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L'Istituto Carlo Besta

Monica Melotti, N. 11 novembre 1998

Istituto Neurologico Nazionale "Carlo Besta" IRCCS Via Celoria, 11 - 20133 Milano tel. 02/23941
Da istituto di cura per malati del sistema nervoso, a centro di riferimento per il trattamento di numerose patologie cerebrali, tra cui le affezioni tumorali. Storia e specializzazioni del Carlo Besta di Milano, alla vigilia del cambio di sede, da via Celoria alla Bicocca.
La storia dell'Istituto Neurologico Carlo Besta di Milano, specializzato nella cura dei tumori cerebrali, parte dal lontano 1922 quando il neuropsichiatra Carlo Besta, spirito illuminato, istituì, con la collaborazione dell'Ospedale militare di Milano, un centro per i malati del sistema nervoso. Lo sviluppo dell'ospedale avvenne però nel 1930, quando venne disposta l'attuale edificazione di Via Celoria con l'allestimento degli arredi e dei servizi tecnici. Da allora ci fu una costante crescita della pratica neurochirurgica e delle attività radiologiche, fino a portare l'attuale Istituto pubblico a essere uno dei primi centri di riferimento per numerose patologie cerebrali, in grado di fornire trattamenti medico chirurgici d'avanguardia. Ma il Besta, dal 1952 riconosciuto come istituto specializzato a carattere scientifico, e nel 1978 divenuto per legge Irccs (Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico) si occupa anche di ricerca e nei suoi laboratori specializzati porta avanti undici linee di ricerca sulle malattie neurologiche. I ricercatori collaborano costantemente con i colleghi stranieri, confrontandosi e realizzando progetti comuni. C'è comunque una grande novità che riguarda l'Istituto: entro cinque anni cambierà sede, sempre a Milano, ma nell'area della Bicocca. La scelta è stata detta da diversi motivi e di questo importante progetto ce ne parla il dottor Stefano Di donato, direttore scientifico dal 1996 e primario della divisione di Biochimica e genetica. "La struttura del Carlo Besta risale al 1930 ed è decisamente vecchia. Inoltre non riusciamo a soddisfare tutte le richieste di ricovero e ci sono liste di attesa piuttosto lunghe, va anche aggiunto che oltre il 50% di queste richieste provengono da fuori regione La scelta di cambiare sede è stata prima di tutto dettata da problemi logistici: l'organico è aumentato, passando dai 200 dipendenti del 1980 agli attuali 600. vogliamo inoltre risolvere il gravoso problema dell'accoglienza e nella nuova struttura, che si svilupperà si un'area di 35000 mq, avremo a disposizione più posti letti negli attuali 200. Il trasferimento è già cominciato, con la realizzazione nell'area della Bicocca di due nuovi laboratori di ricerca che comprendono terapia genica e ricerca avanzata e integrata (biologia molecolare, biofisica, immunologia, genetica). I laboratori verranno inaugurati nel marzo prossimo per una superficie di 1500 mq. Tutto questo è potuto avvenire grazie a finanziamenti pubblici e privati (banche e ministero della Sanità) che ci hanno permesso di concretizzare al meglio anche il nostro impegno nella ricerca. Nel "nuovo" Besta, i cui lavori partiranno alle soglie del 2000, ci saranno altri 5000 mq di laboratori di ricerca e in questa sede più idonea alle nostre esigenze e alle aspettative del malato, oltre a offrire una struttura moderna con maggiori comfort, potremo interagire anche con gli altri ospedali collocati in prossimità per offrire un'assistenza integrata. La posizione nell'area della Bicocca è strategica perché si trova vicino a un'area universitaria e quindi verrà intensificato il colloquio con i giovani laureandi".
Ma come si articola l'impegno nella ricerca di questo importante Istituto?
É difficile riuscire a coniugare il cosiddetto "apparato" con i tempi della ricerca che richiedono un'estrema flessibilità per riuscire a sostenere la competizione internazionale.
La difficoltà maggiore è la distanza che separa il corpo tecnico, i ricercatori, che hanno una preparazione internazionale, con il sistema amministrativo rimasto ancora ancorato a vecchi schemi. Non ci sono leggi specifiche per poter regolare l'attività degli Istituti di ricerca e molto spesso dobbiamo inventare noi stessi dai provvedimenti. Io, per esempio, ho istituito una sorta di "dipartimentalizzazione" dell'attività per aree omogenee, con équipe che si pongono degli obbiettivi finali. Ho cercato di eliminare quella struttura verticistica organizzata che contraddistingue le organizzazioni statali.
Il nostro impegno nella ricerca è finalizzato allo studio patogenetico delle malattie neurologiche, basato su un approccio ingrato di laboratorio. Le principali linee di ricerca sono: terapie delle malattie immunomediate del sistema centrale (sclerosi) e meccanismi delle malattie neurodegenerative (distrofia muscolare, demenze, epilessia). Lo scopo finale è di produrre nuove strategie terapeutiche sia di carattere genetico, sia di biologia cellulare, tenendo sempre presente la qualità di vita del paziente: il nostro impegno è quello di curare il singolo al meglio delle nostre conoscenze scientifiche.

L'intervento chirurgico
Il cancro colpisce anche nella centrale di comando di tutto il nostro organismo, raramente per fortuna: i tumori cerebrali hanno un'incidenza pari a 8 casi ogni 100000 persone. Si tratta comunque di tumori che richiedono interventi estremamente specialistici.
"I tumori cerebrali si dividono in tumori benigni, maligni e intermedi - spiega il professor Giovanni Broggi primario neurochirurgo - che possono svilupparsi all'interno della scatola cranica, al di fuori del cervello (extracerebrali) e all'interno del cervello (intracerebrali). I tumori extracerebrali (meningiomi, adenomi e neurinomi) sono di solito benigni, possono essere curati chirurgicamente e soprattutto possono guarire, mentre gli intracerebrali, chiamati anche gliomi, non esiste una terapia che porta alla guarigione. Questi tumori si dividono in due categorie: a lente evoluzione (glioma benigno) e a rapida evoluzione (glioma maligno). Nel primo caso può succedere che nei bambini o nelle persone giovani, una volta estirpati, non si riformino più. Va precisato che il tumore al cervello è un problema biologico e l'evoluzione del glioma cambia a seconda dell'età del malato. La strategia terapeutica comprende sempre un gesto chirurgico (asportazione della neoplasia o biopsia) e purtroppo l'asportazione non può essere completamente radicale perché attorno al tumore esistono delle strutture vitali che non si
possono toccare. Per questo bisogna prima di tutto considerare le qualità di vita del paziente e cercare di prolungare la sua aspettativa di vita. Dopo l'intervento chirurgico ci sono altre valide alternative come la chemioterapia e la radioterapia e può succedere di usare contemporaneamente le tre armi terapeutiche. Nel nostro centro abbiamo delle apparecchiature molto sofisticate come il neuronavigatore e il tomoscan. Il primo permette al chirurgo di avere una mappa precisa del "percorso" da compiere per raggiungere il tumore. Il chirurgo viene guidato, durante l'intervento, dall'immagine tridimensionale del cervello sullo schermo del computer, in questo modo sceglie le vie di accesso meno rischiose, rispettando le strutture vascolari del cervello. Il tomoscan, invece, è il fiore all'occhiello dell'Istituto, essendo l'unico centro italiano ad avere questo apparecchio. Si tratta di una tac-intraoperatoria di matrice olandese che permette di verificare la radicalità dell'intervento, in pratica il chirurgo mentre opera realizza quanto può "spingersi" nel togliere la massa tumorale. Di solito, i due apparecchi, neuronavigatore e tomoscan, vengono usati contemporaneamente durante l'operazione. La chirurgia dei tumori cerebrali ha fatto passi da gigante, fino a venti anni fa la mortalità operatoria era più del 10%, ora è dello 0.5%. Inoltre si è notevolmente ridotto il tempo di degenza, se non ci sono
controindicazioni i malati si alzano il giorno dopo l'intervento.
Dopo l'operazione chirurgica, in base al risultato dell'esame istologico si sceglierà la terapia più efficace: la radioterapia (esterna a fasci multipli, quella superfrazionata, quella con il collimatore multilamellare), la chemioterapia (standardizzata, intrarteriosa, locoregionale), la terapia genica e quella con anticorpi monoclonali".
La chirurgia stereotassica
All'Istituto Neurologico Carlo Besta si esegue una particolare forma di chirurgia, capace di intervenire con grande precisione ed efficacia all'interno della massa tumorale. Si tratta della chirurgia stereotassica che può raggiungere specifici gruppi di cellule tumorali all'interno delle strutture profonde del cervello. Questo tipo di chirurgia è strettamente legata all'informatica e grazie a particolari tecniche permette di avere una dimensione tridimensionale della sezione su cui agire, per poi distruggere la massa tumorale impiegando i raggi X. L'esperto di questa tecnica è il dottor Cesare Giorgi, direttore del Laboratorio di ricerca sulla chirurgia stereotassica "Usando le immagini prodotte dalla Tac della regione cerebrale che ci interessa (tomografia assiale computerizzata), dalla risonanza magnetica nucleare (Rmn) e da ogni altro indicatore disponibile, elaboriamo queste immagini in tre dimensioni per poi inserirle col computer in apparecchi operatori (collimatore multilamellare) ideati appositamente per questa chirurgia. Possiamo così praticare una radiochirurgia che ci permette di inviare i raggi X solo nei punti opportuni, sulle cellule da eliminare. I raggi arrivano da più "porte di ingresso", in modo che in ogni traiettoria la dose di raggi X è relativamente bassa, però nel punto di incontro delle varie traiettorie la dose è altissima. Una dose di chirurgia stereotassica equivale alla somma dei raggi X indirizzati in più sedute nella radioterapia tradizionale. Uno strumento prezioso per questa terapia è il collimatore multilamellare perché ordina la direzione e la dimensione del fascio di radiazioni. Girando attorno alla testa permette di pianificare, fino ai dettagli millimetrici, la dose da inviare, salvaguardando il tessuto sano e colpendo solo la zona malata. Lo strumento consente di dare una dose uniforme di raggi a tumori di geometria molto complessa".

Trattamenti post chirurgici
L'istituto neurologico Besta è stato tra i primi a consolidare il trattamento post chirurgico dei tumori cerebrali maligni, con l'individuazione di nuovi farmaci chemioterapici, e cercando di ottimizzarne la somministrazione sul bersaglio tumorale tramite cateterismo selettivo per via arteriosa. All'ospedale milanese è in corso da alcuni anni un'esperienza di trattamento della lesione tumorale. Il dottor Amerigo Boiardi, primario della II divisione di neurologia, spiega come dopo l'intervento chirurgico venga posizionate e lasciato localmente un piccolo serbatoio la cui estremità si spinge nella cavità residua del tumore. Questa via di accesso permette di mirare le cellule tumorali residue con farmaci o con terapie "biologiche" tendenti ad eliminare il residuo tumorale. Attraverso il serbatoio possono essere iniettati più farmaci, in dosi e frazionamenti differenti, con indubbi vantaggi in termini di efficacia nei confronti dei trattamenti chemioterapici effettuati per via sistemica.
In questo senso sono già state fatte esperienze di immunoterapia, tramite gli stessi linfociti del paziente i quali, attivati con citochine fisiologiche, si trasformano in "killer" per le cellule tumorali con le quali vengono a contatto. L'esperienza è stata perfezionata associando al linfocita attivato un anticorpo monoclonale con la funzione di raggiungere le cellule tumorali. Tutte le esperienze in tale senso sono promettenti, ma la difficoltà a raggiungere le cellule a distanza è sempre uno dei limiti più insidiosi. Buona invece la risposta sul fronte degli effetti collaterali, che si sono dimostrati di entità trascurabile.
Sono in corso anche studi finalizzati al controllo ed eventualmente al blocco della vascolarizzazione del tumore, approccio che si sta rivelando promettente. In conclusione, si può affermare che al Besta, per quanto riguarda il trattamento dei linfomi cerebrali positivi, si sia riusciti a migliorare la qualità, oltre che la speranza di vita dei pazienti.
Istituto nel 1915 per iniziativa del neuropsichiatra Carlo Besta, il Centro per i feriti del sistema nervoso divenne nel '23 Ente morale con la denominazione Istituto neurobiologico pro feriti cerebrali.
Nel 1930 venne disposta l'edificazione presso l'attuale sede di via Celoria.
Dopo la fine della II guerra mondiale fra i lavori necessari alle nuove esigenze vi fu la creazione di un reparto di neuropsichiatria infantile, per la prima volta in Italia con autonoma operatività.
Del 1952 è il riconoscimento a "istituto specializzato a carattere scientifico".
La Divisione di neuropsichiatria infantile, con 28 posti letto, prevede strutture di degenza differenziate per fasce d'età. Le stanze prevedono un letto per un familiare e sono disponibili locali gioco e scuola. Le aree privilegiate di ricerca clinica sono:
Neurochirurgia infantile
Malattie metaboliche
Epilessia e farmacologia clinica dei farmaci epilettici
Disordini del movimento
Malattie immunomediate e complicanze neurologiche dell'AIDS infantile

A Niguarda una nuova tecnica neurochirurgica
Una tecnica chirurgica mai sperimentata in Europa è stata utilizzata all'ospedale Niguarda di Milano per intervenire su un paziente con un tumore del "seno cavernoso" (spazio venoso di forma irregolare) che si trovava alla base del cranio. L'intervento è stato eseguito nel giugno scorso dall'équipe del professor Massimo Collice, primario della Divisione dei neurochirurgia, su un uomo di 46 anni, ma la notizia è stata data in ottobre, quando il paziente è stato dimesso dopo un periodo di riabilitazione.
L'operazione è durata circa 24 ore nell'arco di due giorni: durante il primo giorno è stata demolita la parte della base del cranio per creare l'accesso per poter asportare la massa tumorale. Il giorno dopo si è proceduto all'asportazione e all'impianto del by-pass, di 3-4 centimetri, che ha sostituito una parte dell'arteria carotide nel seno cavernoso.
Nel reparto di neurochirurgia dell'Ospedale milanese sono stati eseguiti anche altri due tipi di intervento sugli eurismi cerebrali "giganti", per i quali le tecniche di uso comune sono inadatte. La prima tecnica consiste nell'impiantare un by-pass e poi chiudere l'arteria dove si è sviluppato l'aneurisma. Nel secondo caso, invece, si interviene in arresto cardiaco, cioè si porta il paziente in ipotermia e si blocca artificialmente il cuore, impedendo al sangue di irrorare la parte da operare, e si procede poi con la tecnica standard. Con queste tecniche avanzate di neurochirurgia il Niguarda ha stabilito un primato europeo, diventando l'unico centro in Europa in grado di eseguire interventi che prima venivano fatti solo negli Stati Uniti.

Frequenza di malattie neurologiche fra gli italiani:
Demenza (oltre i 65 anni) I ogni 20
Epilessia I ogni 200
Parkinson (oltre i 40 anni) I ogni 300
Sclerosi multipla (oltre i 15 anni) I ogni 1500
Stroke (tra i 65 e gli 84 anni) I ogni 100
(oltre gli 85 anni) I ogni 40
Tumori cerebrali
tra 0 e 15 anni I ogni 25.000
oltre i 15 anni I ogni 17.000
I numeri del Besta
3 Divisioni di Neurologia
3 Divisioni di Neurochirurgia
4 sale operatorie (una attrezzata per la chirurgia stereotassica e collegata con il trasmettitore digitale di immagini PACS)
600 impiegati fra medici, ricercatori, infermieri, personale tecnico e amministrativo
200 posti letto per quasi 6000 ricoveri all'anno
1400 interventi di neurochirurgia
35 mila visite ambulatoriali

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