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Oncologia e sistemi sanitari oggi: sfide e oppurtunità

Paola Sarno, N. 5 maggio 2014

Nella maggior parte dei Paesi ad alto reddito i tumori rappresentano la seconda causa di morte (più di un quarto di tutte le morti nei paesi Ocse) dopo le malattie cardiovascolari ma anche, a causa dell’aumento della sopravvivenza (e del costo, spesso decisamente elevato, delle terapie), una componente rilevante della spesa sanitaria nazionale. Per aprire un confronto su questi argomenti, il Cnr e l’Istituto Superiore di Sanità hanno organizzato, a Roma, un seminario sul tema “L’impatto dei tumori sui sistemi sanitari: approcci ed esperienze a confronto”, nel corso del quale è stata presentata la monografia “Comparing Cancer Care and Economic Outcomes Across Health Systems: Challenges and Opportunities”, pubblicata sul Journal of the National Cancer Institute (Jnci) da ricercatori dei due enti nonché dell’Università di Roma Tor Vergata e del National Cancer Institute statunitense. Uno stimolo in più per ragionare insieme a partire dalle diverse angolazioni (demografica, economica, epidemiologica, farmaco-economica) con cui questa materia viene affrontata non solo in Europa ma anche negli Usa.

Cure ad esito variabile e disparità di accesso alla prevenzione
«La monografia del Jnci evidenzia la grande variabilità nell’esito finale della cura dei tumori. Secondo dati Ocse 2009, la mortalità femminile per cancro è di 117 casi su 100.000 in Italia, 111 in Francia, 143 in Canada e 130 negli Usa, con una media Ocse di 124», ha spiegato Anna Gigli, dell’Istituto di ricerche sulle popolazioni e le politiche sociali (Irpps-Cnr) e tra gli autori della monografia. «I decessi per tumore al seno nel nostro Paese erano uno su 100.000, due negli Stati Uniti e tre nella media Ocse. Quelli per cancro alla prostata 16 su 100.000 in Italia, 17 negli Usa, 22 nei Paesi Ocse; quelli per cancro al polmone 58 su 100.000 in Italia, 57 negli States e 52 come media Ocse; quelli per cancro al colon-retto 17 su 100.000 in Italia, 14 negli Usa e 18 nei Paesi Ocse». Ma anche l’organizzazione del sistema sanitario agisce sull’esito generale delle patologie oncologiche, attraverso molteplici fattori: percentuale di copertura assicurativa, centralizzazione di diagnosi e cura per i tumori più rari, capacità del sistema di garantire un accesso tempestivo e uniforme sul territorio. «Considerando alcuni esami di tipo preventivo, emergono disparità: il pap-test per la prevenzione del tumore del collo dell’utero, ad esempio, nel 2009 viene effettuato dal 39% delle donne tra i 20 e i 69 anni in Italia, dall’ 86% negli Stati Uniti e dal 61% nell’Ocse», ha osservato la ricercatrice dell’Irpps-Cnr.

Evoluzione epidemiologica e farmaci innovativi
Mentre cambiano i fattori di rischio, inoltre, si modifica anche l’epidemiologia di diverse neoplasie. Negli ultimi anni, come ha evidenziato la studiosa del Centro nazionale di epidemologia, sorveglianza e promozione della salute dell’Iss, Roberta De Angelis, da un lato si è registrato un incremento dei casi di tumori alla prostata, al colon-retto, del melanoma, nonché della mammella e del polmone nelle donne, ma anche una riduzione dei casi di cancro allo stomaco, alla cervice uterina e al polmone negli uomini. Anche l’approccio alla diagnosi e alla cura dei pazienti oncologici è in continuo cambiamento: come hanno ben rilevato Cesare Cislaghi dell’Agenas e l’epidemiologo dell’ Iss, Giuseppe Traversa, se trattamenti sempre più mirati ed efficaci vengono immessi sul mercato, l’andamento dei prezzi, in particolare per i farmaci innovativi, è completamente fuori controllo sia in Italia sia negli altri Paesi Ue. In particolare, per quanto riguarda il nostro Paese, dove dal 1978 vige un sistema sanitario pubblico e universale, bisogna definire – a livello di politiche sanitarie – come e secondo quali criteri rendere disponibili cure che siano di comprovata efficacia per i pazienti ma, allo stesso tempo, sostenibili per il Ssn. Non basta, dunque, che i farmaci innovativi vengano autorizzati all’immissione sul mercato, occorre anche una ricerca indipendente volta a monitorare la situazione in un ottica di sanità pubblica.

Capire la distribuzione della spesa per garantire appropriatezza
Dai dati resi disponibili dall’indagine Multiscopo dell’Istat del 2005, come ha rilevato Francesca Rinesi, emerge un consumo delle risorse sanitarie particolarmente elevato per l’oncologia, accompagnato da una notevole variabilità regionale, che non trova apparente giustificazione in un’altrettanto variabile distribuzione del carico oncologico. Un fattore da tenere in considerazione, anche se ciò a cui bisogna aspirare non è tanto una riduzione dei consumi sanitari, ma una loro razionalizzazione volta a garantire un’effettiva appropriatezza nei trattamenti oncologici, che assicurerebbe – oltre a un risparmio per il Ssn – un guadagno di salute per tutti i pazienti. Per far ciò, Stefano Guzzinati, del Registro tumori del Veneto, ha chiarito come sia indispensabile conoscere non tanto e non solo la spesa complessiva per tumore, presente e prospettica, ma individuarne la distribuzione in relazione ai bisogni sanitari, sapere quali gruppi di popolazione richiedano maggiori attenzioni e investimenti e in quale fase della malattia si debbano concentrare le risorse. Come ha sottolineato ancora Anna Gigli, «se è vero, infatti, che a certi livelli, la ricchezza complessiva di un Paese è un determinante fondamentale della sopravvivenza e delle probabilità di guarigione dalla malattia, è anche importante sottolineare come altri fattori, legati all’organizzazione, alla distribuzione e alla copertura del servizio sanitario, giochino un ruolo non marginale nell’influenzare la capacità del sistema di fronteggiare il cancro».

Strategie di intervento Italia-Usa a confronto
Altro tema cardine del seminario è stato quello dei confronti geografici, sempre difficili per la complessità della materia trattata e la sua multi-dimensionalità, ma necessari non solo per aumentare le conoscenze, ma anche le possibilità interpretative dei fenomeni. Durante il seminario sono stati, quindi, comparati i percorsi di diagnosi e terapia dei pazienti over 65 con tumore del colon-retto nelle aree coperte dai registri americani Seer (Surveillance, Epidemiology and End Results) e in quelle dei registri italiani di Veneto e Toscana. Dal confronto è emerso che, nonostante le spiccate differenze di contesto e di organizzazione sanitaria, l’approccio alla cura del paziente nel nostro Paese e Oltreoceano non è molto diverso. «I trattamenti sono simili, ma negli Stati Uniti si fa maggiore ricorso alla chemioterapia adiuvante per pazienti di stadio più avanzato, mentre la terapia chemio e radio pre-operatoria è maggiormente somministrata in Italia, dove si osserva una permanenza ospedaliera media di 30 giorni contro i 15 negli Usa», ha affermato ancora Gigli. «Per questo tumore – per la prevenzione del quale è attivo un programma di screening nazionale solo dal 2003, mentre negli Stati Uniti è stato avviato nel 1987 – il 57% della spesa ospedaliera nelle due regioni italiane è concentrato nel primo e nell’ultimo anno di malattia, tra diagnosi, trattamento primario e in fase terminale. Una distribuzione di risorse e un percorso clinico che non si discosta da quello di pazienti oncologici trattati in contesti assai diversi per tipologia di sistema sanitario e ammontare di spesa».

Se differenze organizzative ed economiche minano l’equità del sistema
Restano invece aperti degli interrogativi circa la capacità del sistema italiano di garantire ai pazienti uguale accesso a diagnosi e cura. Una capacità messa seriamente in discussione dalla variabilità nell’organizzazione regionale e nelle risorse economiche sanitarie a disposizione, nonché dallo status socio-economico personale. Per superare questi ostacoli e puntare a un sistema sanitario più equo, oltre che pubblico e universale, occorre però poter misurare la dimensione del problema: perciò sono necessari dati rappresentativi e aggiornati delle diverse realtà regionali. Un ostacolo a queste rilevazioni da parte dei Registri è costituito dalla normativa sulla privacy: la Legge 221/2012 ha già affrontato il problema risolvendolo però solo parzialmente. È necessario quindi, intervenire tempestivamente con nuovi strumenti normativi poiché, ha concluso Gigli, «sarebbe paradossale che proprio i pazienti, destinatari ultimi della ricerca in sanità pubblica, dovessero correre il rischio di non poterne beneficiare, per via di una normativa eventualmente non appropriata o lacunosa».

Ammalati di sovradiagnosi?
Fare una diagnosi è sempre importante quando qualcuno è sofferente ed è fondamentale farla bene. Farla precocemente può in molti casi salvare la vita. Attenzione però a non incappare nel fenomeno della “sovradiagnosi”, che si determina quando a un individuo viene diagnosticata – e di conseguenza trattata – una condizione clinica per cui non avrebbe mai sviluppato sintomi e non avrebbe mai rischiato di morire. A quest’attualissima problematica, che ha importanti ricadute sulla sanità pubblica e anche sui costi dell’assistenza sanitaria, è dedicato il volume curato da H. Gilbert Welch, Lisa M. Schwartz e Steven Woloshin per Il Pensiero Scientifico Editore, Sovradiagnosi Come gli sforzi per migliorare la salute possono renderci malati (novembre 2013, collana Spazi, pagg.304, euro 25,00). «Troppo spesso – scrivono Laura Amato e Marina Davoli, curatrici dell’edizione italiana – vengono considerati utili degli interventi solo perché sono molto prescritti o perché corrispondono alle aspettative, reali o indotte, più popolari in quel determinato periodo e contesto. Un rigoroso esame delle prove disponibili relative agli interventi sanitari, siano essi farmacologici, chirurgici, psicologici o diagnostici e del rapporto rischi/benefici sarebbe auspicabile sia sotto il profilo etico che economico». E Gianfranco Domenighetti, docente di Comunicazione ed Economia Sanitaria all’Università della Svizzera Italiana, nella presentazione, aggiunge che: «I check-up, gli screening e i test diagnostici hanno molto spesso la capacità di sovrastimare l’incidenza di malattie “inconsistenti” oppure di anticipare una diagnosi che crea magari per anni ansia e angoscia supplementari senza che poi vi sia un beneficio in termini di sopravvivenza. In un futuro prossimo la generalizzazione della diagnosi precoce, che sarà resa possibile grazie all’ingegneria genetica, darà a ognuno la possibilità di essere trasformato in “ammalato” subito dopo la nascita».

Il costo socioeconomico del cancro in europa
Alcuni studiosi del Dipartimento di ricerche economiche dell’Università di Oxford e dell’Istituto per le politiche sul cancro del King’s College di Londra hanno stimato che nel 2009 il cancro, una condizione che interessa quasi 2 milioni e mezzo di cittadini europei, è costato alla Ue 126 miliardi di euro in totale, poco più di 100 euro a cittadino solo per l’assistenza sanitaria. E nel 2008, in tutto il mondo, il costo del cancro è stato stimato in ben 895 miliardi di dollari. Circa il 40% della spesa è dovuto alle cure mediche, mentre il 60% è legato ai cosiddetti costi indiretti (assenza dal lavoro, mancato guadagno, costi per l’assistenza informale che gravano sui malati e sulle loro famiglie). Il cancro, però, non pesa allo stesso modo nei 27 Paesi dell’Europa: con soli 16 euro a testa, la Bulgaria è il Paese che spende meno, mentre il Lussemburgo ben 184,00 € a paziente. Si tratta, comunque, di cifre molto inferiori a quelle che si registrano in USA, dove il costo pro capite è di 200,00 €. Le cause di questa differenza non sono del tutto chiare e c’è chi sostiene che siano legate a una eccessiva medicalizzazione dei pazienti statunitensi più che a una migliore qualità dell’assistenza sanitaria. Anche all’interno dell’Ue non è facile capire le differenze di costo tra Paesi, ma il principale fattore di difformità sembra essere la spesa per i costosissimi farmaci di ultima generazione, maggiormente accessibili per i cittadini delle nazioni più ricche. I ricercatori hanno, infatti, rilevato come in generale la spesa sia correlata al livello di benessere di ogni Paese: più il Paese è ricco maggiore è il costo procapite. L’Italia, con 114,00 € a cittadino, si colloca al di sopra della media europea e allo stesso livello di Francia e Grecia, ma sotto a Germania e Olanda. Quello che i ricercatori inglesi non dicono, tuttavia, è quanto le differenze di costo riflettano anche differenze di salute, cioè se chi più spende meglio spende.

Se la spesa per la cura del cancro diventa insostenibile
I costi per i trattamenti oncologici rischiano di diventare troppo alti. L’allarme arriva dagli degli esperti della Scuola economica di Stoccolma e del Karolinska Istituite i quali, in uno studio pubblicato su The Lancet Oncology, sostengono che con questa escalation ci potremmo trovare costretti a fare delle scelte difficili riguardo la fattibilità di prolungare il più possibile la vita dei pazienti oncologici. Già oggi ben 12 milioni di persone all’anno, in tutto il mondo, ricevono una diagnosi di cancro ed entro il 2030 il loro numero salirà a 22 milioni, con un incremento proporzionale dei costi. I nuovi farmaci oncologici hanno accresciuto la spesa totale di 5-6 volte: solo i costi per le cure ai pazienti sono lievitati di 2-3 volte. Un esempio? Un caso emblematico è quello di un trattamento immunoterapico per il tumore alla prostata, già approvato dalla FDA e dall’EMA, che sembra essere efficace nel rallentare il decorso della malattia, ma che costa circa 100mila dollari per sole tre sedute. Secondo gli esperti è assolutamente necessario trovare una soluzione adeguata a livello di politiche sanitarie, anche per rendere più responsabili dal punto di vista etico le case farmaceutiche, oltreché garantire un’informazione più efficace all’opinione pubblica. «Siamo al crocevia della sostenibilità delle cure contro il cancro, dove le nostre scelte, o peggio il rifiuto di fare delle scelte, colpirà milioni di persone», ha messo in guardia Richard Sullivan, uno degli autori dello studio.

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