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Rari ma sempre pericolosi

Grazia Leone, N. 7 luglio 1999

Diagnosticare e curare una malattia rara può essere alquanto complicato: le minoranze, si sa, sono poco tutelate. In campo medico, poi, sono scarsi gli interessi delle industrie farmaceutiche e, di conseguenza, i finanziamenti per la ricerca. Limitato è anche il numero di medici e d'istituti specializzati. Le cose diventano ovviamente ancora più complicate se si è colpiti da una rara forma neoplastica.
E' il caso dei tumori primitivi maligni dell'osso, tra le patologie più rare e difficili da individuare e trattare. In Italia colpiscono circa 500 persone l'anno, vale a dire 1 su 100mila. In compenso, però la mortalità dei pazienti colpiti si è notevolmente abbassata negli ultimi 25 anni, grazie ai progressi conseguiti in chemioterapia, chirurgia e radiologia.
Innanzi tutto, è bene specificare che le neoplasie ossee primitive - i cosiddetti tumori dell'osso - non derivano e non hanno analogie con le forme cancerose tipiche degli altri organi. Ad esserne colpiti sono soprattutto i bambini e gli adolescenti: proprio nel periodo dello sviluppo, infatti, le cellule ossee si riproducono con rapidità tale da indurre in taluni casi al verificarsi di errori. Ad alterarsi sono di solito le zone prossime alle articolazioni, dove si verifica appunto la crescita maggiore. Il sintomo consiste in un dolore localizzato che persiste per giorni, seguito da un rigonfiamento dell'area colpita.
L'osteosarcoma - tumore osteogenico, cioè caratterizzato da una produzione atipica ed eccessiva di tessuto osseo - interessa di solito gambe e braccia di ragazzi fra i 10 e i 20 anni, mentre il sarcoma di Ewing aggredisce soprattutto femore e bacino nei bambini.
Colpisce gli anziani, invece, il condrosarcoma, tumore cartilagineo, definito cioè da un esubero anomalo di cartilagine. Poiché si sviluppa in zone povere di vasi sanguigni, presenta bassa malignità, tanto che in passato veniva trattato, a torto, come benigno.
Le neoplasie ossee secondarie
Di diversa origine e natura sono invece le neoplasie ossee secondarie. Determinate da metastasi, hanno caratteristiche simili alle forme tumorali che colpiscono gli altri organi. "Diagnosticare i tumori ossei primitivi è abbastanza complesso - spiega Ernesto de Santi, ordinario di ortopedia e traumatologia presso l'università Cattolica del Sacro Cuore di Roma - ed è necessaria un'esperienza consolidata da parte del medico, oltre al confluire di competenze multidisciplinari. In alcuni casi, infatti, sono sufficienti una lastra a raggi x e una biopsia per individuarla, ma spesso è necessario ricorrere alla risonanza nucleare magnetica e alla TAC (tomografia assiale computerizzata). Talvolta, risulta difficile persino distinguere un tumore benigno (che seppur distruttivo interessa una zona limitata) da uno maligno, che può invece invadere altri organi producendo metastasi. Così spesso la scoperta del tumore osseo è tardiva, anche perché non esistono, come per altre neoplasie, marcatori specifici nel sangue che lo evidenzino. Inoltre, contrariamente ai tumori che si propagano per via linfatica, e quindi meno velocemente, le neoplasie ossee, originando in ambienti altamente vascolarizzati si espandono per via ematica molto più rapidamente. Nell'85% dei casi in sui viene diagnosticato l'osteosarcoma, uno dei tumori in assoluto più maligni, la metastasi ha già raggiunto il polmone. Ciò spiega in parte come sino a 25 anni fa il trattamento di questa neoplasia fosse decisamente fallimentare; per quanto, infatti si demolissero le ossa malate, tramite amputazioni o trattamento radiante, le implicazioni metastatiche polmonari venivano trascurate con un conseguente altissimo numero di decessi".
Nei primi anni '70 però l'avvento della chemioterapia ha permesso di controllare meglio le metastasi e oggi la situazione si è fortunatamente capovolta, con l'80% di guarigioni da ostoesarcoma; e con risultati incoraggianti anche per il sarcoma di Ewing, uno dei pochi tumori ossei trattati pure con la radioterapia. Negli anni '70 si salvava solo il 5% dei malati, contro il 55% di oggi.
"Tecniche diagnostiche e terapie si sono molto affinate - prosegue de Santis - sino a qualche anno fa, per esempio si ricorreva alla chemioterapia solo dopo l'intervento chirurgico. Oggi, invece, per controllare le metastasi polmonari e indurre la necrosi del tumore si contemplano anche due o tre cicli di chemioterapia preoperatoria, riducendo così l'estensione dell'area malata. Inoltre, grazie a risonanza magnetica e TAC si individuano precisamente le parti da asportare agevolando il compito al chirurgo che può realizzare interventi radicali ma poco demolitivi, e con un limitato rischio di recidive".
L'imperativo, infatti, è amputare meno, ricostruire meglio. Così, oggi si arriva all'amputazione, solo come extrema ratio, solo nel 10% dei casi, contro il 90% del passato. Guarisce inoltre il 40% delle recidive, possibilità in passato pressocchè nulla.
Gli interventi più recenti
Tra gli interventi più innovativi c'è l'autotrapianto di osso vascolarizzato. Dopo aver asportato il tumore, si impone continuità scheletrica all'arto colpito impiantando l'osso del perone prelevato con tutti i suoi vasi sanguigni - tramite microchirurgia - dallo stesso paziente. Si innesta così un osso vivo. Frequente è pure il ricorso ad ossa di cadavere o a protesi modulari.
"la legislazione italiana non consente il prelievo di ossa da cadavere - commenta Andrea Gambini, primario del dipartimento Apparato locomotore presso il policlinico Umberto I di Roma - così le ossa, importate di solito da Bruxelles vengono liofilizzate, si elimina cioè la parte proteica, e sterilizzate con raggi X. Vengono poi conservate in apposite banche a - 80°. Non esistono pericoli di rigetto, si possono però verificare problemi di attecchimento dell'osso che tende a "metallizare" e a indebolirsi, con conseguenti aumentati rischi di fratture.
Progressi significativi, infine, sono stati compiuti nel campo delle protesi, innovative sono quelle al titanio, senza dubbio più leggere e meglio adattabili delle precedenti".
Il futuro della ricerca
"Fondamentale sarà l'apporto della genetica nell'individuare le cause delle alterazioni che sono alla base delle neoplasie - afferma De Santis - Inoltre seguiamo con fiducia gli esperimenti di Judah Folkman sull'inibizione dell'angiogenesi, il meccanismo cioè con cui un tumore crea attorno a sé una rete di vasi sanguigni con cui alimentarsi ed espandersi. Alcuni studi, inoltre, stanno verificando l'ipotesi della familiarietà per talune neoplasie, e in tal senso qualcosa è già stato evidenziato per il condroma e l'osteosarcoma multiplo, tumori benigni che possono talvolta degenerare in forma maligna. L'immunologia, invece, ha un po' deluso, essendosi rivelata inefficace in campo terapeutico".
Ai risultati positivi raggiunti nella cura dei tumori ossei ha contribuito notevolmente lo sviluppo della diagnostica per immagini. Ai raggi x, punto fermo nella radiologia, negli ultimi 20 anni si sono affiancate con grande successo ed evidenti vantaggi la risonanza magnetica nucleare e la TAC; e se i raggi X indicano la tipologia del tumore osseo, risonanza magnetica e TAC individuano con estrema precisione l'estensione, e quindi lo stato, della neoplasia.
"Soprattutto nel caso dei tumori ossei questi strumenti sono vitali e hanno modificato radicalmente l'iter diagnostico - afferma Marco Mastantuono, medico ricercatore in diagnostica per immagini presso il Policlinico Umberto I di Roma - è infatti fondamentale valutare accuratamente la diffusione della neoplasia che, spesso al momento della diagnosi, ha già invaso i tessuti molli perischeletrici o ha prodotto all'interno dell'osso colpito metastasi intramidollari. Solo se tutto ciò viene precisamente individuato è possibile asportare il tumore senza sacrificare l'arto colpito. Così il paziente ha maggiori possibilità di sopravvivenza oltre ad evitare i danni fisici, e psicologici, derivanti da un'amputazione".
Si decide dunque caso per caso quale sia lo strumento diagnostico più opportuno?
"Non esiste uno standard su come adoperare gli strumenti disponibili - risponde Mastantuono - spesso è indispensabile confrontare dati clinici, radiologici, scintigrafici e bioptici. Comunque, è bene sottolineare che risonanza e TAC, sebbene consentano una lettura precisa della patologia sono strumenti sofisticati che richiedono un'alta competenza da parte di chi li usa. Ritengo inoltre che per ottenere buoni risultati sia necessario lavorare in équipe composte da medici con competenze specifiche ed approfondite. C'è il rischio, insomma, che medici "tuttologi" - a meno che non abbiano grande esperienza e conoscenze veramente approfondite - producano risultati mediocri nonostante la tecnologia sofisticata a disposizione".
Le prospettive della diagnostica per immagini sono comunque rosee: "La disponibilità di un maggior numero di strumenti e la riduzione dei costi ne consentirà un uso più esteso per la diagnosi precoce, con indiscutibili vantaggi per i pazienti - osserva Mastantuomo - Per quanto riguarda la ricerca, si sta studiando la possibilità di utilizzare gli anticorpi per cercare e riconoscere le cellule neoplastiche nell'organismo.Agli anticorpi saranno legati mezzi di contrasto specifici per la risonanza magnetica metteranno in evidenza le eventuali alterazioni. Ciò potrebbe consentire il riconoscimento molto precoce di lesioni tumorali e metastasi. E, poiché ogni tumore - anche il più aggressivo - nei primi stadi è virtualmente curabile, ciò potrebbe cambiare radicalmente l'approccio e diagnostico e terapeutico del cancro in generale. E' ancora presto per trarre conclusioni, ma le premesse per risultati positivi ci sono tutti".

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