Intervista al Professor Manlio Ferrarini

Professore, la ricerca è alla base della pratica clinica e si concretizza anche nella messa a punto di test diagnostici in grado di tipizzare le differenti.....
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Classificare il tumore predire le risposte, scegliere terapie: i tre passaggi della personalizzazione della cura

Stefania Bortolotti, N. 8/9 agosto/settembre 2013

Intervista al Professor Manlio Ferrarini

Professore, la ricerca è alla base della pratica clinica e si concretizza anche nella messa a punto di test diagnostici in grado di tipizzare le differenti forme di tumore. Qual è dunque il contributo della ricerca nella personalizzazione della terapia?
«È enorme, al punto che oggi siamo in grado di predire se e come un tumore risponderà a un certo farmaco, quanto quel farmaco è capace di ridurre la massa tumorale, possiamo decidere la terapia più indicata per quel singolo tumore e somministrarla secondo modalità che ne riducano la tossicità. Non solo, oggi è possibile valutare con maggiore precisione il comportamento del tumore e la sua evoluzione nel tempo, in una parola la prognosi della malattia. Lo studio delle alterazioni geniche (numerosissime) delle cellule neoplastiche permette di scoprire la presenza di marcatori che possono essere utili per meglio comprendere l’evoluzione della malattia oppure servire come bersaglio molecolare di un particolare farmaco. A volte, certe anomalie cromosomiche possono determinare una scarsa risposta a una terapia e questa evidenza ci permette di cambiare strategia. I test diagnostici per specifici recettori consentono di predire se una terapia funzionerà in quello specifico tumore. L’utilità di tipizzare le differenti forme tumorali è evidente: ad esempio, nel caso della neoplasia mammaria localmente avanzata, per la quale prima dell’intervento si fa una chemioterapia chiamata neoadiuvante. In queste situazioni si utilizza la tecnica detta “tru-cut”, una biopsia della massa tumorale i cui esiti indirizzano l’oncologo nella scelta della terapia neoadiuvante più indicata per quella neoplasia, utile talvolta a ridurre anche la tossicità. Dunque, la ricerca contribuisce non solo a personalizzare la terapia, ma a colpire il tumore sulla base di dati biologici. Le stesse considerazioni valgono anche per le chemioterapie fatte dopo l’intervento chirurgico, a scopo precauzionale, per scongiurare la ricaduta, e anche per quei casi in cui la malattia è già metastatica. In quest’ultimo caso, si ricorre sempre più sovente alla biopsia delle metastasi per una precisa informazione sulle caratteristiche biologiche del tumore che possono essere cambiate rispetto alla malattia primitiva. Già oggi, ma ancor più in futuro, non sarà più solo il patologo a studiare le biopsie, ma anche il biologo molecolare per determinare le alterazioni geniche che possono influenzare le modalità di crescita di un tumore mammario».

Relativamente al carcinoma della mammella, è ormai un dato acquisito dalla ricerca che non esiste un solo tipo di tumore al seno, ma che ogni tumore ha una sua precisa carta di identità molecolare: cosa significa questo in concreto e quali sono le principali differenziazioni nell’ambito di questo tipo di tumore?
«In anni recenti abbiamo assistito ad un profondo cambiamento nel modo di classificare i tumori della mammella. Tradizionalmente le neoplasie mammarie venivano classificate in 4 tipologie: tumori con recettori ormonali per gli estrogeni, tumori con recettori ormonali per estrogeni e progesterone, tumori con iperespressione del recettore HER2 e tumori triplo-negativi, cioè senza i due recettori ormonali né iperespressione di HER2. A questi dati si è associata la determinazione della cosiddetta “frazione di crescita”, che consiste nel determinare la frazione di cellule del tumore che stanno entrando nel ciclo proliferativo. La classificazione del tumore in uno dei quattro gruppi e la sua frazione di crescita ci offrono una valutazione del grado di aggressività della neoplasia. Più recentemente si è tentato di suddividere i tumori mammari usando kit di espressione genica. In pratica, oggi è possibile quantificare l’RNA corrispondente a un determinato gene e conoscere di conseguenza il pattern genico che il tumore utilizza per la sua crescita. Queste sofisticate tecniche hanno mostrato che i tumori possono essere suddivisi in gruppi ognuno dei quali caratterizzato dall’uso di particolari set di geni: ogni gruppo ha una propria carta d’identità molecolare che si esprime attraverso un determinato profilo genico, ognuno di questi gruppi di neoplasie ha uno specifico grado di aggressività e anche una più o meno prevedibile risposta alla terapia. Resta il problema di elaborare l’enorme massa di dati che si riesce ad ottenere attraverso gli studi di amplificazione dell’RNA, di tradurli in una classificazione dei vari sottogruppi tumorali utilizzabile a livello clinico in maniera facile e attendibile da parte di ogni operatore».

La combinazione di risorse diagnostiche sempre più accurate e farmaci “intelligenti”, indirizzati cioè verso bersagli molecolari specifici, aumenta le opportunità di una terapia personalizzata in base alle caratteristiche del tumore e della paziente: quali sono i vantaggi di questo approccio?
«Conoscere le caratteristiche geniche e molecolari del tumore e utilizzare le terapie mirate a questo o a quel recettore specifico permette di progredire nel miglioramento delle cure e offrire maggiori possibilità di guarigione. La caratterizzazione di un certo tipo di tumore consente di utilizzare la chemioterapia solo quando questa è prevedibilmente efficace, l’assenza di recettori ormonali sulla cellula neoplastica permette di non impiegare terapie ormonali che si rivelerebbero inutili. Inoltre, in tempi più recenti si è constatato che certe mutazioni geniche rendono inefficace la terapia ormonale anche in presenza dei recettori ormonali. Si apre quindi uno scenario interessante all’interno del quale avremo sempre più la possibilità di predire la risposta individuale alla terapia. In questo siamo aiutati dall’industria del farmaco che rende disponibile molecole sempre più innovative specificamente dirette contro bersagli molecolari, come ad esempio gli anticorpi monoclonali capaci di esplicare al massimo la loro azione di attacco altamente selettiva. Naturalmente le terapie biologiche vanno sapute usare seguendo le specifiche indicazioni delle Linee Guida e con l’esperienza che si può raggiungere curando un gran numero di pazienti».

Professore, quali sono le opportunità più importanti per i pazienti seguiti da un IRCCS come il San Martino-IST di Genova, dove si conducono sperimentazioni cliniche? «Il San Martino-IST è un Centro di ricerca e cura, dunque i vantaggi sono di diversi tipi. Da un lato, condurre sperimentazioni cliniche offre l’opportunità di mettere a disposizione dei pazienti farmaci innovativi che arriveranno sul mercato almeno dopo 2-3 anni. Inoltre i nostri medici hanno l’opportunità di curare un elevato numero di pazienti, acquisendo in breve una grande esperienza ampliata dai continui contatti nazionali e internazionali. Non trascurabile il supporto offerto dalle aziende del farmaco che forniscono le terapie con grande vantaggio economico che forse meglio dovrebbe essere compreso a livello politico. Un ultimo importante vantaggio offerto dal San Martino-IST è che i pazienti sono costantemente seguiti allo scopo di individuare nuove caratteristiche delle neoplasie, un fattore questo che migliora la stessa qualità assistenziale».

Intervista a: Giuseppe Ferraro
Professore Ordinario di Fisiologia Direttore Scuola di Specializzazione in Scienza dell’Alimentazione, Università di Palermo

La buona alimentazione, punto di forza per le donne che lottano contro il tumore al seno

Professore, quanto è importante una corretta alimentazione per una donna che deve affrontare un tumore al seno e perché?
«Una corretta ed equilibrata alimentazione riveste un ruolo di primo piano nella donna con tumore al seno tanto da essere considerata parte fondamentale del trattamento per due motivi essenziali: l’importanza di mantenere un adeguato stato nutrizionale e la valenza psicologica correlata all’assunzione di cibo. La donna alla quale viene diagnosticata una neoplasia mammaria inizia di solito un percorso terapeutico impegnativo fatto, tra l’altro, di chirurgia, chemioterapia e/o radioterapia, e controlli periodici che seguono lo shock iniziale della diagnosi e la pressione emotiva prolungata. Inoltre le terapie oncologiche possono indurre effetti indesiderati anche molto spiacevoli che nell’insieme possono interferire con l’alimentazione modificando l’appetito, i gusti, il consumo del cibo e la consuetudine ai pasti. Il mantenimento di un buon stato nutrizionale diventa un obiettivo fondamentale sia per evitare l’abbassamento eccessivo delle difese immunitarie sia per conservare le forze necessarie all’organismo per contrastare il tumore e tollerare meglio i trattamenti. Le cellule tumorali per moltiplicarsi consumano molta energia e sequestrano nutrienti; se a questo si associa una alimentazione insoddisfacente si sfocia nella perdita di peso che deve essere evitata a qualunque costo, poiché essa influenza negativamente il decorso della malattia e aumenta le complicanze. A questo proposito diventa indispensabile il monitoraggio periodico dello stato nutrizionale che si attua con la misurazione di determinati parametri quali: peso, altezza, indice di massa corporea, consistenza del grasso corporeo, trofismo delle masse muscolari oltre alla misurazione di numerosi valori ematologici e biochimici. C’è poi l’aspetto psicologico da considerare. L’alimentazione è un’abitudine quotidiana così come lo è la scelta del cibo, la preparazione di un pasto, il gesto stesso di apparecchiare la tavola e riunirsi per mangiare. Queste consuetudini possono essere completamente sovvertite specie nei primi mesi di malattia durante i quali la donna perde la voglia di fare e, pertanto, la “normalità”. Il cibo fa parte del vissuto quotidiano quindi è necessario aiutare la paziente, e il ruolo dei familiari è decisivo, a riprendere le proprie abitudini. Tutto questo serve ad evitare il decadimento fisico, a migliorare lo stato d’animo, ad allentare l’ansia e a distogliere l’attenzione dalla malattia».

Quali sono gli effetti collaterali più comuni cui si può andare incontro quando ci si sottopone alle terapie oncologiche?
«Gli effetti collaterali che possono manifestarsi durante i trattamenti oncologici sono molteplici e dipendono dal tipo di terapia utilizzata. Dal punto di vista nutrizionale il disturbo più comune è la nausea che comporta una soggettiva difficoltà ad assumere i cibi. È noto che i farmaci possono indurre alterazioni funzionali delle papille gustative e conseguente percezione distorta del gusto, gli stessi odori sono avvertiti in maniera alterata. Di solito dopo alcune settimane di terapia si verifica un adattamento tuttavia il rischio di una progressiva tendenza ad una condizione di malnutrizione è sempre in agguato anche perché forzare la paziente a mangiare può scatenare il vomito che, se persistente, può comportare perdita di acqua e sali minerali e un pericoloso squilibrio idroelettrolitico che poi bisogna compensare. Pertanto il modello comportamentale più frequentemente adottato dalla donna è quello di evitare il cibo. In realtà è opportuno evitare solo alcuni cibi e preferirne altri. Il ruolo del nutrizionista in tal senso somiglia a quello di un insegnante: deve valutare la situazione, aiutare la paziente a superare certi atteggiamenti di rifiuto, capirne le preferenze e i gusti e infine educarla a mettere in campo una serie di strategie quali, ad esempio, bere e mangiare lentamente, frazionare i pasti in piccole porzioni da consumare nelle fasi immediatamente precedenti i trattamenti terapeutici più pesanti, evitare cibi piccanti o con odori pungenti, evitare alimenti elaborati, eccessivamente dolci o grassi, insaporire moderatamente le pietanze con erbe aromatiche e spezie, bere lentamente, succhiare caramelle al gusto di limone o menta, mangiare gelati, semifreddi, granite, aumentare il consumo nella giornata di cibi secchi quali cracker, grissini, fette biscottate, pane tostato, sciacquare la bocca prima e dopo i pasti».

Spesso, a differenza delle altre forme tumorali, le donne affette da neoplasia mammaria possono andare incontro ad un aumento di peso: come deve essere valutata questa evenienza e come affrontarla?
«Se il calo ponderale è un rischio piuttosto comune e da contrastare, non meno frequente è l’evenienza dell’aumento di peso che si può verificare di solito durante e dopo le terapie. È noto che le terapie antiblastiche sono in grado di alterare la normale funzionalità gastroenterica in termini di motilità, assorbimento e metabolizzazione dei principali nutrienti oltre a incidere in modo significativo sulla funzione depurativa sia a livello epatico che renale. L’insieme di queste alterazioni spesso si concretizza in un eccesso di peso che oltre a predisporre allo sviluppo di una sindrome metabolica (intolleranza agli zuccheri, aumento della pressione arteriosa e iperlipidemia) concorrono a modificare il corpo della donna che percepisce come alterata la propria immagine e vive il repentino cambiamento corporeo alla stregua di una menomazione permanente dovuta alla malattia. In questi casi è compito dello psicologo spiegare alla paziente che si tratta di una condizione reversibile e che è molto importante imparare ad accettare il cambiamento come qualcosa di transitorio. Naturalmente valgono alcune raccomandazioni che aiutano la donna a contrastare l’aumento di peso: primo, privilegiare l’alimentazione di tipo mediterraneo ricca di frutta, verdura, cereali e carni bianche; secondo, dedicarsi ad una regolare e costante attività fisica (passeggiate, fare la spesa a piedi, evitare l’ascensore), in quanto il semplice movimento è di per sé una condizione che favorisce il trofismo muscolare, il mantenimento di un buon metabolismo e l’incremento di antiossidanti in circolo».

Chemio e radioterapia possono provocare un senso di nausea da cibo e alterazione del gusto: riguardo all’inappetenza che può subentrare nel corso delle terapie quali consigli potrebbe offrire alle donne che vivono tale problema?
«Il principale consiglio è quello di evitare di vivere l’inappetenza come una condizione immutabile nel corso dell’intera giornata. Partecipare alla scelta degli alimenti, alla preparazione, frazionare in tanti piccoli pasti l’introito alimentare giornaliero sono suggerimenti che la donna dovrebbe seguire magari aiutata da familiari e amici. Oltre al problema della nausea possono comparire altri disturbi gastro-intestinali (diarrea e stipsi) e un alterato senso della fame e della pienezza. La donna di solito affronta queste difficoltà con la più frequente delle risposte, “non ho fame”, atteggiamento che va corretto sin dall’inizio in quanto l’imperativo è “mantenere uno stato nutrizionale equilibrato”. Nei casi più resistenti sono di sicuro ausilio farmaci che migliorano la fisiologica motilità gastro-enterica e/o correggono eventuali alterazioni secretive. Sono anche disponibili bevande pronte ipercaloriche che utilizzate in maniera appropriata consentono di controllare adeguatamente lo stato nutrizionale della paziente».

E nel caso si manifestassero disturbi a carico della digestione e dell’intestino, quali sono gli alimenti che possono essere d’aiuto?
«La digestione è spesso più lunga e complessa, un sintomo non raro è la stipsi dovuta al rallentamento del transito intestinale, o viceversa la diarrea causata da un accelerato transito. Quando è necessario si può ricorrere a specifici farmaci ma è, in ogni caso, consigliabile adeguare la tipologia di alimenti ai sintomi, per cui in caso di stipsi si devono assumere regolarmente cibi ricchi di fibre ad elevato tenore idrico (legumi, cereali integrali, frutta anche cotta, verdure), mentre in caso di diarrea è indispensabile aumentare l’introito di acqua e sali minerali in generale (succhi di frutta tiepidi, tè deteinato, tisane) oltre ad una buona e costante attività fisica».

Professore, quali sono le scelte alimentari e lo stile di vita che possono invece aiutare a prevenire l’insorgenza di neoplasie mammarie?
«Un’alimentazione sana ed equilibrata, sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo, insieme ad un corretto stile di vita inteso anche a circoscrivere i fattori stressanti del quotidiano, sono elementi indispensabili per conservare un buono stato di salute e prevenire l’insorgenza di tumori in genere e quindi anche del tumore mammario. Il regime alimentare di tipo mediterraneo (legumi, cereali, zuccheri semplici, carni bianche, pesce, verdura e frutta) è ideale specie se associato a un regime di attività fisica costante, aspetto che, almeno per noi italiani, deve essere sicuramente migliorato».

Farmaci innovativi e dieta mediterranea: gli ingredienti per affrontare il tumore al seno
Ogni anno sono 38.000 in Italia le donne colpite dal tumore al seno, delle quali circa 2.600 in Sicilia; fortunatamente sono sempre più numerose le pazienti che vincono la battaglia contro la malattia. Migliore la qualità di vita anche durante le cure, grazie a farmaci innovativi, sempre più efficaci e con minori effetti collaterali, come nabTM paclitaxel, la prima nano-chemioterapia target, che, utilizzando l’albumina come carrier naturale, trasporta il principio attivo direttamente all’interno delle cellule tumorali. Nutrizionisti, oncologi e cuochi si alleano quindi per la qualità di vita delle pazienti. Assapora la Vita è una Campagna nazionale itinerante promossa in Sicilia da Arlenika onlus con corsi di cucina, nei quali la tradizione gastronomica italiana si coniuga alle esigenze delle pazienti in terapia.Una selezione delle ricette contenute nel volume “Assapora la Vita” e alcuni video che ne illustrano le fasi della preparazione sono disponibili online su: www.assaporalavita.it

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