Una bocca sotto controllo

Mariagrazia Villa, N. 11 novembre 1999

Il 95 % delle forme maligne é rappresentato da carcinomi, cioè tumori derivanti dall'epitelio delle mucose orali, mentre il restante 5% deriva dagli altri tessuti presenti nel cavo orale e nelle ossa mascellari", spiega il dottor Paolo Vescovi, odontoiatra e chirurgo odontostomatologo, professore a contratto presso il Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Parma ed attualmente ricercatore universitario presso l'Istituto di Clinica Odontoiatrica della città emiliana (direttore: professor Pier Umberto Gennari).
In tutti i paesi industrializzati, il carcinoma orale presenta, rispetto a tutte le altre neoplasie maligne, una prevalenza di circa l'8% nell'uomo (dove rappresenta il quinto tumore maligno) ed il 4% nella donna, mentre nei paesi in via di sviluppo le stesse lesioni risultano addirittura al terzo posto.
L'incidenza del carcinoma oro-faringeo è, in Italia, massima nelle regioni del nord-est e nelle valli alpine, dove supera i 14 casi ogni 100.000 abitanti: circa 4,5 volte in più della Sicilia dove, peraltro, è più frequente il carcinoma del labbro. Un divario "probabilmente attribuibile alla diversa frequenza dei possibili fattori di rischio: l'abuso di fumo ed alcool al Nord e l'esposizione ai raggi solari al Sud".
Questa neoplasia, poi, incide maggiormente nel maschio, in un rapporto di 4:1 rispetto alla femmina, "benché i dati epidemiologici confermino che il cancro orale sta registrando anche nella donna un sensibile incremento, negli ultimi vent'anni". La stragrande maggioranza di questi pazienti (oltre il 95%) ha più di 40 anni di età e "risultano maggiormente esposti il sesto ed il settimo decennio di vita".
L'abitudine al fumo ed il forte consumo di alcolici sono le cause principali di questo tumore. "Già negli anni '50, sono state raccolte prove sulla potenzialità carcinogenetica dei composti presenti, e poi liberati nel cavo orale, nel tabacco sia fumato che masticato". Si calcola, infatti, che i fumatori abbiano una percentuale di rischio per i tumori di cavo orale, faringe, laringe ed esofago di 5-10 volte superiore, rispetto ai non fumatori, e che "la frequenza si annulli, solo dopo 15-20 anni dalla sospensione di questa dannosa abitudine".
Oltre all'azione chimica diretta del tabacco, "bisogna tener conto anche del trauma termico cui vengono sottoposti i tessuti delle prime vie aero-digestive superiori e delle labbra". E' noto, inoltre, "che vengono liberati prodotti di combustione con azione carcinogenetica e co-carcinogenetica". Il fumo di tabacco, poi, miscelato a droghe inalatorie (cannabis), rappresenta "un fattore di rischio in più, per la liberazione, tra i prodotti di combustione, di un'altra sostanza carcinogenetica: il tetraidrocannabinolo".
Non é ancora completamente chiarito, invece, il fattore cancerogeno contenuto nell'alcool: "se agisca direttamente sulla mucosa oro-faringea, o indirettamente attraverso un meccanismo sistemico nutrizionale o tossico". Alcuni studi "imputano la potenzialità cancerogenetica direttamente all'etanolo", altri "alla presenza, nel vino e negli alcolici, di sostanze contaminanti di origine agricola o industriale, come funghicidi, insetticidi, o conservanti". Sicuramente, l'alcool possiede un'azione co-carcinogenetica locale: "determinando una vasodilatazione nelle mucose, favorisce il contatto e la penetrazione dei fattori cancerogeni, ad esempio del fumo". E' infatti noto che "l'associazione fumo-alcool aumenta il rischio di cancro orale in maniera esponenziale: se nel non fumatore-non bevitore è pari ad 1, per il fumatore-bevitore è di oltre 15 volte".
Ma esistono anche altri fattori di rischio. "In passato veniva data molta importanza alle condizioni di igiene orale ed alla presenza di traumi cronici, esercitati da protesi incongrue e denti scheggiati". Anche se è facile intuire come accumuli di placca, tartaro, o residui alimentari favoriscano stati flogistici e quanto la permanenza sulle mucose dei fattori carcinogenetici possano determinare lesioni neoplastiche, "non esistono dati epidemiologici sicuri in merito". Mentre risulta accertato che "le persone che assommano in maniera sensibile fumo ed alcool non dedicano particolare attenzione all'igiene della bocca". Le ulcere e i traumi cronici, invece, possono rappresentare un rischio, "in quanto nel continuo tentativo di riparazione della lesione, possono statisticamente essere selezionati cloni cellulari atipici".
Anche la dieta può influire, come fattore di rischio: "è appurato che la carenza di ferro inibisce l'integrità delle mucose oro-faringee e che la vitamina A svolge un ruolo nell'omeostasi degli epiteli, con un'azione regolatrice sulla differenziazione cellulare e di antagonismo nei confronti dell'effetto promotore svolto dai cancerogeni".
E' riconosciuta, inoltre, "la possibilità che alcuni virus inducano mutazioni nel genoma cellulare, in grado di portare trasformazioni in senso neoplastico: sono in corso numerose ricerche per definire il ruolo del virus del papilloma umano, dell'herpes, del virus di Epstein Barr e del cit‡lovirus, nella cancerogenesi del cavo orofaringeo". Ma anche l'infezione da Candida, "associata a particolari patologie della mucosa orale, può rappresentare un rischio per la produzione di metaboliti, quali le nitrosammine, dotati di potere oncogenetico".
Ulteriori fattori di rischio possono essere "le epatopatie e gli stati di immunodepressione, causati da malattie sistemiche o da terapie farmacologiche". In particolare, "le malattie epatiche dovute ad infezione da virus C e G sono recentemente in fase di studio, per il possibile rapporto con la cancerizzazione di malattie quali il Lichen Planus Orale".
Va, infine, segnalata l'esposizione ai raggi solari, "soprattutto per il labbro inferiore, sede particolarmente a rischio per gli abitanti di aree molto soleggiate e per le persone esposte per motivi professionali, come marinai, agricoltori, muratori od ambulanti", oltre a "quei fattori di rischio comuni a tutti i tumori: inquinamento atmosferico, contaminanti ambientali ed alimentari, predisposizione genetica ...".
Ma quali sono le sedi della bocca più colpite? "La porzione inferiore del cavo orale ha un'incidenza di neoplasie quattro volte maggiore di quella superiore e le aree a più alto rischio sono rappresentate da pavimento orale, bordi e ventre della lingua e labbro inferiore".
Purtroppo, nel caso del tumore orale, "i sintomi clinici evidenti si manifestano spesso tardivamente e le forme di carcinoma iniziale possono risultare per lungo tempo asintomatiche o paucisintomatiche". Nelle forme avanzate, invece, il quadro sintomatologico dipende dalla sede: "va dal bruciore esacerbato dal trauma e dal contatto con alimenti acidi o salati, al dolore intenso nella deglutizione di cibi solidi e successivamente anche liquidi, a nevralgie in sede trigeminale o riflesse, come dolore all'orecchio, alla gola, o ai denti". Si può manifestare "con sanguinamento, tumefazione orale o al collo, difficoltà nel movimento della lingua o nell'apertura della bocca".
Siccome questa neoplasia, oltre ad avere una sintomatologia scarsa e confusa, "può anche con una certa frequenza essere multicentrica, cioè presentarsi in più sedi orali contemporaneamente", è importante, per una sua diagnosi precoce, "una corretta ed attenta valutazione clinica specialistica, seguita dal dovuto accertamento istologico".
Pur insorgendo in una zona facilmente accessibile ed esplorabile, si calcola che, in realtà, oltre il 70% dei carcinomi orali venga intercettato in ritardo e che l'intervallo tra la prima comparsa dei sintomi e la diagnosi, in 40 casi su cento, sia superiore ai sei mesi. "Un ritardo che per i primi tre mesi è imputabile al paziente, il quale sottostima la lesione o per paura non si reca ad un controllo medico, ma per i successivi tre al sanitario interpellato, che non riconosce la lesione ed instaura protocolli terapeutici inadeguati".
Una diagnosi tempestiva è invece fondamentale, "in quanto il ritardo diagnostico può influire pesantemente sulla prognosi della malattia: non solo sulla mortalità, anche sulle possibilità terapeutiche". Nelle forme tumorali estese con metastasi, l'intervento risulta piuttosto gravoso, con notevoli conseguenze funzionali ed estetico-morfologiche e la sopravvivenza a 5 anni può essere inferiore al 25%. Per contro, nelle lesioni iniziali, scoperte e trattate precocemente, l'intervento risulta essere di modica entità e la sopravvivenza a 5 anni superiore al 90%.
Bisogna sapere che, "in una buona percentuale di casi, il tumore è preceduto da lesioni caratteristiche, definite appunto "precancerose", come una piccola erosione o ulcerazione circondata da un anello rilevato, o più raramente un nodulo o placca sottomucosa o, sulle labbra, una piccola lesione granulegiante ad evoluzione crostosa, che tende a non guarire, ma a ripresentarsi continuamente". Tali lesioni, "che possono rimanere tali per mesi, o addirittura anni, prima di degenerare, se opportunamente trattate, unitamente alla rimozione dei possibili fattori di rischio, possono regredire completamente".
Allora, sebbene per tradizione l'odontoiatra venga identificato con la cura delle malattie dei denti e delle gengive, il suo ruolo risulta importantissimo anche nella prevenzione dei tumori della bocca. "Il sospetto diagnostico di cancro orale iniziale, di fronte a lesioni che non si presentano legate a fenomeni evidenti infettivi, allergici o traumatici - bisogna ricordare che qualsiasi lesione deve regredire completamente nel giro di 15 giorni, una volta eliminato l'evento scatenante -, è doveroso per tutti gli operatori sanitari, ma in particolare per il dentista". L'odontoiatra ha, infatti, la possibilità di controllare in maniera sistematica il cavo orale dei pazienti: "con l'ausilio di pochi strumenti - specchietto, abbassalingua e luce di servizio della poltrona - può ispezionare anche quelle sedi che il malato o il medico curante difficilmente possono esaminare con facilità: i margini della lingua, il pavimento orale, il palato molle ed i pilastri palatini". L'esame obiettivo della mucosa orale rappresenta, poi, "l'elemento fondamentale per instaurare il protocollo diagnostico di carcinoma orale iniziale", conclude il dottor Vescovi.

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