Per la pelle durante il cancro: parte il progetto “il corpo ritrovato”

Paola Sarno, N. 10 ottobre 2013

Sono mille i nuovi casi di tumore scoperti ogni giorno in Italia. Ben 364.000 l’anno, esclusi quelli della pelle. Grazie a diagnosi precoce e terapie sempre più innovative, le percentuali di guarigione a 5 anni dalla diagnosi sono in aumento, secondo gli ultimi dati dell’Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM): guariscono, infatti, il 61% delle donne e il 52% degli uomini. Perciò la qualità di vita del paziente oncologico è sempre più centrale nell’approccio terapeutico ed è all’origine della nascita del Board Scientifico "Il Corpo Ritrovato", che da tre anni è impegnato nella definizione di protocolli dermocosmetologici per la gestione degli eventi cutanei che si presentano a causa delle cure antineoplastiche e del conseguente disagio per la persona ammalata. E così proprio tre "amiche per la pelle", Pucci Romano docente della II Università di Roma "Tor Vergata", Gabriella Fabbrocini, che insegna dermatologia all’Università di Napoli e Norma Cameli, responsabile del Servizio Dermatologia Estetica del San Gallicano di Roma, hanno ora illustrato i dati e i risultati del loro lavoro durante il convegno "Sulla pelle del paziente oncologico - Gli aspetti clinici e le linee guida di terapia". Un incontro che ha fornito a specialisti e pazienti preziose informazioni per prevenire, curare e guarire le reazioni che si presentano sulla pelle durante il cancro. «La cute è l’organo più grande del corpo - ha spiegato Pucci Romano - quanto di noi si offre al mondo e tutto quello che la danneggia è visibile e mortificante. La terapia oncologica passa dalla pelle e per la pelle favorendo e inducendo una serie di alterazioni dal punto di vista funzionale, organico, estetico. Spesso tali problematiche, se non risolte, obbligano il paziente a interrompere la terapia. Gestire gli eventi avversi permette di proseguire la terapia oncologica e contribuire al recupero totale della persona». E Gabriella Fabbrocini ha aggiunto: «Non osserviamo solo alopecia, ma numerose altre manifestazioni come il rush follicolare, presente in più dell’87% dei pazienti in chemioterapia. Le unghie sono poi molto colpite dai farmaci antitumorali, in circa il 25% dei casi, mentre il 15% dei pazienti sottoposti a radioterapia va incontro a radiodermatiti. E ancora xerosi, secchezza cutanea, spacchi ragadiformi che inibiscono anche le normali attività quotidiane». «Lavorare a stretto contatto con un centro oncologico come il Regina Elena - ha detto ancora Norma Cameli - ci consente in modo ulteriore di offrire un servizio multidisciplinare e di collaborare al percorso di cura e alla qualità di vita del paziente, un approccio vincente per un’alleanza terapeutica efficace. Il paziente si sente accolto e supportato e mantiene una buona immagine di sé e un buon livello di autostima».
Circa il 75% dei pazienti in terapia, dunque, presenta manifestazioni dermatologiche, con una prevalenza che va dal diradamento dei capelli fino alla loro caduta totale, nonché all’aumentata fragilità delle unghie, con concomitanti sovrainfezioni batteriche e micotiche. La disidratazione è presente nel 100% dei casi ed è marcata a carico del viso e del corpo con aumentata sensibilità ad agenti esterni. Diversi gli effetti collaterali di chemio e radioterapia a livello cutaneo. Vediamoli.

Chemioterapia e cute
Gli agenti chemioterapici determinano numerose reazioni poco piacevoli a livello della cute, delle mucose e degli annessi. I farmaci antineoplastici causano, innanzitutto, una diminuzione rapida e importante dello spessore dell’epidermide e dell’attività dei cheratinociti, che perdono la loro mobilità e la loro capacità di divisione, per cui la rigenerazione epidermica risulta rallentata. Diminuisce anche la vascolarizzazione e vengono danneggiate le fibre collagene ed elastiche del derma: un evento che causa la cute "lassa". Si altera, poi, la regolazione delle ghiandole sudoripare e sebacee nonché il trofismo del pelo, con un aumento della secchezza cutanea. A livello delle cellule pigmentarie viene inibita la sintesi melanocitaria. Le alterazioni cliniche e istologiche causate dai chemioterapici sono tipiche anche nei comuni processi di invecchiamento, per cui, sommate agli effetti dell’età, portano alla comparsa precoce o all’aumento delle rughe.
Inoltre, l’utilizzo di nuove classi di farmaci usati in oncologia come gli inibitori del recettore per l’Epidermal Growth Factor (EGFr), molto attivo nelle cellule endoteliali, ha fatto registrare negli ultimi anni frequenti reazioni cutanee. L’effetto tossico di questo tipo di farmaci, che compare durante le prime due settimane di trattamento e si accompagna a prurito molto fastidioso che può essere complicato da ulteriori infezioni batteriche, colpisce in prevalenza le zone seborroiche del volto, del cuoio capelluto e del torace e, con minore frequenza, le estremità e il dorso con eruzioni acneiformi. La secchezza cutanea e delle mucose ha, poi, un’incidenza variabile dal 12% al 35% nei trials clinici e, spesso, rappresenta uno dei parametri cutanei che influenzano in modo costante la qualità di vita del paziente. Anche le onicopatie, presenti nel 10-20% dei pazienti, durano a lungo e risultano fortemente invalidanti. Di certo però, l’effetto più noto che spaventa il paziente in chemioterpia è l’alopecia, cui incidenza ed entità variano in base al farmaco assunto, con frequenze più elevate soprattutto per i taxani, le antracicline e gli agenti alchilanti. L’alopecia acuta del cuoio capelluto insorge a 1-8 settimane dall’inizio della chemioterapia ed è di solito reversibile. Casi di alopecia permanente da chemioterapici sono associate, invece, alla somministrazione di busulfano ( 50% dei pazienti) e alle radiazioni e barba, ciglia, sopracciglia, peli pubici ed ascellari sono affetti da alopecia in misura variabile. Meno frequenti, ma non di minor importanza, sono le reazioni di ipersensibilità (orticaria, vasculite, eritema polimorfo, sindrome di Steven Johnson ecc.), le alterazioni della pigmentazione cutanea, le mucositi (orale e anali) e le reazioni di fotosensibilizzazione, che necessitano di un accurata valutazione per ottimizzare la scelta del protocollo dermocosmetologico adeguato al singolo caso.

I problemi della pelle durante la radioterapia
La radioterapia, poi, ha come uno dei suoi effetti tossici cutanei più comuni la radiodermite. Infatti, l’ 85% dei pazienti sviluppa manifestazioni cutanee che vanno dal rush eritematoso moderato sino all’ulcerazione vera e propria. Quando poi la radioterapia si associa anche a un protocollo di tipo chemioterapico, alle lesioni cutanee si possono aggiungere reazioni di “richiamo” e di “incremento”. Per radiation recall (richiamo) si intende, infatti, quel fenomeno cutaneo per il quale in seguito alla somministrazione di chemioterapico (ad esempio, un taxano) viene indotta una reazione infiammatoria in una zona precedentemente irradiata. Si tratta di un’eruzione eritematosa che si associa in maniera variabile a formazione di vescicole, desquamazione e prurito. Per radiation enhancement (incremento) si fa riferimento all’aumento della tossicità cutanea prodotta dalla radioterapia e causata dalla somministrazione di un chemioterapico in contemporanea o a distanza di circa 7 giorni dalla radioterapia. I farmaci che più di frequente sono coinvolti in tale reazione sono: bleomicina, doxorubicina, fluorurabile, idrossiurea, 6-mercaptopurina e metotrexate. Clinicamente si presenta come una radiodermite con eritema, edema, vescicole, bolle o erosioni, in casi severi con necrosi tissutale che, a differenza della radiation recall, può estendersi localmente oltre la zona irradiata. Entrambe le manifestazioni si risolvono nel giro di mesi, ma sono estremamente invalidanti in quanto a lungo termine possono portare ad atrofia cutanea, esiti fibrotici e teleangectasie. Infine, è possibile che si presenti una riacutizzazione o addirittura una prima insorgenza di radiodermite, in seguito a situazioni abbastanza frequenti e comuni, che vanno dalla semplice febbre fino a reazioni in seguito ad esami radiologici di controllo come TAC, Mammografia, RX Torace.

Un nuovo protocollo dermocosmetologico per la radiodermite
La radiodermite si manifesta solitamente quando la cute viene esposta a dosaggi superiori ai 2000cGy, mentre la secchezza associata a desquamazione e prurito è un evento frequente. Anche in questo caso, come negli altri problemi cutanei che intervengono durante le cure anticancro, valgono le regole della detersione e dell’idratazione descritte nel protocollo dermocosmetologico del Board Scientifico “Il corpo ritrovato”. La posologia prevede, nello specifico, l’applicazione del presidio cosmetico immediatamente prima e subito dopo l’esposizione alla radioterapia. Di particolare interesse i risultati ottenuti con una nuova serie di antiossidanti combinati insieme a costituire dei veri e propri cosmetici: rusco, vite rossa, ubidecanone, Q10 ed estratti di alghe marine.

Il nuovo protocollo dermocosmetologico: ecco tutti i consigli
Il protocollo messo a punto dal Board Scientifico “Il Corpo Ritrovato” intende intensificare la ricerca per prevenire e curare i vari effetti collaterali causati dalle terapie oncologiche, in quanto il progetto nel suo insieme ha lo scopo di identificare e la validare linee guida studiate per le varie caratteristiche dei diversi pazienti oncologici e delle terapie previste. Sin dall’inizio di ogni ciclo terapeutico, ogni paziente deve comunque adottare una serie di misure comportamentali e igieniche preventive, che tengano conto degli effetti collaterali a carico della cute, il bersaglio “preferito” dalle conseguenze di terapia chirurgica, farmacologica e/o radiante.

Xerosi o secchezza cutanea
Per evitare la secchezza cutanea è necessario fare molta attenzione alla detersione e all’idratazione. I detergenti non devono contenere tensioattivi aggressivi ed eccessivamente schiumogeni (sodiolauril-solfato, sodiolauriletere-solfato), e va privilegiata una detersione per “affinità”. Vanno bene emulsioni acqua/olio in cui la componente lipidica è costituita da grassi vegetali di derivazione naturale (di karitè, di germe di grano, di jojoba, di avocado) o di sintesi (caprilyc capric triglyceride); mentre vanno evitati cosmetici che contengono una grossa percentuale di derivati dagli idrocarburi (petrolatum, paraffina, vaselina) o di siliconi (cyclomethicone, dimethicone, cyclopentasiloxane, cyclohexasiloxane) attualmente riconosciuti pericolosi sebbene ancora non soggetti a una regolamentazione sulla la percentuale permessa. Per ripristinare l’idratazione e contrastare l’effetto ossidativo della terapia farmacologica, l’idratante per eccellenza dovrà essere formulato con principi attivi selezionati e mirati: insaponificabili (karitè, jojoba, oliva, palma), aloe, niacinamide (vit. B3), tocoferoli e tocotrienoli, ceramidi, gamma orizanolo. La scarsa o nulla presenza di petrolati e siliconi è importante. Evitare creme a base di sostanze esfolianti e irritanti come acido glicolico, alfa-idrossiacidi e benzoil perossido o le formulazioni in gel alcolico a causa del loro potere essiccante e irritante. Nel caso il prurito non sia particolarmente tollerato, si può ricorrere all’uso di antistaminici anti H1 (cetirizina, loratadina, fexofenadina). Quando la xerosi è così impegnativa da produrre fissurazioni e ragadi, oltre ad assicurare la disinfezione delle lesioni, si può consigliare l’uso di eosina acquosa al 2% per toccature locali, associata a creme o paste a base di vit. E e ossido di zinco. La scelta di una formulazione in unguento (realizzata con urea e non con i petrolati) compresa quella relativa a topici antibiotici, va sempre privilegiata.

Danni alle unghie
Per la prevenzione delle onicopatie si può far uso di speciali guanti refrigeranti che, indossati durante l’infusione del chemioterapico, riducono la tossicità locale dei farmaci grazie alla vasocostrizione indotta dalla bassa temperatura (fino a -250/-300). In caso di perionissi, che provoca infezione del bordo ungueale, bisogna applicare topici antisettici per la prevenzione di sovra infezioni: rifampicina topica, e se necessario, nitrato d’argento topico, per ridurre il tessuto di granulazione. In casi più gravi vanno considerati gli antibiotici.

Alopecia
L’uso del minoxidil topico al 2% sembra dare buoni risultati soprattutto in caso di alopecia causata da taxani e antracicline, ma non protegge da quella causata da doxorubicina. Sono comunque in corso ulteriori studi. L’uso della parrucca da parte del paziente oncologico resta una valida soluzione anche in caso di alterazioni trofiche dei capelli e della pigmentazione. La parrucca dovrebbe essere priva di collanti, che hanno potere irritante e sensibilizzante e avere una texture adeguata per una cute stressata e con una barriera alterata. Spesso, soprattutto con i farmaci biologici, non si verifica una alopecia vera e propria, ma una caduta massiccia che comunque non provoca la calvizie. In questi casi, può rivelarsi utile l’uso di lozioni che apportano principi attivi al bulbo pilifero e stimolano il microcircolo cutaneo. È utile associare integratori a base di antiossidanti e sostanze dedicate al ripristino del ciclo fisiologico della cheratina ad es. la vitamina E, melatonina, glutatione ridotto e altri principi attivi in corso di studi. Riguardo l’uso di tinture per capelli, sono da sconsigliare quelle a base di parafenilendiamina, mentre sono permesse quelle su base vegetale (anche se non lo sono mai al 100% ) proprio per ridurre il rischio di una sensibilizzazione da contatto. Permanente o tiraggio sono da evitare.

Rush cutaneo e follicolite
Il rush cutaneo e la follicolite sono un effetto collaterale ascrivibile a una patologia vera e propria piuttosto che a un inestetismo. Spesso, l’efficacia del farmaco per la neoplasia in corso risulta positiva quanto più induce la follicolite. La cute interessata va detersa delicatamente e senza prodotti astringenti (al contrario di quanto una reazione acneiforme farebbe pensare) e idratata in profondità per la base xerotica che sempre si accompagna alla follicolite. Agli insaponificabili già citati, a base di karitè, jojoba e olio di oliva, vanno segnalati altri principi attivi come l’olio di sesamo, quello di macadamia e di argan, che, oltre al potere idratante e antiossidante, assicurano un’azione antiinfiammatoria importante. I presidi antibiotici topici (gentamicina, clindamicina in associazione con l’ossido di zinco, mupirocina, eritromicina) vanno tutti scelti nella formulazione più grassa possibile (unguenti o pomate) e alternati in posologia giornaliera. Se la componente infiammatoria è marcata, si può aggiungere una pomata all’idrocortisone 1% per i primi giorni di terapia. Durante la reazione cutanea è consigliabile indossare indumenti normalmente consigliati per i pazienti atopici o allergici, con fibre ad azione antiinfiammatoria. In caso di sovra infezione può essere necessaria la terapia antibiotica con tetracicline. La chemioterapia va assolutamente sospesa nelle forme gravi con massiccia componente esfoliativa e bollosa, ma questi casi estremi si evitano proprio con una collaborazione multidisciplinare preventiva.

Cicatrici
1-2 volte al giorno si applica sulla cicatrice post chirurgica una crema a base di acido ialuronico e olio di rosa mosqueta o di iperico per migliorare l’elasticità del tessuto e ridurre l’infiammazione. Anche l’uso di creme formulate con estratto del bulbo d’allium stock rendono le cicatrici più morbide e più lisce. Spesso, sulla zona cicatriziale viene praticata la radioterapia che, paradossalmente, migliora l’aspetto estetico della cicatrice, tendendo ad atrofizzarla. Tuttavia, ciò necessita di una tutela maggiore della zona sia in termini di idratazione che di fotoprotezione. Dove possibile e, a tempo debito, la chirurgia plastica può migliorare il danno chirurgico.

Suggerimenti per tessuti e lavaggi
È importante la scelta dei tessuti da indossare e dei detersivi da preferire per il loro lavaggio al fine di salvaguardare una cute indebolita da qualunque ulteriore agente irritativo, anche esterno. I tessuti da mettere “a pelle” sono senz’altro quelli naturali come cotone, lino, seta e possibilmente colorati con colori vegetali. Sono da evitare tessuti sintetici, elasticizzati, lane ruvide, indumenti contenenti metalli e lustrini. I detersivi vanno scelti tra quelli più delicati possibili e usati in piccole dosi, in particolare gli ammorbidenti. I tessuti devono essere asciugati molto bene.

La necessità del controllo dermo-cosmetologico in oncologia
«La prima battaglia contro la malattia comincia dall’accettazione di sé e della propria immagine, sebbene in parte cambiata, scalfita anche da una cicatrice. È un segno di dura prova, indelebile come un tatuaggio sulla pelle, ma non in grado di contaminare la bellezza dell’unicità del nostro essere. Là la malattia non può arrivare e da questa certezza dobbiamo ricominciare». Così scrive il famoso oncologo Umberto Veronesi, nella sua presentazione a “Controllo Dermo-Cosmetologico nel paziente oncologico”. Vi si raccoglie l’esperienza maturata nella gestione del paziente neoplastico, perché aiutarlo a superare la fase delle cure può avere ripercussioni anche sulla sua stessa sopravvivenza. Non perdere il “controllo” e la percezione del proprio corpo in un momento così difficile, continuare a curasi in modo adeguato, mantenere un buon margine di autostima e di compiacimento, invece sono proprio gli obiettivi di questo lavoro del Board Scientifico del “Corpo Ritrovato”, che nasce dalla filosofia del recupero funzionale del corpo nella sua interezza quale fondamentale via per l’accettazione si se stessi e per il reintegro in una vita sociale e di relazione soddisfacente.

A cura di N. Cameli – G. Fabbrocini e M. C. Romano
Un manuale redatto in collaborazione con G. Monfrecola e M. Mariano
Edizioni Minerva Medica, 2013

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