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Riabilitazione dopo un intervento di tumore al seno

Monica Melotti, N. 4 aprile 2012

Il più grande nemico delle donne? Il tumore al seno. Ogni anno in Italia si verificano circa 30mila nuovi casi, di cui 11mila mortali. Si stima che una donna su 14 sia destinata ad ammalarsi di carcinoma mammario nel corso della propria vita. Il tumore alla mammella rappresenta, infatti, la principale causa di morte nelle donne d’età compresa tra i 35 e i 55 anni. Va comunque segnalato, come negli ultimi trent’anni si sia stabilizzato il tasso della mortalità, a conferma dell’utilità dei programmi di screening per la diagnosi precoce e degli interventi terapeutici, mentre l’incidenza (nuovi casi diagnosticati ogni anno) della malattia continua purtroppo aumentare. Le terapie sono sempre più personalizzate secondo i tipi di pazienti e di tumori, si può intervenire con la tecnica del linfonodo sentinella, la quadrantectomia, la mastectomia, la radio/chemioterapia, i farmaci biologici e altri strumenti. Ma cosa accade una volta che la donna è stata operata al seno? Quali sono le ripercussioni psicologiche? Quale percorso deve affrontare per una completa riabilitazione? Quali sono gli step più importanti?

L’aspetto psicologico
L’esperienza della diagnosi di carcinoma mammario e dei trattamenti successivi rappresenta un evento di crisi che sconvolge la vita di ogni donna e della sua famiglia suscitando un insieme complesso di reazioni emotive. «La risposta iniziale può essere d’incredulità e negazione transitorie, cui seguono paura, confusione, angoscia, rabbia, colpa, vergogna, tendenza all’isolamento», dice Alessandra Veronesi, Chirurgo Plastico e membro della Breast Unit della Clinica Humanitas di Rozzano (Milano). «Queste reazioni sono la risposta ai numerosi problemi suscitati da una malattia che agisce su più aspetti profondi della personalità. Per questo è importante un intervento multidisciplinare. Il ruolo del chirurgo plastico è molto importante perché non ha solo il compito del recupero funzionale, ma anche quello dell’aspetto estetico. Il seno da sempre è simbolo di femminilità, di seduzione, di maternità, oggetto del desiderio per eccellenza, esaltato anche dai mass media. Per la donna è un elemento fondamentale della propria immagine corporea, testimone tangibile della propria identità, risultante da molteplici esperienze con il proprio corpo che cambia nell’adolescenza e decade in età avanzata. L’asportazione del seno, totale o parziale, non solo genera ansia per la malattia e per i cambiamenti estetici, ma provoca anche modificazioni a livello psicologico. Quello che noi cerchiamo di fare subito, mentre ci affianchiamo ai chirurghi senologi nella programmazione dell’intervento demolitivo e della contestuale ricostruzione è quello di ricreare una forma che consenta alla donna di non vivere l’intervento come una menomazione. Per alcune donne la paura di perdere tale integrità è così forte da vincere il timore della malattia e rifiutare le cure. Inoltre gli effetti sistemici delle terapie adiuvanti come la perdita di capelli, la diminuzione della tonicità della cute, l’aumento di peso, l’interruzione del ciclo mestruale, si accaniscono ulteriormente contro i principali aspetti della femminilità e rappresentano anch’essi momenti difficili da superare. Va però detto che le donne si rapporto meglio tra donne, anche perché l’uomo hanno una sensibilità diversa, inoltro la paziente può vergognarsi. Solo chi ha la mammella può capire cosa vuol dire trovarsi senza».

L’intervento chirurgico
La cura del tumore al seno accanto agli aspetti medici e chirurgici, non deve trascurare gli aspetti psicologici e secondari della malattia. Occorre un intervento interdisciplinare alla paziente e alla sua famiglia. Per questo motivo sono state istituite le Breast Unit (Unità di senologia, vedi box) che adempiono a tutta una serie di nuovi protocolli ed entro il 2013 saranno strutture, con la presenza del radiologo, radioterapista, oncologo, senologo, chirurgo plastico, psicologo, fisiatra e fisioterapista ad essere il centro di eccellenza per il trattamento del tumore al seno. «Il chirurgo senologo insieme al chirurgi plastico guidano la paziente anche nel percorso ricostruttivo», continua Veronesi. «Con la loro esperienza possono consigliarle la scelta ricostruttiva migliore, rispettando le caratteristiche morfologiche ma soprattutto la corretta terapia chirurgica demolitiva. Per esempio una quadrantectomia su una mammella molto grossa viene paragonata a una mastoplastica riduttiva estetica. In pratica viene ridotto il seno e controbilanciata l’altra mammella. Tutto avviene nel rispetto della radicalità oncologica. La ricostruzione di solito avviene nello stesso momento della demolizione per cui il chirurgo senologo si confronta sempre con il chirurgo plastico. Nel caso dell’asportazione totale della mammella, i protocolli prevedono che venga impiantato un espansore mammario, una protesi che viene gonfiata ambulatorialmente. In un secondo tempo viene rimosso l’espansore (di solito dopo 3 e 4 mesi) e riposizionata la protesi definitiva e in contemporanea si esegue la ricostruzione dell’areola e capezzolo, ove necessaria». La fine di questa brutta avventura avviene di solito dopo 5-6 mesi, ma ci sono anche dei casi che richiedono più di un anno, tutto dipende dalla biologia del tumore e dalle terapie successive.

Il percorso post-operatorio
Qualunque tipo di intervento chirurgico al seno, anche il meno invasivo come anche una semplice biopsia, lascia sempre dei problemi di drenaggio linfatico. «Dopo l’intervento la paziente viene sottoposta a una visita fisiatrica e a un consulto con un fisioterapista perché quando il muscolo pettorale viene toccato si puo’ verificare un problema al braccia e alla postura», dice Veronesi. «Le indicazioni iniziali vengono date da noi e sottolineo ancora una volta come l’interdisciplinarietà sia fondamentale. Non può essere una sola persona a gestire la paziente, quello che accade dopo l’intervento è un punto di domanda, è una reazione individuale che richiede il supporto di più specialisti».

Quali sono i problemi più comuni?
«Il linfedema dell’arto superiore, il cosiddetto "grosso braccio dopo mastectomia" e questa evenienza può avvenire anche a distanza di un anno dell’intervento», risponde Cristiana Curti, massoterapista a Milano. «Altri problemi sono la ridotta funzionalità della spalla e del braccio, le contratture muscolari. La psicosomatica, del resto, va a colpire la dove i tessuti sono più deboli e il nostro compito è quello di supportare le reazioni della donna. All’inizio del suo calvario ha la forza necessaria, ma dopo l’intervento è esausta e può sopraggiungere un rifiuto totale, anche per le cure. E qui dobbiamo intervenire noi, consultandoci sempre con i chirurghi e la psicologa, per fornirle tutto l’aiuto possibile. Il drenaggio linfatico è una fase molto importante. Con l'intervento sono stati asportati i linfonodi del cavo ascellare: questi sono delle piccole ghiandole che raccolgono il liquido (linfa) che si forma normalmente nel tessuto del braccio e della mammella. Non essendoci più queste ghiandole, il liquido deve essere portato in altri linfonodi: la circolazione linfatica non si abitua subito a questa nuova situazione; il liquido rimane quindi nel braccio: da qui nasce il gonfiore. Per cercare di ridurre questo problema è bene sottoporsi a un drenaggio linfatico che deve essere bilaterale e non solo una parte». Purtroppo il Sistema Sanitario Nazionale ha sempre la coperta troppo corta e sta facendo tagli importanti soprattutto su tutte quelle cure complementari che alla fine fanno la differenza. «Per i massaggi linfodrenanti abbiamo liste di attesa lunghissime», spiega Veronesi. «Non c’è solo la paziente che ha subito l’intervento al seno, ma chiunque abbia problemi di mobilità, come chi ha subito un intervento al ginocchio, all’alluce valgo e altre patologie. Il Sistema Sanitario copre l’intervento chirurgico e dà una minima assistenza per la fase post-operataria. Oggi stiamo andando verso un’americanizzazione del sistema salute e sempre più cure saranno a carico del malato».

Il linfodrenaggio terapeutico
Il recupero funzionale del braccio avviene mediante l’induzione dei movimenti e il linfodrenaggio terapeutico. «Questo tipo di massaggio stimola particolari punti linfatici e lavora sul pompaggio naturale del corpo», spiega Curti. «Deve essere fatto manualmente e da personale esperto. La sua durata è di circa un’ora, farlo solo per 10 minuti, diventa dannoso, perché fa partire un sistema di pompaggio che poi non viene completato e spesso in una struttura pubblica non si ha il tempo di dedicare un’ora a un linfodrenaggio. Lo scopo di questo massaggio è quello di aiutare l’articolazione del braccio e della spalla, di facilitare l’elevazione dell’arto superiore. Vengono anche insegnati tutta una serie di movimenti che danno forza al braccio compromesso e alcune indicazioni per non commettere movimenti inopportuni. Il fisioterapista insegna come fare in modo corretto le semplici azioni quotidiane, senza sentirsi menomate, abituandosi alla nuova situazione del corpo. Se per esempio una mammella ha l’espansore risulterà diversa dall’altra e di conseguenza cambierà la postura, il modo di stare in piedi, di girarsi».

Un’azione a 360 gradi per le cicatrici
A differenza di quanto comunemente si pensi, le cicatrici sono dei segni permanenti che non possono essere eliminati con nessuna tecnica chirurgica, ma soltanto migliorate. Le cicatrici cheloidee e ipertrofiche possono essere migliorate sia mediante trattamenti medici che chirurgici. «Dopo un intervento la cicatrice va incontro a numerose trasformazioni che la rendono molto evidente soprattutto nei primi 3 mesi, fino a maturare e arrivare ad una conformazione definitiva dopo circa un anno», spiega Curti. «È sempre il medico che consiglia come trattare la cicatrice: si può applicare il cerotto di silicone, oppure fare delle infiltrazioni locali con il cortisone. Un step importante è il massaggio della ferita, che va fatto regolarmente. Lo si può fare manualmente con una pomata ad hoc, oppure usando delle particolari macchine, tipo Icoone. Questi macchinari eseguono una micromultistimolazione della ferita in modo che possa riacquistare la sua naturale elasticità e con il tempo diventare meno visibile a occhio nudo, in modo da allontanare sempre più il ricordo di questa brutta esperienza».

L’importanza della Breast Unit
L’attività dell’Unità di Senologia (Breast Unit) offre le cure più adeguate alle caratteristiche biologiche del tumore al seno. A livello chirurgico si persegue la strategia conservativa – intesa come conservazione di mammella e linfonodi ascellari pur nella malattia. La Breast Unit si occupa di tutti gli aspetti clinici relativi alla patologia mammaria. L’attività ambulatoriale comprende la prima visita senologica per donne asintomatiche, i percorsi con esami strumentali e diagnostica isto-patologica (in spazi dedicati e tempi brevi) per pazienti sintomatiche (con noduli mammari, secrezioni del capezzolo o mastodinie), i controlli di follow-up per pazienti operate, oltre ad un ambulatorio dedicato alle donne con alto rischio familiare ed ereditario. La comunicazione è un aspetto fondamentale nella filosofia dell’offerta clinica, terapeutica e del successivo follow-up. In ogni momento di difficoltà, psicologica o terapeutica, esiste un riferimento telefonico o diretto. L’Unità di Senologia "Breast Unit" rappresenta un moderno modello assistenziale multidisciplinare in campo sanitario femminile. Il modello europeo sta ottenendo i migliori risultati in termini di prevenzione e riduzione della mortalità per neoplasia mammaria, e permette un rapido trasferimento delle più importanti novità della ricerca scientifica alla pratica clinica di tutti i giorni. L’elemento fondamentale è un’offerta sanitaria multidisciplinare disegnata sul singolo caso clinico e studiata in base alle caratteristiche cliniche e biologiche della neoplasia. (Breast Unit dell’Istituto Humanitas di Rozzano)

Gli esercizi consigliati
Dopo un intervento al seno è molto importante il movimento. Per un recupero ottimale della funzione del braccio e della postura non bisogna solo sottoporsi a dei linfodrenaggi, ma fare degli esercizi da sola. La paziente deve essere coscienziosa, lavorare a casa ed eseguire dei semplici esercizi con regolarità. Si tratta di movimenti molto facili, come sollevare e abbassare il braccio, stingere e lasciare una pallina morbida (tipo quella antistress), camminare con le dita sul muro, assolutamente vietati i pesi. Bastono dieci minuti alla mattina e dieci minuti alla sera per aiutare molto il recupero della funzionalità. Sotto trovare alcuni esercizi da eseguire a casa propria.

Per saperne di più
Studio BB, tel. 02.36570918, cell. 392.4613510
www.studiobb.biz

DA SEDUTA: tronco e capo allineati:

  • Es. 1: piega il collo verso il basso, avvicinando il mento al petto (10 ripetizioni);
  • Es. 2: piega il collo all'indietro, gli occhi guardano il soffitto (10 ripetizioni);
  • Es. 3: inclina la testa a destra, lentamente (10 volte);
  • Es. 4: inclina la testa a sinistra, lentamente (10 volte);
  • Es. 5: ruota il capo verso destra (10 volte);
  • Es. 6: ruota il capo verso sinistra (10 volte);

SEDUTA, spalle rilassate, braccia lungo i fianchi, da questa posizione:

  • Es. 7: alza le spalle, portandole vicino alle orecchie (10 volte);

IN PIEDI:

  • Es. 8: di fronte al muro, appoggia le mani sulla parete, fai strisciare le mani lungo il muro, raddrizzando le braccia e avvicinando il corpo alla parete; tieni la posizione 20 secondi (ripeti 3 volte);
  • Es. 9: porta le braccia avanti all'altezza del bacino e incrocia le dita, allungando bene gli arti, da questa posizione, porta entrambe le braccia verso l'alto, allungandoti bene, senza inarcare la schiena.
  • Es. 10: mettiti di lato vicino al muro, con la mano appoggiata contro di esso, in modo che il braccio sia dritto: sposta in avanti il corpo, la mano rimane fissa, sentirai allungarsi i muscoli interni del braccio, fino al seno; prima, con la mano all'altezza della spalla, tieni la posizione per 20 secondi (ripeti 3 volte);
  • Es. 11: in piedi o seduta, porta le mani dietro la testa e apri e chiudi i gomiti: i movimenti vanno eseguiti fino alla massima apertura e alla massima chiusura (10 volte);
  • Es. 12: seduta su uno sgabello o in piedi con le ginocchia leggermente piegate, porta le mani dietro la schiena e cerca di spingerle verso l'alto, come per allacciarti il reggiseno (10 volte);
  • Es. 13: incrocia le mani a livello delle scapole, tieni la posizione 20 secondi, ripeti 3 volte;
  • Es. 14: mani appoggiate alle spalle, esegui delle circonduzioni, come se dovessi disegnare dei cerchi con i gomiti (10 volte ruotando in avanti, 10 volte ruotando indietro);
  • Es. 15: seduta, gomiti piegati, spingi con forza un palmo della mano contro l'altro (10 volte, tenendo la posizione per qualche secondo); Es. 16: seduta, braccia lungo i fianchi, apri e chiudi con forza le mani (tieni il pugno 20 secondi, ripeti per 5 volte).

Indirizzi utili
IRCCS ISTITUTO CLINICO HUMANITAS
via Manzoni, 56
20089 Rozzano Milano tel. 02.8224.6252
www.humanitas.it

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