Allo IEO, la prima applicazione delle cellule staminali riparatrici

Vera Lanza, N. 4 aprile 2015

Allo IEO, ad un giovane paziente, per la prima volta si è riparato il tessuto bronchiale ottenendo la completa guarigione di fistola bronchiale. Lo Studio, pubblicato sul New England Journal of Medicine, è stato svolto da IEO con l'Università Statale di Milano e Cell Factory della Fondazione Ca’ Granda Policlinico di Milano. Sull’autorevole rivista medica internazionale sono stati pubblicati i risultati del primo caso mai realizzato di riparazione del tessuto bronchiale con cellule staminali, che decreta in modo definitivo il passaggio dal laboratorio alla clinica di queste cellule studiate ovunque nel mondo per il loro potere di rigenerarsi nei tessuti in cui sono trasferite. La tecnica è stata sviluppata dal dottor Francesco Petrella, vice Direttore della Divisione di Chirurgia Toracica dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano, diretta dal Professor Lorenzo Spaggiari, docente al Dipartimento di Scienze della salute dell’Università degli Studi di Milano, in collaborazione con la Cell Factory della Fondazione Ca’ Granda Policlinico di Milano e con il Professor Fabio Acocella del Dipartimento di Scienze Veterinarie per la salute, la produzione animale e la sicurezza alimentare dell’Università Statale, che ha sviluppato la fase di ricerca pre-clinica su modello animale.
«Abbiamo prelevato le cellule staminali, per la precisione, cellule staminali adulte mesenchimali, dal midollo osseo del paziente, un giovane di 42 anni sottoposto all’asportazione del polmone destro per mesotelioma pleurico – spiega Petrella – Le abbiamo espanse e poi inoculate tramite una metodica mininvasiva, la broncoscopia flessibile, nell’area del bronco dove si era creata una fistola post-chirurgica, una sorta di “ferita aperta” tra il bronco e il cavo pleurico, dovuta alla mancata cicatrizzazione fisiologica che normalmente avviene dopo la chirurgia. La metodica si è rivelata efficace nello stimolare la cicatrizzazione del bronco, evitando così altri interventi invalidanti. Oggi, a otto mesi dal trapianto di staminali, il paziente sta bene e non ha avuto recidive. Per quanto ad oggi conosciamo sulle cellule staminali mesenchimali – continua Petrella – sappiamo che sono in grado di migrare ed attecchire nelle aree di infiammazione e di danno ai tessuti. Una volta impiantate nel sito bersaglio da curare, nel nostro caso la fistola bronchiale, le cellule staminali mesenchimali hanno la capacità di instaurare un contatto con il microambiente cellulare circostante, fenomeno definito in termini tecnici “cross-talk”, che consente un processo di riparazione e/o rigenerazione, con graduale ripristino delle funzioni danneggiate». «Da decine di anni la letteratura mondiale propone soluzioni invasive per risolvere il grave difetto di cicatrizzazione chiamato “fistola post-chirurgica” – dichiara Spaggiari – che si produce in circa l ‘8% dei casi di pneumonectomia e nel 3% dei casi di lobectomia, e può essere letale. Fino ad oggi noi chirurghi siamo stati costretti ad intervenire su malati già provati dalla chirurgia, con metodiche di salvataggio invalidanti, che possono richiedere medicazioni quotidiane anche per anni. Per questo siamo entusiasti di aver dimostrato clinicamente che le staminali adulte possono indurre una riparazione “naturale”, contribuendo ulteriormente allo sviluppo delle tecniche del trapianto del bronco e anche della trachea. Il trapianto con staminali infatti non crea rigetto». La tecnica clinica sviluppata allo IEO è l’esito di un precedente studio sperimentale – condotto da IEO e Università Statale di Milano – pubblicato lo scorso anno su Annals of Thoracic Surgery, la rivista americana di riferimento per la comunità dei chirurghi toracici, e il gruppo milanese ha seguito tutte le procedure di autorizzazione richieste dall’Aifa per l’utilizzo delle staminali nell’uomo.
«Ora creeremo un protocollo di studio e inizieremo una ricerca clinica di fase uno – conclude Spaggiari – per poter diffondere la nostra metodica alla pratica clinica. Sono necessari approfondimenti, studi e protocolli sia clinici che sperimentali prima che possa diventare standard. In futuro pensiamo di estendere i risultati ottenuti oggi sulle vie aeree anche ad altri distretti anatomici».

Umberto Veronesi lascia l’Istituto europeo oncologia
Umberto Veronesi ha lasciato l’incarico di Direttore Scientifico dell’Istituto europeo di oncologia (Ieo), da lui stesso fondato venti anni fa a Milano. Veronesi ha spiegato che la decisione é stata presa durante il consiglio di amministrazione dell’istituto “come atto di responsabilita’ personale e amore verso lo Ieo”. Il nuovo direttore scientifico é Roberto Orecchia, mentre Pier Giuseppe Pelicci ricopre l’incarico di Direttore della Ricerca. Il nuovo direttore scientifico é Roberto Orecchia, classe 52. Nel suo cv esperienze di grande rilievo, tra cui quella di Professore di Radioterapia, Università degli Studi di Milano; CoDirettore Scientifico Istituto Europeo di Oncologia; Direttore Scientifico Fondazione CNAO Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica di Pavia attività clinica, di insegnamento e scientifica che ha portato a più di 300 pubblicazioni su riviste peer review nazionali ed internazionali (più di 220 recensite su PubMed), capitoli e libri, oltre ad altro materiale relativo all’integrazione tra la radioterapia e la medicina e i farmaci, ipertermia, brachiterapia, tecniche di radioterapia ad alta precisione (3D conformazionale, stereo tassi, intraoperatoria, IMRT e adroterapia).
Principali interessi: tumore della mammella, prostata, e tumori del testa-collo.

Al via campagna IEO per acquisto “scatola magica”
Una “scatola magica” che permetterà una diagnosi davvero precoce per individuare masse tumorali grandi tre o quattro millimetri. È l’obiettivo che si pone la nuova campagna dell’Istituto europeo di Oncologia (Ieo) e che é stato presentato a Milano da Franca Sozzani, nella doppia veste di Direttrice di Vogue Italia e di Presidente della Fondazione per la ricerca oncologica e cardiovascolare Ieo-Ccm. Roberto Orecchia, Direttore scientifico dello IEO, ha descritto il macchinario: «Si chiama RM3T ed é il più avanzato apparecchio di risonanza magnetica, non invasivo perchè non emette radiazioni ne’ mezzi di contrasto, e riduce da 40 a 20 minuti la durata dell’esame». L’attrezzatura, che sarebbe la prima del suo genere ad essere usata in Italia, permetterebbe una più efficace applicazione della “Diffusion Whole-Body”, un esame studiato dal gruppo di ricerca di Radiologia coordinato dal professor Massimo Bellomi: «cinque anni fa il Direttore Umberto Veronesi fu impressionato da questa macchina e coniò per lei il termine “scatola magica” – spiega -, perchè può esplorare virtualmente in pochi minuti tutto il corpo, per trovare i primi segnali di eventuali anomalie con un solo esame. La tecnologia medica Whole Body – prosegue Bellomi -, é utilizzata con alti volumi di attività in appena tre Centri al mondo, e solo allo IEO é applicata anche la prevenzione oncologica per circa il 10% del suo utilizzo. Vogliamo rendere così disponibili per tutta la popolazione le capacità diagnostiche di questo esame», conclude. Carlo Cipolla, direttore della divisione di Cardiologia dello IEO, ha precisato che: « Per le indagini oncologiche non basta fare l’esame, ma bisogna andare a cercare il problema in maniera precisa e immediata. Soprattutto per questo la Whole-Body é un’innovazione che incide sulla pratica clinica ».

A proposito di staminali.. Veronesi, con sentenza Ue passo avanti per la ricerca
La sentenza della corte di giustizia europea sulla brevettabilità degli ovuli non fecondati rappresenta “un importante passo avanti sulla strada della libertà di ricerca”. Lo sostiene l’oncologo Umberto Veronesi, che si dice “favorevole” a una decisione che rappresenta “un avanzamento, una liberalizzazione”. Il fondatore dell’IEO, a margine della presentazione del manifesto “Global War Against Cancer”, ha spiegato che l’elemento chiave della sentenza é che “ora l’ovulo umano non fecondato é libero per essere utilizzato a scopi di ricerca, in poche parole per ottenere cellule staminali”. Concentrarsi sulla questione della brevettabilità é, a suo dire, “riduttivo” perché “fa pensare a una speculazione”. Un “possibile effetto secondario da verificare e controllare” potrebbe essere la diffusione del commercio illegale di ovuli ma questo, ha spiegato Veronesi, “vale per tutti gli strumenti di ricerca, anche una provetta può essere venduta e comprata”.

Il nuovo piano dello IEO, con la mappa del dna per tutti e le cure a “danno zero”
La personalizzazione del trattamento con la mappa del Dna gratuita, cure a “danno zero”, scelte guidate dalla qualità della vita della persona, sono queste le principali novità cliniche e di ricerca del piano 2015-2020 presentate oggi dal nuovo direttore scientifico dello Ieo, Roberto Orecchia, succeduto a Umberto Veronesi.
Oggi i riflettori sono tutti per lui, lo scienziato non si fa vedere appositamente. Gli obiettivi sono alti. Nell’interesse dei pazienti e anche a beneficio del ssn, in quanto «la cura personalizzata permetterà un recupero di risorse incredibile dal punto di vista del sistema» spiega Orecchia. «Oggi il quadro dell’oncologia mondiale – continua – si delinea con incidenza, guaribilità e sopravvivenza in aumento: più nuovi casi ogni anno, più guarigioni e più persone che convivono per decenni con un tumore senza esserne guarite. Questo significa che la cura ottimale attualmente non é più soltanto quella che garantisce il risultato oncologico immediato, ma quella che procura anche il minor danno, nel tempo, alla persona che ha, o ha avuto, un tumore e si reinserirà in una vita familiare e lavorativa». Questo nuovo scenario sta creando una rivoluzione non solo nell’oncologia, ma in tutta la sanità a livello internazionale. Lo IEO, per primo in Italia, ha deciso di cambiare concretamente il suo approccio alla clinica, alla ricerca, e all’organizzazione tenendo conto del nuovo impatto della malattia nell’arco di tutta la vita. «Ci siamo posti tre obiettivi – dichiara il Direttore Scientifico – e abbiamo definito il primo “Cure a danno zero”. Il che significa cercare il successo terapeutico garantendo il minor danno possibile al paziente. “Danno zero” é l’obiettivo – spiega – realisticamente parliamo di minimi danni. Per questo l’istituto investirà in risorse umane e strumenti». Ed ecco qualche cifra: «l’anno scorso abbiamo fatto 16 mila ricoveri e operato 13.500 pazienti. Di questi una percentuale significativa 4.500 hanno fatto one day surgery. È un risultato importante che ci pone all’avanguardia per questo tipo di approccio. Attualmente il 70% dei pazienti IEO riceve cure mininvasive che hanno un impatto minimo sul reinserimento nella vita quotidiana della persona: chirurgia robotica, chirurgia laparoscopica, radioterapia mirata, radiologia interventistica e chirurgia giornaliera “one day surgery”. Ad esempio, per il 95% delle pazienti di tumore del seno, grazie a schemi di trattamento innovativi, abbiamo dimezzato la durata della radioterapia, e il 50% dei nostri pazienti con tumore iniziale della prostata è trattato con radioterapia in soli 5 giorni. Gli interventi di prostatectomia radicale robot-assistita in IEO sono circa 500 all’anno, il volume più alto per un singolo centro e il 10% del totale degli interventi in Italia. Continuando ad investire in tecnologie e know-how nella mininvasività, riteniamo di poter trattare “a danno zero” tutti i pazienti IEO.

Il secondo obiettivo – continua Orecchia – é il sequenziamento del DNA di tutti i nostri pazienti, in questo modo sarà possibile selezionare il farmaco più adatto al profilo genico individuale, e dunque utilizzare i nuovi farmaci molecolari diretti specificamente al gene-bersaglio. La strada non é in discesa, però, perchè il profilo genomico costa intorno ai 1000,00 € ». E se la Regione Lombardia non dovesse rimborsarlo? «Lo IEO andrà “avanti, trovando le risorse” » assicura il Direttore che vede in questo test la vera rivoluzione della cura. «Siamo il primo centro in Italia – ha detto – a realizzare questa impresa ambiziosa. Già oggi il 25% dei pazienti IEO riceve trattamenti biologici in alternativa alla chemioterapia, e questa percentuale può essere aumentata con la conoscenza del profilo genomico. Un altro vantaggio é avere elementi predittivi di tossicità dei trattamenti (prevedere il peso degli effetti collaterali delle cure) e di marcatori genetici di suscettibilità», vale a dire geni che indicano la predisposizione individuale a rispondere ai trattamenti chirurgici e radioterapici, e ai farmaci. In sostanza, il genoma ci aiuta a trovare la cura più appropriata e meno tossica per ogni persona. Il terzo obiettivo dell’Istituto di via Ripamonti, é cambiare la logica di misurazione dei risultati in sanità. «Per valutare la sostenibilitaà delle nostre scelte – conclude Massimo Monturano, risk manager dello IEO – abbiamo adottato un metodo del tutto innovativo in Italia: la medicina del valore. Il “valore” é un nuovo paradigma economico-organizzativo elaborato dai ricercatori di Harvard, che può essere definito come passaggio dalla logica di misurazione delle prestazioni e dei volumi di attività, come avviene attualmente con i DRG, a quella dei concreti risultati di salute per la persona. Sulla base degli studi americani, abbiamo elaborato un nostro modello previsionale che mette in relazione qualità delle cure e costi, un rapporto che oggi nessuno misura. Per svilupparlo abbiamo siglato un’intesa con l’Università Bocconi, in particolare con il CERGAS, diretto dal professor Elio Borgonovi». «Gli obiettivi resi noti oggi – come spiega l’ad Mauro Melis – si inseriscono in un piano importante dal punto di vista scientifico e clinico, che mira a riaffermare il ruolo dello Ieo anche a livello internazionale. Ci abbiamo lavorato due anni. Non pensiamo di chiedere contributi ai nostri azionisti ma di reggerci da soli. Insomma chi immagina lo IEO in decadenza sbaglia – conclude l’Ad, mandando un messaggio chiaro a eventuali compratori interessati. Lo Ieo non é in vendita. È forte e lo sarà ancora di più nei prossimi tre anni. Vogliamo essere un polo di attrazione anche per l’estero. E continuare con quello che ha fatto Umberto Veronesi. Manterremo la sua missione».

Ieo con Bocconi per nuovo approccio, si misura il “valore”
Cambiare la logica di misurazione dei risultati in sanità è uno degli obiettivi del piano 2015-2020 dello Ieo, presentato oggi dal nuovo Direttore scientifico Roberto Orecchia, che sarà realizzato con l’Università Bocconi, in particolare con il CERGAS, diretto dal professor Elio Borgonovi. «Stiamo cercando di dare dei numeri alla qualità – spiega Orecchia – Oggi tutto il sistema sanitario é basato su costi che vengono rilevati sulla singola procedura. Ma il tutto va proiettato nella vita successiva all’esecuzione di quella procedura. Per valutare la sostenibilità delle nostre scelte – interviene Massimo Monturano, Risk Manager dello IEO – abbiamo adottato un metodo del tutto innovativo in Italia: la medicina del valore. Il “valore” è un nuovo paradigma economico-organizzativo elaborato dai ricercatori di Harvard (ha intenzione di usarlo anche Obama) che può essere definito come passaggio dalla logica di misurazione delle prestazioni e dei volumi di attività, come avviene oggi con i DRG, a quella dei concreti risultati di salute per la persona. Sulla base degli studi americani, abbiamo elaborato un nostro modello previsionale che mette in relazione qualità delle cure e costi, un rapporto che oggi nessuno misura ». La nuova strategia IEO può essere definita come passaggio dalla evidence based medicine alla value based medicine, un concetto proposto a partire dal 2008 da Elizabeth Teisberg e da Michael Porter. Significa passare dalla logica delle prestazioni e dei volumi di attività, a quella dei concreti risultati di salute per il paziente (patient utilities), confrontata con i costi diretti e indiretti sostenuti per raggiungere tali risultati. In particolare, i risultati non andrebbero misurati nel mese successivo a un intervento ma molto tempo dopo, almeno uno o più anni. La vera novità consiste nel fatto che gli ospedali non devono più essere guidati dall’obiettivo di aumentare le prestazioni come accade ora con il sistema DRG. Gli ospedali devono stare attenti alla qualità e alla riduzione dei costi diretti e soprattutto dei costi indiretti della fase post-acuta. In questo modo si genera valore per il paziente, ma più in generale per il SSN. Il termine “Value” non è riconducibile al “costo” di un intervento, quanto piuttosto ad una sua valutazione complessiva, integrando tutti i benefici e tutte le complicanze di un intervento terapeutico in un unico macro indicatore. Del resto, la definizione stessa di “salute” dell’OMS (la salute è lo stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattià) ci indica la necessità di non poter racchiudere la misurazione della salute con un unico indicatore, ma è necessario selezionare e monitorare un gruppo di indicatori per ogni patologia per cogliere le differenti dimensioni del concetto di “salute”.

L’idea in sé di misurare i risultati di salute nel tempo, per la maggior parte dei clinici che lavorano in un ospedale di buon livello, non è nuova, così come non è nuova l’idea di monitorare i costi di un ciclo di cure. È invece nuova l’idea di costruire un’equazione che rapporti gli esiti di cura nel loro complesso (efficacia, tollerabilià del trattamento, complicanze) ai costi diretti e indiretti sostenuti complessivamente dal sistema. Il risultato di questa equazione é il “valore”, che non è astratto ma è una vera misura, che rappresenta la massima tutela di salute raggiunta per ogni euro speso. La scelta strategica di IEO e del Cergas non si limita alla decisione di riprodurre una complessa equazione basata su un algoritmo matematico previsionale finalizzato ad una o più pubblicazioni scientifiche, ma consiste nella sperimentazione di un vero e proprio nuovo modello di management sanitario in Italia che faccia dell’indice di valore (rapporto efficacia/costi) il cuore del sistema di misurazioni delle performance aziendali. In conclusione un simile modello potrebbe avere ripercussioni positive: per il paziente, consentendogli di conoscere con anticipo di 1-2 anni e più, quale potrà essere con buon margine di esattezza l’andamento dei suoi risultati clinici nel corso dei mesi e degli anni post intervento; per l’ospedale, consentendo di cercare il proprio miglior punto di equilibrio tra efficienza dei processi ed efficacia dei risultati valorizzando i professionisti che, a qualunque livello, vi contribuiscono. Gli indici di valore frutto della simulazione di risultati e costi sul “medesimo paziente” curato in sei diversi ospedali, potrebbero anche essere visti come gli indici di valore relativi al medesimo paziente curato da sei differenti chirurghi della stessa azienda. I sistemi di valutazione delle performance aziendali sono strettamente correlati a quelle delle performance individuali. Per queste motivazioni, con il Dottor Daniele Piacentini (Direttore Risorse Umane Organizzazione e Acquisti IEO), tra i primi in Italia 10 anni fa, ad introdurre un sistema di valutazione delle competenze per i professionisti sanitari, si sta lavorando per correlare l’attribuzione dei “privilegi: ossia chi può fare cosa in base a quali evidenze oggettive” all’indice di valore. Non si misurerà solo il numero di interventi, il tempo operatorio, il sanguinamento, le trasfusione ed in generale le complicanze durante il ricovero, ma l’indice di valore che coprirà almeno 1 anno di follow-up. E le ripercussioni positive sarebbero anche per le Regioni e il Ministero, consentendo – qualora esteso su un gruppo significativo di ospedali – un sistema di rendicontazione e pianificazione molto accurato e dettagliato con notevoli ricadute sulla tutela della salute pubblica e con tutte le conseguenti implicazioni economiche-politiche.

Indirizzi utili

ISTITUTO EUROPEO DI ONCOLOGIA – IEO
Via Ripamonti, 435 – 20141 Milano
Prenotazioni/informazioni: 02.57489001
Centralino: 02.57489001
www.ieo.it

FONDAZIONE IRCCS Cà GRANDA OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO
Via Francesco Sforza, 35 – 20122 Milano
Prenotazioni/informazioni: 800.638638
Centralino: 02.55031
www.policlinico.mi.it

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