a Pavia per affidarsi alle nostre cure”.
I numeri
Nel corso del 2001 l’attività della Clinica, diretta dal Professor Mario Lazzarino, ha fatto registrare un deciso incremento rispetto all’anno precedente. I ricoveri in reparto sono stati 1.422 (nel 2000 erano stati 1.379). Sono aumentati anche il numero dei ricoveri in day-hospital (3.491 contro 2.812) e quello dei trapianti di midollo effettuati (86 contro 69). Il 35 per cento dei pazienti ricoverati proviene dalla provincia di Pavia, il 25 per cento da altre province della Lombardia, il 20 per cento da altre regioni del Nord ed il restante 20 per cento dal Centro-Sud.
E’ interessante anche osservare la distribuzione per patologie dei nuovi ricoveri nel corso del 2001: lo scorso anno sono stati curati 171 nuovi casi (31%) di linfomi maligni, 110 (20%) di leucemie acute e mielodisplasie, 105 (19%) di mielomi e altre malattie linfoproliferative, 55 (10%) di malattie mieloproliferative croniche, 57.811%) di anemie e coagulopatie, 49 (9%) di altre emopatie.
Gli amici dell’ematologia
L’A.E.P. (Associazione Amici dell’Ematologia di Pavia) è una associazione ONLUS cioè una Organizzazione Non Lucrativa di Utilità Sociale, che opera su base volontaria e che sostiene le attività cliniche e di ricerca della Clinica Ematologica del Policlinico San Matteo di Pavia.
L’Associazione si impegna a:
- assistere i pazienti e i loro familiari accogliendoli nelle proprie residenze, durante i soggiorni a Pavia per esami e cure;
- aiutare la ricerca scientifica dell’Ematologia di Pavia su leucemie, linfomi, mielomi, per offrire al paziente le cure più aggiornate ed efficaci;
- contribuire alla formazione di giovani specialisti con assegni di studio, e favorire la loro partecipazione a congressi scientifici internazionali.
Vi sono molti modi per diventare un Amico dell’Ematologia e aiutare i medici, gli infermieri e i ricercatori di questa clinica:
- associandosi all’A.E.P.;
- versando un contributo, anche minimo, all’Associazione;
- mediante donazioni di apparecchiature, immobili, o altri beni.
Come associarsi, fare un versamento o una donazione:
- bonifico bancario a favore della Associazione A.E.P. Amici dell’Ematologia di Pavia ONLUS:
c.c. 10/2469, ABI 01025, CAB 11303, Banca SANPAOLO IMI filiale 3 di Pavia, C.so Cavour, 11;
- assegno di conto corrente bancario o circolare intestato a Associazione Amici dell’Ematologia di Pavia ONLUS, C.so Cavour, 20, 27100 Pavia;
- conto corrente postale n. 42594242.
Le somme versate all’A.E.P. a titolo di donazione volontaria possono essere detratte ai fini fiscali nella misura del 19% dall’IRPEF per le persone fisiche, e fino al 2% dal reddito d’impresa (art. 65, comma 2, lett. c-sexies del DPR n. 917/1986).
A.E.P. ONLUS, C.so Cavour, 20, 27100 Pavia; tel. e segreteria 0382-24415; per urgenze 328-4255029; internet: www.amiciematologiapv.it; e-mail: assaep@tiscalinet.it
Dove rivolgersi
Indirizzi utili
www.ematologia.it
www.ematologia.net
web.tiscali.it/ematologia
www.e-oncology.it
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