Esofago, prevenzione e cura

Monica Melotti, N. 12 dicembre 1998

La prevenzione, la chirurgia tradizionale e le nuove tecniche mini-invasive per la cura del tumore dell'esofago. Ce ne parla il professor Alberto Peracchia del Policlinico di Milano.
L'epidemiologia del cancro all'esofago va modificandosi. Dal 1967 ad oggi si e assistito ad un aumento progressivo della forma adenocarcinomatosa rispetto a quella spinocellulare: si prevede la parità, o addirittura il sorpasso entro il 2000.
Inoltre, i più colpiti fino a pochi anni fa erano gli uomini, ma adesso questa orma umorale sa coinvolgendo anche il sesso femminile, dato i radicali cambiamento delle abitudini di vita delle donne. Le cause di questo fenomeno sono ancora sconosciute, anche se le ipotesi non mancano.
Dal pancreas allo stomaco, dall'esofago al colon-retto, al fegato: i tumori gastroenterici costituiscono un complesso di malattie molte diverse fra loro, per cause, diagnosi e cura. Nel complesso, però, hanno un'incidenza notevole, basti pensare che il tumore del colon-retto è il secondo in Italia per diffusione, in entrambi i sessi. Un filo rosso, del resto, sembra legare queste patologie così diversificate fra loro, ed è il ruolo giocato dall'alimentazione nell'insorgenza e nello sviluppo del tumore perché il tubo gastroenterico è esposto a un quotidiano contatto con l'ambiente esterno attraverso i cibi e le bevande.
Il tumore all'esofago, per esempio, è in forte aumento nei paesi occidentali. Il tasso d'incremento annuo della malattia è superiore a quello di qualsiasi altro tumore. Attualmente negli Stati Uniti, l'adenocarcinoma rappresenta il 50% dei tumori maligni dell'esofago, mentre come mortalità, in Italia, raggiunge 6 persone ogni 100 mila casi.
Il tumore all'esofago
"Questo tipo di neoplasia è caratterizzata da due forme: la squamo o spinocellulare e gli adenocarcinoma, spiega il Professor Alberto Peracchia, direttore dell'Istituto di Chirurgia generale e di Oncologia chirurgica del Policlinico di Milano "Le due forme maligne si manifestano, di solito, in tempi diversi: la prima dopo i 60 anni di età, mentre l'adenocarcinoma può verificarsi verso i 30-40 anni. La differenza tra i due tumori e unicamente istologica (le cellule che formano la massa tumorale), ma i sintomi sono gli stessi. Il sintomo più frequente, spesso sottovalutato, è quello della disfagia, cioè difficoltà a deglutire cibi e bevande, e se questa manifestazione ricorre abitualmente occorre proseguire nella diagnosi: si inizia con una gastroscopia, se poi viene evidenziato qualcosa di sospetto occorre fare un esame istologico, mentre per una valutazione ancora più precisa, ci sono ecoendoscopia o tac spirale (entrambi gli strumenti sono di recente utilizzo)".
La mappa geografica
I più colpiti fino a pochi anni fa erano gli uomini, ma adesso questa forma tumorale sta coinvolgendo anche il sesso femminile, dato i radicali cambiamenti delle abitudini di vita delle donne.
Inoltre, entro il 2000, le due forme tumorali (spinocellulare e adenocarcinoma) si equipareranno come incidenza (prima la forma più frequente era quella del carcinoma squamoso). Secondo studi epidemiologici la diffusione delle due forme è piuttosto atipica. Vi sono aree geografiche dove il tumore ha un'alta incidenza accanto a aree dove l'incidenza è modesta: in American del Sud vi sono aree a forte incidenza in Brasile e in Argentina e così pure nell'Africa Meridionale. Punte di massima incidenza sono in Iran, alcune regioni della Cina e in Giappone.
Le cause e la prevenzione
"Esistono dei fattori predisponenti come l'eccessivo abuso d'alcool e fumo precisa Peracchia. Inoltre oltre un terzo dei pazienti affetti da questo carcinoma hanno una lunga storia di disturbi digestivi caratterizzati da bruciori retrosternali e rigurgiti acidi, e in molti casi l'endoscopia digestiva aveva evidenziato un'alterazione dell'epitelio dell'esofago conseguente al reflusso. "Inoltre, in trent'anni di studio, abbiamo anche notato una certa "fisicità" della malattia: chi soffre di tumore spinocellulare ha un aspetto piuttosto magro, dovuto soprattutto a un'alimentazione scadente, mentre chi e colpito da adenocarcinoma rivela un aspetto più pasciuto, talvolta florido. Dare una risposta chiara sull'origine del tumore e molto difficile, non e ereditario e in certa misura entrano in gioco le abitudini dietetiche (l'adenocarcinoma può essere favorito da una dieta ricca di grassi). Di conseguenza la prevenzione migliore e di limitare i cibi conservati e le bevande molto calde, bisogna stare attenti a non incorrere in deficit proteici e vitaminici. Consumare moderatamente alcool e possibilmente astenersi dal fumo. Inoltre e opportuno che tutti i soggetti a rischio: forti bevitori e fumatori di età maggiore ai 60 anni si sottopongano a un'indagine diagnostica".
Il processo dell'adenocarcinoma
"Lo sviluppo della forma tumorale segue, in genere, un determinato iter" spiega il professore "Il cardias (orifizio superiore dello stomaco attraverso il quale l'esofago si continua con la cavità gastrica), che di solito impedisce al contenuto dello stomaco di rifluire nell'esofago, non tiene. La mucosa dell'esofago viene così in contatto con gli acidi gastrici, e probabilmente anche biliari, risaliti attraverso il tubo digerente, a cui e poco preparata. Proprio per questo chi è affetto da reflusso avverte un senso di bruciore al torace do po' i pasti. Se il disturbo persiste il rivestimento dell'esofago adotta le sue contromisure, cercando di assumere le caratteristiche di quelle dello stomaco, instaurando così l'alterazione conosciuta come esofago di Barett. Non in tutti i casi, però la trasformazione procede in questa direzione: nella parete può comparire qualche cellula anomala (questa fase è detta displasia) che prelude allo sviluppo dell'adenocarcinoma. Per capire se un esofago di Barrett diventerà un cancro occorre osservare attentamente le lesioni che si sviluppano sulla parete dell'esofago e quindi il malato deve sottoporsi a ripetute endoscopie.
L'intervento chirurgico tradizionale. É un'operazione delicata, ma negli ultimi dieci anni la tecnica si è affinata notevolmente grazie al progresso tecnologico. Esistono oggi delle piccole telecamere (video-endoscopio) che permettono di operare pazienti ad alto rischio (cardiopatici o persone molto anziane) estirpando l'esofago e il tumore senza aprire il torace. Per i pazienti in buone condizioni è sempre valido l'intervento "tradizionale", effettuato attraverso il torace e l'addome del paziente cui si ripristina la continuità del tubo digestivo con un "pezzo" di stomaco o un segmento intestinale. Cose migliorata molto la qualità di vita del paziente operato che può riprendere molto rapidamente a mangiare con la bocca. L'esofago è però "a contatto con organi endotoracici come la trachea, i bronchi, l'aorta, quindi, continua il professor Peracchia, "se è relativamente semplice intervenire su una forma iniziale di tumore, si corrono rischi maggiori di un intervento non completo se si tratta invece di una forma avanzata. Per tale ragione oggigiorno si preferisce attuare una terapia "neo adiuvante" chemio o radioterapica, con lo scopo preciso di ridurre la massa tumorale facilitando cosi l'asportazione. Anche per gli adenocarcinomi si stanno studiando forme di terapia che aiutano la chirurgia prevalentemente basate oggi sulla chemioterapia. Per quanto riguarda invece l'esofago di Barrett si tende oggi a intervenire endoscopicamente, quando non si e ancora instaurata una degenerazione neoplastica bruciando il tessuto atipico con il laser o l'Argon. In questo campo si attendono le esperienze di una nuova apparecchiatura dagli Stati Uniti, che a differenza del laser non distrugge le cellule vaporizzandole, ma le aspira con il vantaggio di conservarle e farle esaminare dall'anatomo patologo. A queste tecniche di "ablazione endoscopica di Barrett" deve seguire una stretta terapia farmacologica o una plastica antireflusso eseguita per via laparoscopica: senza questi trattamenti infatti l'esofago di Barrett tenderebbe nuovamente a instaurarsi".
Le tecniche mini-invasive
"Per intervenire, invece, su pazienti a rischio, si sono aggiunte delle tecniche nuove,, dice il professor Peracchia "La più recente è una chirurgia mini-invasiva: la dissociazione dell'estrazione di tutto l'esofago che avviene per via endoscopica (videoassistita) e senza aprire il torace. Si procede inserendo l'endoscopio (lo strumento ottico munito di telecamere e illuminazione) nelle due piccole incisioni praticate sul collo e sull'addome e poi con una strumentazione adatta si asporta la massa tumorale. Per l'esofago di Barrett si interviene sempre endoscopicamente, bruciando la lesione con il laser. Ma nel 1999 arriverà dagli Stati Uniti uno specifico bisturi a ultrasuoni, che a differenza del laser che vaporizza le cellule distruggendole, le aspira con il vantaggio di conservarle. La sonda a ultrasuoni è introdotta nello stomaco attraverso una speciale cannula posizionata con la tecnica della gastrostomia endoscopica precutanea. La dissezione della mucosa metaplastica inizia a livello cardiale e procede in senso retrogrado, sempre sotto controllo endoscopico. Il vantaggio dell'ablazione ultrasonica consiste nella possibilità di effettuare un "peeling" completo e di poter eseguire un esame citologico sul materiale aspirato. A questo intervento endoscopico segue una terapia farmacologica o una plastica antireflusso che viene eseguita per via laparoscopica. Senza questi trattamenti, infatti, l'esofago di Barrett tenderebbe nuovamente a instaurarsi.
Premiata oncologa bosniaca
Una piccola donna, ma con un grande coraggio. Una forza inesauribile finalizzata per salvare delle vite umane. Questa è la dottoressa Hiba Basic, oncologa bosniaca dell'Ospedale oncologico di Sarajevo, che per 4 anni, durante la guerra che ha martoriato il suo paese, ha curato i malati di cancro in condizioni inimmaginabili.
Per questo suo straordinario impegno le è stato assegnato, per la prima volta, il premio "Art for care", nato per iniziativa della Scuola europea di oncologia fondata dal Professor Umberto Veronesi, e con il patrocinio della Commissione Europea di Milano. Nell'ambito di questo progetto Bulgari, da un disegno originale del maestro Balthus, ha realizzato un gioiello a tiratura limita, che sarà venduto nei suoi negozi. La premiazione è avvenuta, il novembre scorso a Milano, nella cornice ovattata dell'hotel Four Season, dove la coraggiosa dottoressa Basic, ha descritto emozionata il suo eccezionale impegno: sotto i bombardamenti, senza luce elettrica, spesso senza acqua e cibo, in cattive condizione igieniche, questa meravigliosa donna ha continuato il suo lavoro, salvando centinaia di malati.
Oggi, grazie all'aiuto della comunità internazionale e del governo bosniaco, l'ospedale e stato ricostruito completamente, sono arrivate nuove apparecchiature per la radioterapia. É in programma la costituzione di un nuovo centro per la prevenzione e la diagnosi precoce dei tumori al seno e la costruzione di un nuovo reparto di oncologia medica. La dottoressa Basic potrà così prestare la sua preziosa opera in condizioni normali.
Una nuova tecnica per l'esofago di Barrett
Una quota significativa del tumore all'esofago è associata alla presenza di una particolare forma di lesione precancerosa della mucosa esofagea, nota come esofago di Barrett. Questa patologia aumenta, da 30 a 60 volte, il rischio di sviluppare un tumore (adenocarcinoma) dell'esofago. Da qui, l'importanza di eliminare questa mucosa degenerata, di metterla al riparo dall'acido cronico (reflusso gastroesofageo) che ha generato questa condizione. Per eliminare questa mucosa "malata" si usa, da circa due anni, una nuova tecnica, chiamata Apc, elettrocoagulazione con gas Argon, che sta dando ottimi risultati: sembra, infatti, che il 70% dei pazienti trattati ha una ricrescita di mucosa sana. L'Istituto Europeo di Oncologia (IEO) di Milano, sta partecipando a uno studio multicentrico (che coinvolge diversi centri italiani), finalizzato a provare l'efficacia di questa tecnica innovativa. Il dottor Cristiano Crosta, direttore della divisione di endoscopia dello IEO, ce ne parla dettagliatamente. "L'esofago di Barrett è una trasformazione della mucosa dovuta al reflusso gastroesofageo, responsabile dei comuni disturbi di acidità e bruciore di stomaco. A causa di questo continuo reflusso la mucosa dell'esofago si abitua a difendersi da questi attacchi ripetuti rigenerando un tessuto nuovo, l'esofago di Barrett.
Questa nuova mucosa ha la capacità di proteggersi dall'acido, ma ha anche un alto rischio di trasformarsi in adenocarcinoma. Per proteggere questa mucosa dal reflusso gastrico si usano, allora, due metodi: il primo consiste nella tecnica chirurgica antireflusso, che e un intervento spesso eseguito per via laparoscopica che consiste nel praticare una sorta di "plastica" all'esofago, ma in genere e un intervento indicato alle persone giovani. Poiché questi tipi di tumori si sviluppano maggiormente in tarda ed alternativa e rappresentata dalla terapia cronica a base di medicinali and-ulcera (della famiglia dell'omeprazolo), che hanno lo scopo di inibire l'acidità del reflusso. Recentemente a queste terapie si e affiancata l'elettrocoagulazione con gas Argon (Apc), attuabile per via endoscopica, quasi priva di effetti collaterali, poco costosa e di efficacia pari a quella del laser, ma con il vantaggio che il rischio di perforazione accidentale dell'esofago e molto basso. La metodica sfrutta il principio che in natura presiede alla formazione dei fulmini una scarica elettrica viene trasmessa in un'atmosfera ionizzata, determinando la propagazione della corrente. Allo stesso modo, nella terapia Apc, il catetere endoscopico fa fluire il gas che innescato alla corrente elettrica ad alta frequenza la trasmette alla mucosa e ne permette la coagulazione. Si ottenne cosi una diffusione omogenea con bassissimo pericolo di perforazione e comunque efficace perché e possibile trattare tutta la mucosa alterata. L'intervento viene eseguito in anestesia locale con una modesta sedazione ed e ben tollerato nel tempo. Inoltre nel 70% dei casi la mucosa sana si ricostruisce definitivamente. Se lo studio multicentrico confermerà i risultati della tecnica Apc, si potrà evitare ai pazienti il disagio di sottoporsi a ripetuti esami endoscopici a breve termine per sorprendere un'iniziale trasformazione cancerogena. E sperabile che il rischio di sviluppare un adenocarcinoma dell'esofago sia in futuro drasticamente ridimensionato".

Policlinico di Milano - recapiti centralino: 02 55 031 Oncologia chirurgica reparto maschile: 02 55 035 828 reparto femminile: 02 55 035 827

WHO Mortality Database 1995 - Europa: Esofago
maschi femmine
morti popolazione tasso ASR(W) morti popolazione tasso ASR(W)
Austria 211 3902300 5.4 3.8 38 4144200 0.9 0.5
Finlandia 136 2486700 5.5 3.9 80 2621100 3.1 1.1
Germania 3123 39731000 7.9 5.2 950 41930000 2.3 1.0
Grecia 129 5160400 2.5 1.4 64 5293600 1.2 0.5
Paesi Bassi 703 7644900 9.2 6.4 314 7814100 4.0 1.9
Polonia 1018 18779300 5.4 4.8 296 19808300 1.5 0.9
Portogallo 366 4775600 7.7 5.2 91 5140900 1.8 0.8
Romania 336 11124000 3.0 2.3 68 11557000 0.6 0.3
Russia 5999 68975400 8.7 7.7 2141 77918000 2.7 1.4
Svezia 201 4361200 4.6 2.4 96 4465800 2.1 0.8
Regno Unito 4056 28727500 14.1 8.5 2608 29878200 8.7 3.4

Torna ai risultati della ricerca