Esegui una ricerca

Informativa privacy

Novità sul tumore al polmone

Cristina Mazzantini, N. 8/9 agosto/settembre 2013

«Grazie all’impegno dell’Associazione Italiana Oncologia Toracica, oggi, i malati di tumore al polmone possono contare su un’arma terapeutica in più. L’Agenzia Italiana per il Farmaco (AIFA), ha deciso di accogliere la domanda dell’AIOT e ha inserito il crizotinib nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale, ai sensi della legge 23 dicembre 1996, n. 648, per il trattamento di pazienti affetti da carcinoma polmonare non a piccole cellule pretrattato e con traslocazione del gene ALK. Questo significa che in attesa del completamento di tutto l’iter burocratico per l’inserimento del farmaco nella pratica clinica, non è più necessario ricorrere all’uso compassionevole ma tutti i pazienti possono accedere a questa terapia che si è dimostrata di grande efficacia»: non nasconde la soddisfazione per questo obiettivo raggiunto il professor Cesare Gridelli, presidente dell’Associazione Italiana Oncologia Toracica (AIOT) e direttore del Dipartimento di Onco-Ematologia A.O.R.N “S.G.Moscati Avellino” parlando ai giornalisti scientifici italiani in occasione di una conferenza stampa che si è tenuta recentemente a Roma. «I pazienti con questo tipo di tumore non potevano aspettare un giorno di più, perché questa malattia non concede loro il tempo di aspettare che tutto l’iter burocratico-amministrativo della registrazione di un farmaco in Italia compia il suo percorso», chiarisce sempre il presidente dell’AIOT che aggiunge: «I dati hanno dimostrato che questo farmaco è così efficace in determinati pazienti che l’AIFA ha deciso di inserirlo in un elenco speciale mettendo così gli oncologi in grado di somministrarlo ancor prima che l’iter di registrazione sia completato. Ha accolto una richiesta fatta dall’AIOT a fronte di tutta una serie di studi clinici che dimostravano l’efficacia della terapia e l’importanza di compiere questo passo. Il crizotinib ha dimostrato un effetto importante con una buona percentuale di regressione dando una risposta molto positiva in circa 60% dei casi in pazienti già pesantemente pretrattati con varie linee chemioterapiche. Oggi è, quindi, un farmaco di seconda linea che ha dimostrato di aumentare sensibilmente la speranza di vita di questi pazienti. Una speranza di vita con una sopravvivenza che può raddoppiare rispetto alla chemioterapia tradizionale. E questo dovrebbe far capire il perché l’AIOT ha sentito l’urgenza di richiedere all’AIFA l’inserimento del farmaco nella lista dei farmaci erogabili nella legge 648. Sopravvivenza prolungata ma anche migliore qualità di vita perché rispetto alla chemioterapia, questo farmaco ha meno effetti collaterali e il paziente può assumerlo a casa per via orale. Il domani, non lontano, di questa terapia sarà quello di venire adottato già in prima linea e senza dover attendere, quindi, il fallimento della chemioterapia».
Questa decisione dell’AIFA è la dimostrazione ulteriore che la strada intrapresa della terapia personalizzata è quella giusta. «È ben chiaro che la via della terapia a bersaglio è quella che si deve percorrere se si vuole vincere questa battaglia contro il tumore al polmone che è il big killer del mondo occidentale. Fino a dieci anni fa si faceva una generica diagnosi di tumore al polmone, poi abbiamo imparato l’importanza delle varianti istologiche e si è iniziato a parlare di tumore a piccole cellule e non a piccole cellule ed oggi eccoci a cercare le alterazioni molecolari in modo da poter utilizzare – se disponibile – una terapia mirata», conclude il professor Gridelli.
«Per il tumore al polmone la terapia personalizzata è una realtà. Una grande opportunità per il paziente ma anche un impegno e un dovere per il clinico che, in fase di diagnosi, non può più non tener conto dell’importanza dell’esame del tessuto. Se questo tipo di analisi fino a ieri era un passaggio che sarebbe stato meglio fare, oggi è un atto doveroso nei confronti del paziente se si vuole garantire la migliore terapia possibile. Per combattere l’adenocarcinoma polmonare con le migliori armi farmacologiche a disposizione dobbiamo partire dalla diagnosi molecolare per poter somministrare farmaci a bersaglio. La battaglia vinta dall’AIOT e l’inclusione del crizotinib tra i farmaci erogabili e rimborsabili da parte dell’AIFA rendono questo atto diagnostico veramente doveroso, sul piano scientifico ed etico. Sapere se un paziente con adenocarcinoma polmonare ha la mutazione EGFR (per la quale c’era già un farmaco a disposizione) o la mutazione di ALK significa far percorrere a quel paziente una strada piuttosto che un’altra, significa offrirgli un’opportunità terapeutica importante ed efficace lì dove la chemioterapia in prima linea è molto meno efficace, significa offrirgli tempo e qualità di vita. Doveroso assicurare a tutti i pazienti questo ma doveroso anche chiedersi se il nostro Servizio Sanitario Nazionale è in grado di raccogliere questa nuova sfida diagnostica, se i tecnici saranno messi nelle condizioni di potere richiedere il test su larga scala. È una sfida scientifica ma anche di economia sanitaria che i pazienti ci chiedono non solo di raccogliere ma soprattutto di vincere». È tanto entusiasta della decisione dell’AIFA quanto preoccupato per la nuova sfida che si apre verso il nuovo approccio diagnostico, il professor Filippo de Marinis, direttore della I Unità Operativa di Pneumologia Oncologica dell’Ospedale San Camillo di Roma e Past President dell’AIOT.

Ma quali sono i problemi diagnostici che questo nuovo approccio comporta?
«Davanti a un paziente con sospetto tumore al polmone il passaggio obbligato è quello della diagnosi cito-istologica che ci consente di dire di che tipo di tumore si tratta. Nel momento in cui la diagnosi è di adenocarcinoma (in oltre il 50% dei casi) dobbiamo compiere un passo ulteriore e andare a vedere se c’è o meno una mutazione genetica e di quale si tratta perché per due di queste esistono farmaci a disposizione, EGFR e ALK, mentre per altre ci sono sperimentazioni cliniche in corso. Per venire a capo di questo occorre sottoporre il paziente a una diagnosi molecolare che si fa attraverso il prelievo di tessuto perlopiù in broncoscopia», risponde il professor De Marinis che spiega: «A volte la quantità di tessuto che si preleva è appena sufficiente per la diagnosi o per determinare la presenza o meno della mutazione EGFR mentre adesso è necessario prelevarne una quantità maggiore per andare a cercare anche la traslocazione di ALK ma questo comporta un miglioramento della tecnica di biopsia, una sensibilità verso il problema da parte del broncoscopista che spesso nel fare l’esame e il prelievo non tiene conto di questi aspetti terapeutici ed infine un costo maggiore per i due test lì dove sia possibile eseguirli».
Interviene poi il professor Fortunato Ciardiello ordinario di Oncologia Medica e direttore del Dipartimento Medico Chirurgico Internistico Clinico e Sperimentale della Seconda Università degli Studi di Napoli e segretario dell’Associazione Italiana di Oncologia Toracica sottolineando come «Con questa decisione dell’AIFA, l’Italia ha compiuto un passo in avanti importante nel trattamento del tumore del polmone portando i pazienti del nostro Paese al pari di quelli di Francia e Germania. La traslocazione di ALK, invece, interessa circa il 5-7% dei pazienti con adenocarcinoma polmonare, soprattutto non fumatori, quindi stiamo parlando di circa 1.000-2.000 pazienti candidabili all’utilizzo di questo farmaco, piccoli numeri in termini di costi, di Servizio Sanitario Nazionale, di farmacoeconomia ma un’enormità in termini umani».

Diagnosi mirata: un atto fondamentale per la terapia
Una volta stabilita l’estensione della malattia è fondamentale eseguire una diagnosi citologica (sulle cellule) o istologica (sul tessuto) andando a prelevare un campione del tessuto tumorale per capire da quale tipo di tumore si tratta. Oggi è consigliabile avere un campione di tessuto tumorale per una più precisa diagnosi istologica che permette di effettuare il miglior trattamento chemioterapico (guidato dall’istologia) e per avere la possibilità da parte del paziente di poter utilizzare farmaci “a bersaglio” o di partecipare ad una sperimentazione clinica controllata con nuovi farmaci (che spesso richiede il campione di tessuto tumorale). Esame citologico dell’espettorato. Una volta sospettato un tumore polmonare, un metodo semplice per porre diagnosi è l’esame citologico dell’espettorato, una raccolta delle secrezioni che derivano dai polmoni. L’accuratezza di tale esame dipende da alcuni fattori come le dimensioni e la sede della neoplasia primitiva e la capacità del paziente a produrre una quantità adeguata di secreto bronchiale da analizzare. I tumori centrali possono essere diagnosticati con tale metodo nell’ 80% dei casi e le neoplasie periferiche solo nel 20%. L’accuratezza diagnostica, in condizioni ideali, è del 60-75%.
Biopsia percutanea. Questo esame che consiste nell’introdurre un lungo ago dall’esterno del torace all’interno del polmone sotto guida TC o ecografica, si effettua in anestesia locale con il paziente sveglio. In presenza di quantità adeguate di materiale prelevato e di patologici esperti, si pone diagnosi di carcinoma bronco-polmonare nel 95% dei casi. Il rischio di un pneumotorace (raccolta di aria nel cavo pleurico) a seguito di una ago biopsia transtoracica è del 20% e circa la metà di questi pazienti richiede il posizionamento di un drenaggio toracico. Tale rischio è maggiore nei pazienti anziani e nei pazienti enfisematosi. Il limite di tale metodica è che alcune volte il materiale è scarso e non consente una diagnosi precisa per cui è necessario ripetere la procedura o passare ad accertamenti più invasivi per arrivare alla diagnosi.

È opportuno fare altri esami come:
Broncoscopia. Dovrebbe essere eseguita in tutti i casi sospetti di tumore polmonare. L’introduzione nella pratica clinica del fibrobroncoscopio flessibile ha reso tale metodica molto più semplice e limitatamente invasiva. Con il broncoscopio a fibre ottiche si possono esplorare i bronchi ed eseguire l’aspirazione di secreto bronchiale attraverso il lavaggio bronchiolo-alveolare oltre ad effettuare le biopsie mirate che permettono la diagnosi istologica delle lesioni a sede centrale nel 70-90% dei casi. Con la broncoscopia è possibile, oltre alla diagnosi, valutare l’estensione del tumore fornendo utili indicazioni per l’intervento chirurgico. Difficilmente la broncoscopia permette la diagnosi nel caso di neoplasie di piccole dimensioni, localizzate in periferia. Tramite l’esame broncoscopico è possibile effettuare una ecografia transbronchiale (EBUS) che permette la valutazione dei linfonodi mediastinici.
Mediastinoscopia. La mediastinoscopia è un esame endoscopico che viene praticato in anestesia generale attraverso una piccola incisione chirurgica a livello del giugulo per analizzare i linfonodi mediastinici. Tale tecnica è estremamente importante nel percorso diagnostico ma molto invasiva; è un vero e proprio intervento chirurgico in anestesia generale, per cui si riserva a casi selezionati dove non è possibile fare la diagnosi con alte metodiche meno invasive oppure a pazienti per i quali si voglia escludere la presenza di metastasi ai linfonodi del mediastino ai fini di un possibile intervento chirurgico con finalità radicali.

Secondo l’AIOT è importante eseguire anche:
La toracoscopia o pleuroscopia. Viene eseguita in anestesia generale ed è una tecnica utilizzata per visualizzare lo spazio pleurico con conseguente biopsia mirata delle lesioni dubbie. Con le nuove tecniche video-assistite, toracoscopia ha ampliato il suo campo di azione consentendo anche l’escissione di noduli periferici o di linfonodi mediastinici, svolgendo quindi anche un ruolo curativo in casi ben selezionati. La toracoscopia è in grado di contribuire alla stadiazione chirurgica del carcinoma polmonare localmente avanzato riducendo la frequenza delle toracotomie esplorative.
Toracentesi e pericardiocentesi. Talvolta, le neoplasie polmonari possono esordire con un versamento pleurico o, più raramente, con un versamento pericardico. In tal caso, verranno praticate la toracentesi e/o la pericardiocentesi (aspirazione del liquido dalla pleura o dal pericardio, tramite degli aghi posizionati dall’esterno del torace) che oltre a svolgere un ruolo terapeutico hanno anche il compito di fornire una diagnosi che si ottiene nel 30-80% dei casi con un esame citologico del liquido prelevato.

Terapie a bersaglio molecolare
La maggior parte dei farmaci chemioterapici agisce in maniera indiscriminata nei confronti sia delle cellule normali che delle cellule tumorali. Negli ultimi anni, la ricerca biomolecolare ha ottenuto importanti risultati sulle conoscenze dei meccanismi che regolano la proliferazione e la capacità di dare metastasi, identificando dei possibili bersagli o “target” nel tumore su cui farmaci mirati possano andare ad agire risparmiando le cellule sane.
È stato possibile identificare dei farmaci “intelligenti” cioè capaci di andare a colpire selettivamente (o quasi) solo il proprio target. Di qui la nascita di una nuova generazione di “farmaci a bersaglio molecolare” ( “targeted therapy” ) meno tossici e più selettivi, che hanno come obiettivo quello di controllare e rallentare l’evoluzione della malattia.
La “targeted therapy” ha dei vantaggi rispetto ai chemioterapici:

  1. possibilità di selezionare i pazienti maggiormente responsivi ai nuovi farmaci (presenza del bersaglio molecolare nelle cellule tumorali);
  2. ridurre gli effetti collaterali a carico dei tessuti sani, con maggiore tollerabilità del trattamento;
  3. potenziale possibilità di stabilizzare la malattia avanzata in malattia cronica.

Tumori del polmone in cifre
Il tumore al polmone, con le 38.500 nuove diagnosi registrate in Italia nel 2012, di cui un quarto tra le donne (circa 9.600), risulta essere il terzo tipo di tumore più frequente nel nostro Paese. Dai dati relativi al 2012 emerge quindi un aumento del 14,6% del numero di casi si tumore al polmone rispetto al 2000, quando erano 33.570. La differenza è ancora più marcata se si prende in considerazione la popolazione femminile: dal 2000 al 2012 i casi di tumore al polmone sono aumentati del 57,8% passando da 6.080 a 9.600, anche se i più colpiti restano gli uomini con 28.900 casi. L’aumento dell’incidenza di tumore al polmone nella popolazione femminile può essere messa in relazione all’andamento del principale fattore di rischio, il fumo di sigaretta. Negli ultimi decenni, infatti, mentre l’abitudine al fumo mostra un trend in discesa per gli uomini, si assiste viceversa a un aumento della percentuale delle fumatrici. «Considerata la stretta correlazione fra il tumore del polmone e l’abitudine tabagica – ricordano i medici oncologi – il tumore polmonare viene ancora considerato una colpa, soprattutto rispetto ad altre malattie tumorali in cui non vi siano fattori di rischio legati ad un vizio. Oltre a ciò non va trascurato che il 15% circa dei pazienti affetti da questa malattia non ha mai fumato e che di questi pazienti la maggior parte sono donne».

Il decalogo per il paziente elaborato dall’AIOT
L’AIOT per offrire la migliore cura ha elaborato un decalogo per il paziente:

1. SCELTA DEL CENTRO
Scegliere con attenzione e senza fretta il Centro a cui affidarsi verificandone le specifiche professionalità e competenze.

2. FIDUCIA
Il malato si deve affidare ai sanitari per i diversi percorsi (diagnostico e/o terapeutico) da affrontare insieme e deve avere in loro fiducia professionale e umana.

3. INFORMARE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
Il malato deve informare costantemente il suo medico di medicina generale condividendo con lui sia il momento della scelta del Centro a cui affidarsi e sia la comunicazione successiva riguardante l’aggiornamento dei percorsi intrapresi. Quando è possibile che il medico di medicina generale entri in diretto contatto con lo specialista si ottiene la situazione ottimale perché si sia seguiti meglio.

4. CAPIRE COME CONTATTARE I SANITARI
Informarsi su orari e disponibilità dei medici e della struttura, registrando recapiti telefonici e orari.

5. CONOSCERE LA STRUTTURA
Cercare di rispettare le regole e gli orari dei reparti in cui si è seguiti per consentire un rapporto ottimale.

6. APPUNTAMENTI E TERAPIE
È sempre meglio farsi scrivere dal medico:

  1. gli appuntamenti: specificando date, orari, luoghi e se è necessario il digiuno o se è possibile assumere la terapia medica giornaliera.
  2. le terapie: con specificate la posologia e gli orari.

7. RELAZIONE
Farsi fare una breve relazione iniziale con diagnosi e terapia in atto, sia per informare il medico di medicina generale, sia per tenerla con sé, nel caso in cui si avesse qualche disturbo e si dovesse contattare un altro medico non al corrente della vostra situazione (guardia medica, pronto soccorso ecc.).

8. TERAPIA
Compilare un elenco aggiornato della terapia giornaliera da tenere sempre con sé, da mostrare in caso di visite specialistiche (cardiologo, angiologo ecc.), sia nel caso in cui si avesse qualche disturbo e si dovesse contattare un altro medico non al corrente della vostra situazione (guardia medica, pronto soccorso ecc.).

9. DOCUMENTAZIONE DISPONIBILE
Portare, quando si devono fare degli accertamenti o delle visite specialistiche, tutta la documentazione necessaria in modo tale che il medico che deve effettuare la visita o che deve fare l’esame possa farlo al meglio: relazione clinica del paziente, terapia aggiornata, tutti i precedenti esami radiologici che possano essere utili, referti e dove possibile immagini (radiogrammi, CD ecc.).

10. CONSULTI
È naturale porsi la domanda se fare un consulto in un altro Centro possa essere utile. Se lo si desidera è preferibile parlarne con lo specialista che vi tiene in cura che preparerà una relazione e che se occorre vi fornirà le immagini radiologiche e le informazioni sul centro in cui avete intenzione di eseguire la consulenza. Scegliere da chi fare un consulto o quanti farne, è importante quanto scegliere il Centro in cui essere seguiti, anche perché non sempre la decisione di un Centro è attuabile in un altro e alla fine se numerosi e diversi fra loro, i consulti possono risultare negativi per la psicologia del malato. Se si chiede al medico la sua opinione sul fare o non fare una determinata terapia presso il proprio Centro, la consulenza può essere a volte molto utile, molto meno e a volte dannosa se si chiede al consulente solo un parere circa un trattamento svolto presso un altro Centro che ha e avrà in cura il malato.

Indirizzi utili

AZIENDA OSPEDALIERA RILIEVO NAZIONALE SAN GIUSEPPE MOSCATI AVELLINO
Contrada Amoretta - 83100 Avellino
Prenotazioni/informazioni: 0825.203294-46
Centralino: 0825.2031111
www.aosgmoscati.av.it

Oncologia medica
Dott. Cesare Gridelli Tel. 0825.203573

AZIENDA OSPEDALIERA SECONDA UNIVERSITà DEGLI STUDI
Via Costantinopoli, 104 - 80138 Napoli
Prenotazioni/informazioni: 081.5661111
Centralino: 081.5661111

Fortunato Ciardiello
Direttore del Dipartimento Medico Chirurgico Internistico Clinico e Sperimentale

Torna ai risultati della ricerca