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Obiettivo meningioma

Alberto Ferrari, N. 1/2 Gennaio/Febbraio 2001

”I meningiomi sono tumori di solito a lenta crescita, istologicamente benigni – sono descritte delle varietà maligne e/o a rapida crescita –, extra-assiali, che si ritiene originino da residui aracnoidali inclusi nella dura madre e, in particolare, da cellule del foglietto aracnoidale esterno”, spiega il Professor Carlo Bellotti, specializzato in neurochirurgia e dal 1989 Primario della Divisione di Neurochirurgia dell'Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità di Novara, uno dei centri italiani con la maggior esperienza nel trattamento chirurgico dei meningiomi. “Possono svilupparsi ovunque esistano cellule aracnoidali e, pertanto, tra encefalo e cranio, dentro i ventricoli cerebrali e lungo il canale vertebrale; più frequentemente crescono in corrispondenza della falce cerebrale, della convessità emisferica e dell'osso sfenoidale. Nell'8% dei casi possono essere multipli; talora, si presentano come una diffusa colata tumorale”.
I meningiomi costituiscono “circa il 15% dei tumori primitivi intracranici e il 25% di quelli spinali”. Il picco di incidenza è “ai 45 anni d'età: l'1,5% occorre nell'infanzia e nell'adolescenza, solitamente fra i 10 e i 20 anni”, mentre “il rapporto femmine-maschi è di 1,8 a 1”.
Ma quali sono i sintomi? “Come tutte le lesioni espansive intracraniche, possono manifestarsi essenzialmente con una sindrome da ipertensione endocranica – cefalea ingravescente, nausea, vomito, riduzione del visus per stasi papillare, sopore ingravescente – e/o con una sindrome neurologica deficitaria focale – ossia con deficit neurologici dipendenti dalla sede del meningioma – e/o con una sindrome neurologica irritativa – ossia con crisi epilettiche generalizzate o parziali, anch'esse dipendenti per manifestazione dalla sede del tumore”.
La diagnosi strumentale si avvale soprattutto della Tac (Tomografia assiale computerizzata) o della Rmn (Risonanza magnetica nucleare) encefaliche. “Alla Tac il meningioma appare come una massa omogenea, captante intensamente il mezzo di contrasto, dotata di un'ampia base di impianto durale; possono essere presenti aree iperdense in condizioni basali, da riferire a calcificazioni; vi può essere un modesto edema perifocale, altre volte un edema importante che può essere diffuso alla sostanza bianca di un intero emisfero cerebrale – i meningiomi intraventricolari nel 50% dei casi provocano edema periventricolare”.
La Rmn, invece, “evidenzia i meningiomi in T2 – a meno che non siano completamente calcificati – e in T1, come masse isointense captanti il contrasto paramagnetico; fornisce informazioni circa la pervietà dei seni venosi durali, la presenza o meno di un buon piano aracnoidale rispetto al parenchima encefalico e l'estensione dell'infiltrazione durale oltre la base d'impianto”.
L'angiografia cerebrale in alcuni casi aiuta a confermare la diagnosi, “in particolare evidenziando una protratta e omogenea impregnazione tumorale; mette in luce gli afferenti arteriosi che per lo più provengono dall'arteria carotide esterna e talora da quella interna – come i meningiomi olfattori, che sono alimentati dai rami etmoidali dell'arteria oftalmica, o i meningiomi parasellari, che pure ricevono rami dall'arteria carotide interna –; e fornisce dati circa l'occlusione dei seni venosi durali”.
Tra le possibili strategie terapeutiche, “la chirurgia è il trattamento di scelta per i meningiomi sintomatici; quelli diagnosticati incidentalmente possono essere seguiti in maniera conservativa con Tac e/o Rmn seriate, dal momento che di solito tendono a crescere lentamente”.
L'asportazione chirurgica del meningioma “è talora accompagnata da sanguinamento copioso: pertanto, l'embolizzazione preoperatoria può essere almeno in alcuni casi molto utile”. Solitamente, “una volta che il tumore è esposto, si esegue uno svuotamento intratumorale parziale con aspiratore a ultrasuoni; quindi, la base d'impianto durale viene separata dall'osso, quando possibile asportata, o altrimenti estesamente coagulata; infine, si separa la massa tumorale, ormai in gran parte devascolarizzata, dal parenchima nervoso, cercando di rispettare il piano aracnoidale e prestando grande attenzione a non ledere eventuali rami arteriosi infiltrati e/o inglobati e nervi cranici inglobati o stirati. In caso di occlusione completa di un tratto di seno venoso durale, questo tratto può essere resecato, conservando attentamente le vene che drenano nella porzione di seno pervia; in caso di infiltrazione parziale di un seno venoso, è più prudente lasciare in situ il residuo tumorale e seguirlo con Tac e/o Rmn, riservandosi di resecare tumore e seno, quando eventualmente l'occlusione diverrà completa. I residui tumorali di piccole dimensioni possono anche essere trattati con la radiochirurgia”.
Poiché il meningioma è una forma benigna di tumore, “la sua rimozione completa porta alla guarigione definitiva; l'asportazione totale, dunque, dev'essere considerata come il goal del trattamento”. In effetti, “la sopravvivenza a 5 anni di pazienti operati per meningioma è del 91,3%”.
L'estensione delle rimozione chirurgica è il fattore più importante nella prevenzione delle recidive: “la cui incidenza è dell'11-15%, in caso di rimozione grossolanamente totale, sale al 29%, quando la rimozione è subtotale, e arriva al 35-85% a 5 anni, quando l'asportazione è parziale”.
Per fortuna, nel nostro Paese, ogni Divisione di Neurochirurgia è in grado di trattare adeguatamente questi tumori. “Per alcuni, meno frequenti e particolarmente impegnativi per la sede e per i rapporti stretti con strutture vascolari e nervose – ad esempio i meningiomi parasellari o del seno cavernoso e quelli petroclivali -, i risultati chirurgici di alcuni Centri dotati di casistiche più ampie possono essere ovviamente migliori. Ma globalmente la neurochirurgia italiana è oggi, nel trattamento di questo tipo di lesioni del sistema nervoso centrale, all'altezza di quella di altre nazioni europee e d'oltreoceano”.

Indirizzi utili
In campo neurochirurgico, sono oltre venti i Centri che nel nostro Paese possono fregiarsi della qualifica di eccellente. Unica pecca: uno squilibrio a livello di distribuzione territoriale, visto che più della metà si trova al nord.
Al primo posto, secondo una recente inchiesta condotta da “Panorama”, sta il Besta di Milano, all'avanguardia nell'utilizzazione delle nuove tecnologie neurochirurgiche.
Ecco i Centri migliori (manca quello novarese, di cui si parla nel corso dell'articolo).

La stereotassi
Non sempre l'intervento chirurgico è la soluzione migliore, soprattutto se il meningioma si trova in una sede funzionalmente delicata, in cui c'è il rischio che l'azione del chirurgo possa provocare lesioni più importanti della malattia stessa. In questi casi, la radioterapia stereotassica può rivelarsi utile.
La stereotassi (dal greco “disposizione spaziale”), applicata dopo l'introduzione delle metodiche computerizzate di imaging a vari settori della chirurgia, è nata in Svezia nei primi anni Cinquanta. L'idea del dottor Leksell era di utilizzarla in campo terapeutico, per bombardare le cellule neoplastiche con dosi altissime di radiazioni, salvaguardando al contempo i tessuti sani circostanti, ma si è dovuto aspettare l'avvento dei primi acceleratori lineari, alla fine dei Sessanta, e i loro successivi affinamenti tecnologici, per metterla in pratica.
Questo tipo di radioterapia si basa sull'utilizzo di una sorta di “casco”, costituito da un telaio metallico che viene rigidamente fissato in anestesia locale al cranio del paziente, così da poter raggiungere un obiettivo situato al suo interno, definito spazialmente da una terna di valori. Attraverso esami come Tac, Rmn e angiografia si localizza e misura il tumore all'interno di uno spazio tridimensionale, mediante tre coordinate cartesiane ortogonali. Ricavate le coordinate esatte del bersaglio, questo può essere colpito dalla fonte di radiazione da qualsivoglia angolazione o incidenza.
Per la stereotassi è di solito necessaria un'unica seduta e il paziente, oltre al vantaggio della moderata invasività della terapia, è impegnato, tra preparativi e post-trattamento, per una sola giornata.
Questa metodica, però, non è affatto semplice (pochi i Centri in Italia che la eseguono) e richiede un alto livello di competenza e un approccio rigorosamente interdisciplinare tra radioterapisti, fisici sanitari, neuroradiologi e neurochirurghi.

Il reparto in cifre
La Neurochirurgia dell'Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità (Via Mazzini 18, Novara 28100, centr. tel. 0321.3731, rep. 3733481, fax 3733492, e-mail neuroch@maggioreosp.novara.it), diretta dal Prof. Bellotti, dispone di 27 letti di degenza e 6 di terapia intensiva postchirurgica.
L'eccellenza del Centro è data dal trattamento dei meningiomi, delle neoplasie benigne intracraniche e delle patologie cerebrovascolari e vertebro-midollari.
Per le visite (9.30-12.30, martedì-venerdì), le prenotazioni si effettuano presso il Cup: tel. 0321.3733373. Il tempo medio d'attesa per quelle convenzionate è di 1-2 giorni. Si effettuano anche visite private intra moenia in ambulatori convenzionati (costo variabile da 120 a 250mila lire).
Per i ricoveri, si prenota presso il reparto di Neurochirurgia: tel. 0321.3733492/81. I tempi d'attesa variano: per le patologie urgenti il ricovero è immediato, per le patologie non gravi l'attesa è di 30-40 giorni.

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