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Nuova terapia contro il glaucoma

Monica Melotti, N.1/2 gennaio febbraio 1999

l glaucoma è una malattia oculare che può portare alla cecità. In Italia colpisce più di mezzo milione di persone, ma le previsioni dicono che nel 2020 potrebbe coinvolgerne circa un milione. Di questa malattia insidiosa se n'è parlato il dicembre scorso a Uppsala, in Svezia, durante una conferenza stampa nell'antica università, dove due ricercatori italiani e due svedesi hanno illustrato ai giornalisti le ultime novità farmacologiche per debellare questa patologia e come attuare la prevenzione migliore. Ecco una breve sintesi dell'incontro.
I fattori di rischio
Il glaucoma colpisce entrambi i sessi, soprattutto dopo i 70 anni, ci sono tuttavia casi, quasi sempre ereditari, di persone affette dopo i 40 anni. E' una patologia insidiosa caratterizzata dall'aumento della pressione oculare e priva di sintomi soggettivi anche per periodi superiori ai dieci anni, per questo è importante sottoporsi a delle visite specialistiche. Il rialzo della pressione è causata da un'eccessiva produzione di umore acqueo che non riesce a defluire bene al di fuori dell'occhio. "La forma più frequente è il glaucoma cronico semplice - ha spiegato durante la conferenza il professor Nicola Orzalesi, direttore della clinica oculistica dell'Università di Milano - ed è caratterizzato da una lenta atrofia del nervo ottico che causa una riduzione del campo visivo. I soggetti glaucomatosi presentano, quasi sempre, un aumento della pressione interna dell'occhio e questo rappresenta uno dei più importanti fattori rischio. Un altro importante fattore rischio è rappresentato dall'ereditarietà (20-25% dei casi) e la moderna genetica molecolare ha cominciato a individuare, anche per questa malattia, mutazioni del genoma (sul cromosoma 1) implicate nel determinare questa malattia, ma gli studi sono ancora all'inizio".
Dal punto di vista etnico, invece, la razza nera ha la maggiore incidenza assoluta della malattia, mentre nelle popolazioni asiatiche è più frequente il glaucoma ad angolo chiuso (forma abbastanza rara e che colpisce in prevalenza le donne), a causa dalla particolare conformazione dell'occhio. Le malattie sistemiche che possono causare l'insorgenza del glaucoma sono: il diabete, l'ipertensione arteriosa, aterosclerosi, ma possono anche intervenire traumi oculari, trombosi dei vasi retinici, infiammazioni oculari e tumori interni o esterni rispetto all'occhio.
Le varianti del glaucoma
Il glaucoma primario ad angolo aperto (Gpaa) è la forma più frequente ed è responsabile del 13% dei casi di cecità. Vi è un uguale ripartizione tra maschi e femmine e prevale soprattutto in età senile. La malattia interessa entrambi gli occhi, ma le prime alterazioni si sviluppano in uno solo. Purtroppo i sintomi sono praticamente assenti e l'unica possibilità di scoprirlo in anticipo si basa sulla prevenzione (visita specialistica, campo visivo, papilla ottica). Un'altra forma abbastanza rara e più frequente nella donna (con un rapporto di 4 a 1) è il glaucoma primario ad angolo chiuso. A differenza delle altre varianti, appare repentinamente con un improvviso innalzamento della pressione intraoculare che può raggiungere e anche superare i 60mmHg contro i valori normali entro i 19-21 mmHg. Le manifestazioni più evidenti sono un dolore molto intenso al bulbo oculare accompagnato da nausea e vomito, mentre la visione si offusca rapidamente. I glaucomi secondari, invece, rappresentano il 25% di tutti i glaucomi e la loro causa è prevalentemente oculare, ma talvolta può essere extraoculare. Il glaucoma neovascolare, per esempio, può essere causato da trombosi della retina, diabete, tumori intraoculari e infiammazioni croniche del globo, può anche presentarsi nel caso di cataratta (opacizzazione del cristallino) in fase molto avanzata. Infine il glaucoma congenito è un affezione abbastanza rara che si manifesta entro il terzo anno di vita del bambino. L'occhio diventa grande a causa dell'ingrandimento della sclera e della cornea e occorre intervenire chirurgicamente per eliminare la malformazione.
Prevenzione e diagnosi
Come abbiamo già detto il glaucoma è una malattia subdola che si manifesta tardivamente, l'unica arma vincente è quindi la prevenzione. Dopo i 40 anni è consigliato sottoporsi a una visita oculistica ogni due anni, se però in famiglia ci sono casi di glaucoma la visita va fatta una volta all'anno. La visita oltre all'esame obbiettivo dell'occhio deve anche includere la misurazione della pressione al suo interno (esame tonometrico). La tonometria oculare è un esame rapido e non invasivo che si esegue, dopo aver installato nel sacco congiuntivale una goccia di anestetico, mediante un particolare strumento che viene appoggiato delicatamente sull'occhio e che ne misura la pressione interna. Un altro esame importante è quello del fundus oculare, cioè della retina, che permette di valutare lo stato della papilla ottica. La gonioscopia, invece, permette di visualizzare, nei suoi dettagli più minuti, l'angolo irido-corneale e si esegue mediante una particolare lente a contatto. Questa metodica però è molto costosa e viene effettuata nei casi di difficile interpretazione. Anche la valutazione del campo visivo serve a diagnosticare il glaucoma e a verificare nel tempo l'andamento della malattia. Questo esame si effettua con l'ausilio di uno schermo illuminato in modo omogeneo e inviando al paziente diversi stimoli luminosi che dovrà segnalare di averli percepiti premendo un pulsante. Infine, soprattutto nella fasi iniziali del glaucoma, si esegue la sensibilità al contrasto, che corrisponde alla differenza di luminosità tra toni chiari e scuri.
La terapia
Una volta fatta la diagnosi il passo successivo è la cura che può essere medica o chirurgica. "La terapia medica - ha precisato il professor Luciano Bonomi, direttore della clinica oculistica dell'Università di Verona - si basa sull'impiego di colliri che agiscono attraverso tre meccanismi: una riduzione della produzione di umore acqueo e un aumento del deflusso attraverso due diverse vie d'uscita. I farmaci per bocca, invece, vengono generalmente riservati ai casi dove i colliri non sono abbastanza efficaci, ma a differenza di questi ultimi possono provocare effetti collaterali (effetti cardiovascolari). Un ultimo ritrovato nel campo dei colliri è il latanoprost, molto efficace nel ridurre la pressione intraoculare e quindi in grado di controllare il glaucoma".
Il nuovo collirio
Diversi studi clinici su migliaia di pazienti in tutto il mondo hanno dimostrato l'efficacia di latanoprost, un nuovo principio in grado di ridurre la pressione oculare fino al 40 % e di arrestare il glaucoma. Si tratta di un collirio (norme commerciale Xalatan) da usare una volta sola al giorno, la sera, a differenza delle terapie precedenti che richiedevano fino a sei instillazioni giornaliere. "Il latanoprost - ha spiegato il professor Albert Alm, direttore del dipartimento di Oftalmologia dell'Università di Uppsala - appartiene alla famiglia delle prostaglandine e ha una lunga durata di azione. Diversi studi internazionali hanno dimostrato che l'effetto del farmaco si mantiene inalterato nel tempo senza perdita di efficacia e questo è molto importante poiché il glaucoma è una malattia cronica che necessita di un trattamento per tutta la vita". "Latanoprost, inoltre - ha aggiunto Johan Stjernschantz, professore di farmacologia e ricercatore di fama internazionale che già sei anni fa aveva pubblicato i primi risultati dei suoi studi su questa prostaglandina -, è altamente selettivo a livello dell'occhio e non provoca effetti collaterali (effetti vasocostrittori). L'unico effetto collaterale è estetico e consiste nel cambiamento del colore dell'iride, in particolare con occhi che hanno iridi di colore misto (blu-marrone, grigio-marrone, verde o giallo-marrone), che con il tempo potrebbero scurirsi in marrone". Il farmaco è in commercio dal 1996 e da qualche mese è disponibile sul mercato italiano ed è mutuabile.
La terapia chirurgica
Quando il controllo della pressione oculare con la terapia medica risulta insufficiente, si deve intervenire chirurgicamente. "In caso di glaucoma ad angolo aperto - ha spiegato Orzalesi - si esegue una trabeculoplastica che ha lo scopo di ridurre la pressione intraoculare mediante un aumento del drenaggio dell'umore acqueo. L'intervento si effettua mediante il laser (Argon laser Trabeculoplastica, Alt) e dura meno di mezz'ora, è quasi indolore. Va però precisato che l'effetto non è immediato, in genere devono trascorrere 4-6 settimane e dopo occorre lo stesso proseguire la terapia medica. Quando anche la laserterapia risulta inefficace allora si interviene con la procedura classica, eseguendo una trabeculectomia. Questo tipo di intervento crea all'umore acqueo un nuovo canale di scarico attraverso la parete dell'occhio, di solito sotto la palpebra superiore. Dopo l'operazione non sono necessari colliri, ma la visione rimane offuscata per qualche mese. Va però precisato che il ricorso al trattamento laser e alla terapia chirurgica non è indicato per tutti i casi di glaucoma, se non nella fasi più avanzate della malattia. Per la sua invasività, infatti, espone il paziente a una certa quota di rischio, che deve essere tenuta in considerazione".

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