La prevenzione della bocca

Monica Melotti, N. 10 ottobre 1998

Le neoplasie del distretto cervico facciale non sono un evento raro. la loro incidenza è correlata a eccessi alimentari (e alcolici) e a cattive abitudini igieniche. Altro comportamento a rischio: il fumo.
Nella bocca e nelle aree circostante possono insorgere neoplasie che, spesso, vengono diagnosticate con notevole ritardo. Ritardo dovuto sia all'intervallo che intercorre dall'insorgenza del primo sintomo sia al tempo che passa prima di denunciare il disturbo al medico curante. Inoltre anche lo specialista necessita di tempo prima di fare una diagnosi precisa e decidere il trattamento specifico. "Per quanto concerne le mucose che rivestono tutte le vie aereo-digestive superiori - spiega Giuseppe Maccheroni, odontoiatria a Milano - le neoplasie più frequenti sono i carcinomi epidermoidi. I maggiori fattori di rischio sono correlati ad alcool e tabacco. per il cavo orale, si aggiungo i microtraumi dentari e protestici, e la scarsa igiene. Il fumo agisce negativamente sulle nostre mucose causando irritazione all'epitelio e apportando agenti chimici cancerogeni diretti. L'alcool, invece, ha un doppio meccanismo di azione: come agente cancerogeno promotore direttamente sulle mucose e con un'azione più generale conseguente all'epatopatia (malattia del fegato) alcolica. I forti bevitori di alcolici acquisiscono, per quanto riguarda il cavo orale, una sorta di anestesia locale indotta che li porta a riconoscere tardivamente la presenza di lesioni neoplastiche che, nel frattempo, hanno assunto dimensioni importanti. E' ovvio che correggere le abitudini quotidiane a rischio, come eliminare il fumo, migliorare l'igiene orale e far rimuovere, dopo averle riconosciute, le lesioni precancerose, costituiscono l'arma migliore affinché l'incidenza di tali neoplasie diminuisca senza dover ricorrere a pesanti terapie mutilanti sia da punto di vista estetico che funzionale".
Studi epidemiologici e la valutazione di pazienti portatori di precancerosi o neoplasie di tale distretto hanno evidenziato l'importanza di lacune carenze dietetiche, in particolare la vitamina A. Finora però non si è ancora concluso se la vitamina A e/o i suoi derivati sintatici abbiano un ruolo importante nella prevenzione di questi tumori.
I tumori benigni del cavo orale
"I tumori benigni del cavo orale sono piuttosto rari - continua il dottor Maccheroni - a eccezione dei papillomi, mentre le precancerosi sono molto frequenti. Per precancerosi s'intende un tessuto morfologicamente alterato, che presenta un rischio notevole di cancerizzazione. In caso di precancerosi è necessario intervenire più precocemente possibile per evitare la crescita tumorale invasiva. Quindi da una precancerosi la probabilità di insorgenza di un cancro è statisticamente certa". La leucoplachia è la precancerosi più frequente della cavità orale secondo la definizione del WHO (World Health Organisation). Si tratta di un tessuto morfologicamente alterato dal quale può svilupparsi una lesione carciunomatosa con probabilità maggiore rispetto al tessuto sano. Si presenta come una chiazza o placca bianca, fortemente aderente alla mucosa dai margini netti (forma omogenea); a questa si aggiunge una forma maculare (forma a piccole macule). La prevalenza è variabile dallo 01 al 5% nella popolazione generale, e si osserva più frequentemente nella mucosa della bocca, nella commessura (punto in cui le due labbra combaciano) delle labbra e sulla lingua. Pur esistendo dei fattori di rischio, la lesione non è determinata da una causa ben precisa; una volta che la leucoplachia si forma, persiste indipendentemente dalla rimozione dei fattori di rischio o da presunte cause come il fumo, e questo consente la diagnosi differenziale con altre malattie, come l'infezione da candida (un fungo), l'ustione da agenti chimici ecc., perchè queste lesioni in genere guariscono dopo 2 settimane una volta rimossa la causa. A volte la placca assume un colore rosso-violaceo, appare vellutata e spruzzata di macchioline bianche. Si parla di questo caso di eritroplachia. Questo tipo di lesione presenta un più elevato rischio di trasformazione maligna. La diagnosi di leucoplachia viene fatta dal medico ma deve essere confermata basandosi esclusivamente sull'esame istologico e citologico, per cui, una biopsia eseguita da un medico competente, risulta praticamente indispensabile (la conferma istologica avviene mediante un minimo prelievo eseguito con un ago sottile)".
L'odontoiatra è coinvolto in modo particolare in un'azione di prevenzione, stimolando il paziente verso una profilassi attiva per evitare la trasformazione maligna delle lesioni. L'approccio diagnostico-terapeutico dell'odontoiatra prevede più fasi. Inizialmente è necessario che vengano escluse le leucoplachie dovute ad agenti meccanico-irritativi che si presentano centralmente come lesioni erosive. A volte esistono delle sovrainfezioni dovute a candida, ed è quindi necessario provvedere a una terapia antimicotica. Una volta che l'odontoiatra ha escluso ulteriori cause e la lesione non regredisce, si deve assolutamente procedere a fare la biopsia nei punti particolarmente sospetti o procedere all'escissione completa della lesione. I pazienti devono rimanere sotto controllo ogni tre mesi per quanto riguarda una prevenzione oncologica, per poter individuare variazioni in senso pre-canceroso nel cavo orale e diagnosticare un carcinoma a uno stadio precoce.
Neoplasie glottiche iniziali
Abbiamo già ricordato come sia essenziale, per un corretto riconoscimento della natura istologica della lesione, la sua asportazione in blocco. Se un preparato istologico non è rappresentativo dell'intera lesione può infatti risultare inadeguato per un'accurata diagnosi e fornire un responso falso.
"Vengono così utilizzate metodologie di endoscopia e indagini strumentali e radiologiche preoperatorie - spiega il dottor Giorgio Peretti della clinica otorinolaringoiatrica dell'Università di Brescia - che consentono l'acquisizione di accurate informazioni sulla reale estensione in superficie e in profondità della lesione". Con l'ausilio del microscopio operatorio e di ottiche rigide è infatti possibile evidenziare in diverse prospettive segni clinici come la presenza di una anormale vascolarizzazione della mucosa, la sua facile sanguinabilità alla palpazione. "Tutte manifestazioni che sono indicative di una lesione neoplastica. L'endoscopia rigida associata alla microlaringoscopia offre la possibilità di esplorare regioni della laringe che tradizionalmente sono poco visibili come la faccia inferiore della corda vocale, la commissura (misura) anteriore, il ventricolo e la sottoglottide. La stroboscopia può inoltre valutare alterazioni della proprietà vibratorie della mucose mentre la RMN (risonanza magnetica nucleare), l'eventuale grado di infiltrazione della struttura mucoligamentosa della corda vocale, entrambi segni diretti del cavo invasivo della lesione". L'esecuzione della biopsia escissionale in microlaringoscopia diretta con l'ausilio del laser CO2 rappresenta anche il trattamento per operare le neoplasie glottiche in fase iniziale: "essa infatti consente la valutazione diagnostica e la terapia definitiva della lesione in un'unica procedura chirurgica". L'esecuzione del cordiectomie (dilatazione di una corda vocale con il bisturi) parziali eseguite, sempre con il laser, in relazione alle dimensioni e all'estensione della neoplasie permette di raggiungere un compromesso tra radicalità oncologica e funzione vocale. "Va precisato che il trattamento endoscopico delle neoplasie glottiche con il laser CO2, deve essere limitato a lesioni mono o bilaterali con motilità (possibilità di muoversi) vocale conservata. In pratica la neoplasie non deve estendersi nell'aritenoide (formazione cartilaginea molto mobile che fa parte dello scheletro della laringe) e nel ventricolo. Se l'estensione attraverso il muscolo vocale tende ad interessare lo spazio paraglottico, la dissezione deve avvenire per via subpericondriale interna".
Il laser CO2
Il classico trattamento nella patologia del cavo orale è chirurgico. L'applicazione del laser a CO2 nelle lesioni superficiali della mucosa orale fu introdotta alla fine degli anni '70 da Strong Pander e Verney e oggi questa metodica viene sempre più utilizzata. In particolare il laser a CO2 è particolarmente indicato per trattare lesioni infiammatorie e benigne come papillomi, angiomi, ulcere croniche e refrattarie alle terapie tradizionali. Il vantaggio del trattamento laser è di poter operare in un campo operatorio senza la fuoriuscita di sangue, in quanto i vasi sanguigne linfatici della zona del trattamento laser vengono obliterati. Il laser CO2 ultrapulsato permette di effettuare un trattamento estremamente preciso e con un'elevata potenza tale da vaporizzare la lesione muscosa. L'importanza del controllo del fascio laser è fondamentale in caso di patologie gengivali in cui il fascio laser deve essere diretto e non deve riflettere sulle superfici dentarie coronali che potrebbero creare dei difetti estetici allo smalto. La tecnica laser è estremamente semplice e viene effettuata ambulatorialmente in anestesia locale. La ferita post-operatoria guarisce spontaneamente con eccellenti risultati estetici. Infatti il trattamento laser non determina la classica retrazione cicatriziale che caratterizza la chirurgia tradizionale e/o con elettrobisturi. Il decorso successivo agli interventi con laser è generalmente privo di complicazioni, del tutto occasionali sono le infezioni, rarissimo il dolore post operatorio. (Per informazioni Intercontinental Group of Research - Divisione Dentale tel. 02/6004080.

Malattie dei tessuti molli della bocca
I problemi odontoiatrici vengono comunemente associati alla perdita o alla carie dei denti. La bocca però è oggetto di malattie, comunque causa di problemi alla masticazione, al linguaggio, spesso molto severe e dolorose. Fra queste, il cancro orale rappresenta la minaccia più seria. Associato nella maggior parte dei casi a cattive abitudini orali, quali uso del tabacco, nel mondo è al sesto posto fra i tumori più frequenti, e colpisce soprattutto in paesi in via di sviluppo: India, Pakistan, Afghanistan, Sri Lanka e nel sud est asiatico (Birmania, Tailandia, Indonesia, Papuasia Nuova Guinea, Filippine). La sua incidenza nella maggior parte dei paesi dell'Europa occidentale è generalmente bassa (anche se alcune comunità, per esempio in Francia, hanno livelli elevati). Mentre nelle società industrializzate i programmi preventivi per ridurre il tabagismo stanno cominciando a sortire effetti preventivi per ridurre il tabagismo stanno cominciando a sortire effetti positivi, prendono piede altre abitudini, quali la masticazione del tabacco: il che produce potenzialmente gli stessi tipi di cancro orale comuni nei paesi del continente indiano meridionale.

L'autoesame del cavo orale
La mortalità del carcinoma orale è legata quasi sempre ad una diagnosi tardive. L'odontoiatra dovrebbe insegnare un esame del cavo orale che posa venire effettuato dal paziente stesso. Ecco le semplici regole per eseguirlo:
o guardare e palpare l'interno delle labbra e la gengiva;
o ruotare indietro la testa in modo da osservare il palato;
o spostare le guance così da osservare la superficie interna ed esaminare le gengive posteriori;
o esaminare la lingua in tutte le superfici, soprattutto quelle laterali e quelle inferiori;
o valutare la presenza di noduli o di linfonodi ingrossati a livello del collo o sotto la mandibola
o controllare macchie rossastre, biancastre, una piaga (ulcera)che tende a non guarire (2 settimane) e che sanguina facilmente;
o rivolgersi al medico in presenza di: un nodulo ispessito, mal di gola o una raucedine cronica, difficoltà a masticare e deglutire.

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